《辨證錄》診療腦病學(xué)術(shù)思想探討

余致力，李 敏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

陳士鐸，字敬之，號(hào)遠(yuǎn)公，以“良醫(yī)濟(jì)世”為志向，平生好學(xué)，長(zhǎng)于歸納總結(jié)，著書立說(shuō)數(shù)十部，惜存于世僅余數(shù)種，《辨證錄》亦為其中之一。 本書內(nèi)容包括內(nèi)、外、婦等各科病證，分傷寒、中寒、中風(fēng)等126 門，770 余證，可謂一部綜合性著作。 陳士鐸不僅將各科病癥分門別類，還對(duì)每個(gè)門疾病的病機(jī)及方藥藥理剖析得入木三分，通俗易懂，且在每個(gè)證后都提供兩個(gè)方以供參考，體現(xiàn)其思維靈活，不拘泥于一方一藥。 本文歸納總結(jié)了《辨證錄》中與腦病相關(guān)的門類，囊括中風(fēng)、健忘、癲癇、狂病、呆病、自哭、自笑、中妖、中邪、離魂十個(gè)門，系統(tǒng)闡述了陳氏對(duì)腦病的診療思路及選方用藥，以期對(duì)腦病的中醫(yī)診治提供一定指導(dǎo)意義。

1 中風(fēng)偏癱，從補(bǔ)論治

陳士鐸認(rèn)為中風(fēng)大多并非真的中風(fēng)，其病機(jī)多為五臟或氣血虧損，其中對(duì)于五臟虧損所引起的中風(fēng)，除了表現(xiàn)為半身不遂、不能言語(yǔ)、口眼歪斜等中風(fēng)一般表現(xiàn)，還可以表現(xiàn)為五臟虛損以及相關(guān)的衍生證候，包括心、肝、脾、腎。

心氣虛，則不能行氣于胃，胃氣漸虛，則胃自生熱，蒸其津液，結(jié)為痰涎，壅塞隧道，不能行氣于心，則神明無(wú)主，選方四君子湯或加味三生飲加減，附子、竹瀝和姜汁“急補(bǔ)君相之火”“破圍而直入”［1］38，人參、茯苓、白術(shù)祛痰、補(bǔ)氣。脾氣虛多與飲食有關(guān)，脾虛不能運(yùn)化，脾氣不行可致體軟筋弛、痰涎壅盛、腿膝拘痛；脾虛氣難接難開，可致口噤語(yǔ)澀、頭目暈重；脾虛不能運(yùn)化水液，水下不能行，涌而上行，從而發(fā)為中風(fēng)。 用六君子湯“專補(bǔ)脾氣之味”［1］39，加附子走經(jīng)絡(luò)而通血脈。 如“腹中鳴如囊裹漿之聲”［1］44，為脾氣虛甚，水停積不化，以分水止鳴湯健脾土，補(bǔ)命火，則土勝自能制水。 肝通常表現(xiàn)為肝木不舒，表現(xiàn)為郁怒，怒后吐痰，用舒怒益陰湯（乃逍遙散加味而成），重在舒肝健脾。如木來(lái)克土，脾熱胃燥，內(nèi)自生風(fēng)，以舒木生土湯五臟兼治。 本方“治心者不耗肝氣也，治腎者所以生肝也，治肺者使其不來(lái)克肝也，治脾胃者使其不來(lái)仇肝也。 ”［1］40一方五臟共調(diào)，皆意在舒肝，暗合中醫(yī)整體論治的觀點(diǎn)。 腎表現(xiàn)為腎水不足，既可致肝木太燥，表現(xiàn)為目不識(shí)人，左手不仁，選方六味地黃湯加味；也可表現(xiàn)為“不能上滋于心，故痰來(lái)侵心，一時(shí)迷亂而猝中”［1］50，方用填陰湯。 二方皆在于直補(bǔ)腎陰，“熟地、山茱、山藥，實(shí)填精之圣藥”［1］51，還可以佐以益肺之味，使金水相生。

