慢性疼痛的藥物治療進(jìn)展

馬震星

（通州區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226300）

1 慢性疼痛的治療原則

患者患上慢性疼痛之后，直接降低了其生活的質(zhì)量，而且本身身體的功能會(huì)出現(xiàn)一定的障礙，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)抑郁或者是焦慮等這樣的情緒變化，有些患者在患上慢性疼痛之后，甚至出現(xiàn)了輕生的情況。治療的目的是為了減輕患者的疼痛，有效的提升患者的生活的質(zhì)量。在治療的過程當(dāng)中，主要采取的是藥物跟非藥物綜合治療的方法。非藥物治療的方法指的是心理治療，針刺以及理療等等。藥物治療則包括非甾類消炎片，阿片類藥，局部麻醉藥，抗抑郁的藥等等。

2 藥物治療

2.1 非甾類消炎藥

這類藥物在使用的過程當(dāng)中可以抑制前列腺素的合成，這種項(xiàng)目有封頂效應(yīng)。而且陣痛封頂效應(yīng)較抗炎封頂效應(yīng)在較低濃度的時(shí)候就能夠達(dá)到。在1991年的時(shí)候，專家證實(shí)了還氧化酶具有兩種基因代碼。一型代碼屬于結(jié)構(gòu)型，二型代碼，屬于誘導(dǎo)型。一型代碼的抑制藥有清熱解毒的效應(yīng)，但是也會(huì)導(dǎo)致腸胃道出現(xiàn)反應(yīng)。在一定時(shí)候會(huì)損害腎功能，控制血小板的凝聚。二型抑制類藥物有著類似的效應(yīng)，并且會(huì)抑制細(xì)胞因子的作用。

非甾類藥物還能夠分為酸類藥物以及非酸類藥物。其中酸類藥物還可以分成四類。第一類藥物的強(qiáng)度比較低，比方說布洛芬，主要使用在一些突發(fā)性或者是比較輕的疼痛當(dāng)中。第二類屬于高強(qiáng)度，比方說氯芬酸，屬于一種急性的病痛或者是慢性病痛的爆發(fā)痛。第三類屬于中強(qiáng)度藥物，比方說萘普生。第四類屬于高強(qiáng)度長半衰期藥物，比方說美洛昔康，這種藥物具有非常高的循環(huán)性。主要使用在慢性痛，但是胃腸道不良反應(yīng)是比較嚴(yán)重的。

非酸類的藥物代表藥物為乙酰氨基酚。這種藥物的血漿蛋白的結(jié)合率是比較低的，而且可以在全身均勻的分布，能夠幫助患者有效的解熱鎮(zhèn)痛。而且患者在吃完這種藥物之后，對其胃腸道的不良反應(yīng)會(huì)比較小，屬于急慢性疼痛治療當(dāng)中非常重要的一種藥物。這種藥物有中樞以及外周的雙重止痛作用，而且嚴(yán)重的不良反映非常少，但是這種藥物的使用很有可能會(huì)導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)毒性。目前可以應(yīng)用在靜脈注射的非甾類消炎藥是比較少的，主要有乙酰氨基酚，酮洛芬以及氯芬酸等等。乙酰氨基酚也可以口服或者是靜脈給藥。如果是單一藥物陣痛的話，那么每六個(gè)小時(shí)攝入1克。如果患者的肝功能不全，藥劑每天不能夠超過4克。利用直腸給藥，這樣的方法在吸收的時(shí)候是比較慢的，而且吸收的效果也不夠穩(wěn)定，首次使用劑量不能夠小于2g，之后可以每四個(gè)小時(shí)攝入1克。如果將乙酰氨基酚加上曲馬多共同使用的話，雖然說鎮(zhèn)痛的效果非常的強(qiáng)，但是不良反應(yīng)的減輕卻不是非常明顯。

2.2 阿片類藥物

這類藥物主要是使用在一些非阿片藥物不能控制的疼痛當(dāng)中。就目前來說，阿片類藥物用來治療慢性疼痛仍然是比較有爭議的。中度或者是重度疼痛的早期也可以使用阿片類藥物。阿片類藥物依照其使用的強(qiáng)度可以分為弱阿片藥以及強(qiáng)阿片藥。通過近些年的專家研究發(fā)現(xiàn)了強(qiáng)阿片類藥物使用在慢性疼痛當(dāng)中可以有效地減輕疼痛，并且能夠改善。同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生過度的精神依賴。

芬太尼屬于一種合成的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度是嗎啡的70到100倍。而且芬太尼的分子量比較低，有非常強(qiáng)的可溶性，而且具有水溶性，沒有任何的皮膚刺激，可以完全吸收。多瑞吉屬于一種吸收型的芬太尼貼劑。這種藥劑是患有中性或者是慢性疼痛癥的患者一個(gè)非常理想的選擇，使用這種藥物，患者的胃腸道反應(yīng)是比較低的。即便是肝或者是腎功能出現(xiàn)障礙的患者也能夠使用這種藥物。在美國，多瑞吉已經(jīng)成為了治療慢性疼痛的一個(gè)非常常用的藥物，因?yàn)槭褂枚嗳鸺粫?huì)引發(fā)患者的器官損害。