對(duì)于氣血虛損引起的中風(fēng)，陳氏認(rèn)為血與氣密不可分。 血虛不能養(yǎng)筋，可以引起兩手兩足的癱瘓，同時(shí)血虛必然導(dǎo)致氣不順，此時(shí)用四物湯加減，補(bǔ)血滋陰的同時(shí)也要注意補(bǔ)氣。 而氣虛初始感到麻木，乃氣虛不能通于手足所致，用釋麻湯通經(jīng)活絡(luò)；氣虛加重，出現(xiàn)兩手兩足皆麻木，乃氣虛不能運(yùn)化血液所致，用助陽(yáng)通氣湯，“補(bǔ)其氣之虛，通其陽(yáng)之閉”［1］37；氣虛甚還可以引起脾胃寒濕，不能運(yùn)化，用至仁丹，以祛痰健脾為主，加以補(bǔ)氣；氣虛重癥即可出現(xiàn)人猝倒于地，并出現(xiàn)大汗淋漓等亡陽(yáng)征象，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦血管意外，用參芪歸附湯急救之，回陽(yáng)通脈。 一旦錯(cuò)失時(shí)機(jī)，則“百劑不能見效”［1］48。 還有六淫引起的中風(fēng)，包括火、風(fēng)、濕，大多與人體虛弱有關(guān)。 人體正氣不足，又被外邪所乘，易內(nèi)生虛火、肝風(fēng)以及痰濕，此時(shí)應(yīng)在補(bǔ)氣補(bǔ)血的基礎(chǔ)上加以滋陰、祛風(fēng)、化痰，分別用鮮焚湯、掃風(fēng)湯、十全大補(bǔ)湯等方劑治之。

綜上所述，陳士鐸治療中風(fēng)除注重調(diào)理脾胃外，還注重肝腎培補(bǔ)與痰濁的祛除，體現(xiàn)在用藥方面經(jīng)常使用白芥子、肉桂、山藥、山茱萸、玄參等藥，尤其喜用白芥子與山茱萸藥對(duì)［2］。 《辨證錄》也重視誤治對(duì)中風(fēng)治療的影響，諸多醫(yī)家見患者出現(xiàn)類似中風(fēng)癥狀，就認(rèn)為其體內(nèi)有風(fēng)邪而亂投祛風(fēng)之藥，卻不知人大多因虛中風(fēng)，祛風(fēng)之藥反而使中風(fēng)癥狀加重或累及其他臟腑。 這在中風(fēng)門中超過(guò)一半的條目中皆有論及，因此醫(yī)家務(wù)必辨證清晰后才可用藥。

2 健忘之癥，同補(bǔ)心腎

健忘門共有四則，前兩則把健忘按年齡劃分為老和壯。 老年健忘，“近事多不記憶”［1］148，多因腎水干竭，水火不濟(jì)，心火不足，用生慧湯補(bǔ)心兼補(bǔ)腎；但老人總有陰盡之時(shí)，須丸藥服之，可用扶老丸，長(zhǎng)期服用，療效才鞏固。 而壯年健忘者，必是生過(guò)大病或酒色過(guò)度者，素體虛弱，五臟俱損，不單同補(bǔ)心腎，尚要健運(yùn)脾胃，使胃強(qiáng)不弱，始能分布精液于心腎耳，用生氣湯，藥味多而分量輕，以圖攻于緩。 此外還有肝氣不舒致使心腎不能相交，必通其肝氣之滯，用通郁湯；而純粹是心腎不交引起的，對(duì)人說(shuō)話隨說(shuō)隨忘的，用神交湯大補(bǔ)心腎。 所以陳氏認(rèn)為健忘都與心腎有關(guān)，醫(yī)家應(yīng)找其根源，使心陽(yáng)、腎水充足，心腎相交，則自然使人不忘。

3 發(fā)癲自語(yǔ)，調(diào)心疏膽

在癲癇門六則中，四則都與心及心包有關(guān)，可見心與心包是癲癇發(fā)生的首要臟腑。 心火微弱，使胃中少有微熱，胃土虛衰，表現(xiàn)為“素常發(fā)癲，口中喃喃不已，時(shí)時(shí)忽忽不知”［1］151，選方助火平胃湯，補(bǔ)心火兼清胃熱。 而當(dāng)痰入心包，寒氣入絡(luò)，心喜寒，心包喜溫，壯年之人作牛馬之聲，用濟(jì)難湯急救心包之絡(luò)。 肝火熾盛，侵?jǐn)_心神，則心中不安，往往見于婦人，見男子如怡，赤身露體而不顧，方用散花丹，瀉肝火，疏肝郁，補(bǔ)腎精，“火熄則得神安”［1］155。 思慮傷脾，同時(shí)也耗損心血，其人或哭或笑，或裸體而走，或閉戶自言，方用歸神湯心脾同治。此外尚有小兒發(fā)癲癇，由母腹之中先受驚恐之氣，一遇可驚之事，便跌仆吐痰，口作豬羊之聲，用四君子湯補(bǔ)其脾胃，更加附子直補(bǔ)其命門膻中之火，使土更易生。 而成人遇事受驚嚇，如被賊搶劫等，則成膽落之病，膽中之汁味散而不收，盡為肝所收，肝強(qiáng)膽弱，心不能取決于膽，發(fā)為癲癇，用卻驚丹瀉肝氣之有余，補(bǔ)膽氣之不足，則膽汁自生。

癲癇論治可分成人與小兒，陳氏認(rèn)為成人應(yīng)考慮心的藏神與膽的疏泄問(wèn)題，小兒應(yīng)考慮后天脾土不足問(wèn)題。 但總的來(lái)說(shuō)，陳氏臨證多從健脾著手，其核心診療思路可歸納為脾胃—痰—心神的診療思路［3］。

4 登高棄衣，瀉心清胃

狂病門涉及的臟腑包括心、心包及胃，且多發(fā)為內(nèi)火。陽(yáng)明胃經(jīng)有火，火刑肺經(jīng)，“其人熱極發(fā)狂，登高而呼，棄衣而走，氣喘發(fā)汗如雨”［1］155，用加味白虎湯急救胃火。 如胃火引動(dòng)心包之火，陰陽(yáng)之火并動(dòng)，出現(xiàn)妄見妄言，如見鬼狀，用瀉子湯，瀉胃之火則心包之火自瀉。 當(dāng)心有內(nèi)熱時(shí)，人易喜易笑，狂妄譫語(yǔ)，心神散亂，用清心丹，君藥黃連、人參、丹參、麥冬潤(rùn)以濟(jì)之，共清心火。 而當(dāng)心包有熱時(shí)，“人有身熱發(fā)狂，所言者無(wú)非淫亂之語(yǔ)，所喜者無(wú)非歡愉之事，一拂其言，則狂妄猝發(fā)”［1］158，用衛(wèi)主湯，瀉心包之火的同時(shí)佐以人參、玄參補(bǔ)心助心。 以上都為實(shí)熱，當(dāng)陽(yáng)明胃土衰，火生土，心火盛則胃火盛，心火衰則胃火無(wú)根，日久必衰，其人往往遇事憤懣不平，遂病心狂或忍饑過(guò)勞忽然發(fā)狂，用平熱湯或救焚療胃湯，在健脾的基礎(chǔ)上清胃熱。

狂病門在論及心與心包、胃的關(guān)系時(shí)引入了古代的君臣比喻，心作為君主之官，既可“恣肆而擅?！保?］157，熱而發(fā)狂，“使宰輔大臣不敢輕諫”［1］157；也可昏庸無(wú)能，“寄其權(quán)于相”［1］157，結(jié)黨營(yíng)私。 這些均符合當(dāng)時(shí)的政治環(huán)境，形象而生動(dòng)，便于理解。

5 癡傻呆坐，調(diào)理中焦

陳氏認(rèn)為呆病主要與心、肝、胃有關(guān)，其病理變化多為產(chǎn)生內(nèi)濕或內(nèi)燥。 肝氣郁結(jié)，肝木乘脾，必至胃土衰弱，土不制水，則內(nèi)生痰濕，其人終日喃喃自語(yǔ)，對(duì)事物缺乏興趣，方用洗心湯，專補(bǔ)正以攻痰，不須專門解郁。 胃氣太降于極，呆病成郁，肝木火旺傷于心，可出現(xiàn)喜食炭及其同類，此乃肝氣之燥，用轉(zhuǎn)呆丹大補(bǔ)其心肝之血，加之祛痰開竅之藥。 又或呆病不起于憂郁，一時(shí)成呆病，可以考慮為胃之病。火邪傷胃氣，胃不生氣而生痰，痰阻于心包胃脘部之下，用啟心救胃湯，久病于火中補(bǔ)胃以消痰，猝病于寒中補(bǔ)胃以消痰。 可見呆病關(guān)鍵在于調(diào)中焦脾胃以及交通心腎。 有研究表明人的認(rèn)知過(guò)程從心感知外界事物開始，形成短期的表象認(rèn)識(shí)后仍需腎主志的生理功能將其儲(chǔ)存形成長(zhǎng)期記憶［4］。