阿片類藥物有著基本上相似的治療作用以及不良反應(yīng)。治療作用以及不良反應(yīng)，包括鎮(zhèn)痛，呼吸抑制，惡心，嘔吐，出汗以及患者出現(xiàn)依賴性等等。這些不良反應(yīng)基本上會(huì)在患者使用藥物的一到二周內(nèi)出現(xiàn)耐受。

主要的不良反應(yīng)包括以下幾點(diǎn)，（1）惡心，嘔吐。一線的治療藥物為胃復(fù)安十毫克。這種藥物對于阿片類藥物造成的惡心嘔吐有著非常好的抑制效果。但是對于曲馬多等藥物所造成的惡心嘔吐的治療效果不是特別的明顯。除此之外，其他的一線止吐的藥物還包括恩丹西酮八毫克，氯丙嗪每次五到十毫克進(jìn)行緩慢的注射，也有著非常好的止吐效果。但是這種藥物的缺點(diǎn)在于可能會(huì)出現(xiàn)患者過度鎮(zhèn)靜或者是低血壓的情況。（2）鎮(zhèn)靜以及嗜睡。如果患者過度嗜睡，刨除了腦部的一些其他的疾病引起的話，只能證明藥物使用過量。輕度鎮(zhèn)靜的患者可以使用咖啡因等這些容易幫助中樞神經(jīng)興奮的藥物。（3）便秘。患者出現(xiàn)便秘的情況，這是阿片類藥物在使用的過程當(dāng)中比較頑固的一個(gè)并發(fā)癥。治療的方法是患者可以增強(qiáng)纖維素，因?yàn)槔w維素能夠有效地促進(jìn)腸胃的蠕動(dòng)，比方說果導(dǎo)，硫酸鎂，甘露醇等，這些致瀉藥當(dāng)中都包含著纖維素，患者也可以口服納洛酮或者是去甲納曲酮。

2.3 鎮(zhèn)痛輔助藥物

（1）抗癲癇藥物

最近十幾年來，一些抗癲癇的藥物可以使用治療非癲癇類疾病的慢性疼痛。比方說卡馬西平屬于第一代抗驚厥藥物，對于三叉神經(jīng)痛有著一定的效果，第二代的抗癲癇藥物包括加巴噴丁。這種藥物的不良反應(yīng)是比較少的，每三天到七天可以適當(dāng)?shù)脑隽俊？偭靠梢赃_(dá)到每天900毫克到1200毫克，對于慢性疼痛有著一定的效果。甚至說對于帶狀孢疹后的神經(jīng)疼痛治療，其優(yōu)良率可以接近100%。

（2）抗抑郁藥物

抗抑郁的藥物可以分為三環(huán)抗抑郁藥，選擇性血清素?cái)z取抑制藥等等。最近比較引人注意的是一種新型的抗抑郁藥物，包括選擇性的5-羥色胺重吸收抑制劑文拉法辛，這屬于一種比較新的抗抑郁藥，相較于一些老的抗抑郁藥來說，這種新型的藥物的抗膽堿能副作用是比較小的。在抗抑郁以及抗驚厥治療當(dāng)中，卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的一個(gè)非常經(jīng)典的藥物。筆者在此基礎(chǔ)之上會(huì)加上巴噴丁900到3600毫克。這樣對于糖尿病和帶狀孢疹后遺癥的疼痛有著非常良好的效果。而且這種藥不會(huì)出現(xiàn)非常強(qiáng)烈的不良反應(yīng)，這也是其突出的優(yōu)點(diǎn)。度洛西汀也是抗抑郁藥的一種，而且這種藥物在口服之后可以完全吸收，平均兩個(gè)小時(shí)左右，藥物開始被吸收，巔峰時(shí)期為六個(gè)小時(shí)，進(jìn)食也不會(huì)影響到藥物的濃度。但是肝功能不全者不能夠使用度洛西汀。筆者經(jīng)常使用的抗抑郁藥物是黛力新，黛力新對于輕度或者是中度抑郁以及焦慮有著明顯的治療效果，屬于復(fù)方制劑。成人維持每天一片即可。常見的不良反應(yīng)為輕度的頭暈或者是疲勞。

3 結(jié) 語

治療患者的慢性疼痛是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)。更加完善的止痛以及合理的使用藥物可以給患者帶來更好的心理精神支持以及經(jīng)濟(jì)上的支持，這也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)。優(yōu)良的治療能夠有效的提高患者生活的質(zhì)量。