6 自哭自笑，補(bǔ)肺調(diào)心

陳氏把自哭和自笑放在一起論述，哭笑也屬五臟對(duì)應(yīng)情緒范疇，與五臟對(duì)應(yīng)，因此自笑不止，猶如古時(shí)范進(jìn)中舉一般，當(dāng)與心與心包有關(guān)。 陳氏認(rèn)為乃心包膻中之火盛，方用止笑丹，瀉心包之火以安心君；自哭不止，當(dāng)與肺有關(guān)，陳氏認(rèn)為此乃肺燥，但純潤(rùn)肺不能遽受益，應(yīng)補(bǔ)肺金之母脾土，方用轉(zhuǎn)輸湯；而當(dāng)自哭與自笑并見，表現(xiàn)為哭笑無(wú)常，此乃心虛不能化生胃土，胃生痰，痰迷心竅所致，方用二陳湯，并用鵝毛掃其咽喉，使之嘔吐，使新舊之痰一并吐出。

7 妖邪離魂，祛邪調(diào)臟

此外《辨證錄》中有關(guān)神志的疾病還有中妖、中邪以及離魂這三個(gè)門類，其中主要涉及的都是人見到妖魔鬼怪或看到自己的魂魄后發(fā)生的疾病，這要結(jié)合當(dāng)時(shí)的歷史環(huán)境來(lái)看。 在古代缺少系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)療手段，人們對(duì)人體的身體結(jié)構(gòu)了解有限，加之古代封建迷信之風(fēng)盛行，因此有些匪夷所思的神志病，往往歸因于妖魔鬼怪，因此陳士鐸作為中醫(yī)醫(yī)生自然也會(huì)碰到不少這一類疾病。 這三個(gè)門類在現(xiàn)代看來(lái)可以歸于精神類疾病的范疇，往往應(yīng)用抗精神類藥物治療，在辨證上，仍是運(yùn)用臟腑辨證。

對(duì)于中妖門，陳氏依人所見的妖來(lái)劃分為狐妖、蛇妖、龍以及山魈，其選方包括斷媚湯、逐蛇湯、解鱗丹以及安陰湯，皆意在針對(duì)特定的妖邪之物解其毒，有時(shí)還配合外治法如涂狗血、外陰或陰莖涂擦藥物等偏方。

至于中邪門，陳氏分為五臟論治。 中邪的表現(xiàn)皆與所中的臟有關(guān)。 如中肺可表現(xiàn)為“口出胡言，或說(shuō)刀斧砍傷，或言弓矢射中，滿身疼痛，呼號(hào)不已”［1］403；中腎可表現(xiàn)為“眼目昏花，或見婦女之妖嬈，或遇兒童之嬌媚，兩目注戀，彼此調(diào)笑”［1］404。 方選逐客湯、助腑祛除湯、助金祛邪丹等，在祛除相應(yīng)臟腑邪氣的同時(shí)注意補(bǔ)充臟腑正氣。

離魂門主要表現(xiàn)為自覺身分而為二，可以考慮心腎不交；若其人還表現(xiàn)為憂心忡忡，思念某人而不能見，則應(yīng)考慮肝郁乘脾，或?yàn)榭癜Y初起，能知戶外之人，口中罵詈，方用攝魂湯、歸魂飲或竹葉石膏湯，其中心與肝在治療中不可忽視。 陳士鐸在理學(xué)《太極圖說(shuō)》的影響下構(gòu)建了肝臟象理論的新模式，即命門-水火范式，提出新的生克關(guān)系：“肝之母腎也，肝之子心也。 肝居于心腎之間，腎虧則無(wú)水以生肝，而肝傷矣。心虧則無(wú)液以耗肝，而肝又傷矣?！睆?qiáng)調(diào)以肝為中心的肝臟象理論框架［5］。 而心藏魂，心為肝之子，脾為心之子，肝、脾的異常必然影響心運(yùn)行氣血。

在《辨證錄》中，陳氏對(duì)腦病病機(jī)的闡釋以臟腑辨證為主， 所涉及的臟腑主要與心及心包相關(guān)，按內(nèi)生五氣的病機(jī)劃分以內(nèi)濕和內(nèi)火為主，心包常常代心受邪，其他臟腑受邪，通過(guò)五行生克的關(guān)系往往最終都會(huì)影響到心與心包。 另外，陳氏非常重視類證的鑒別，這在中風(fēng)門中尤為明顯：大多中風(fēng)包含虛損這個(gè)病機(jī)，首先需要鑒別的就是真中風(fēng)還是類中風(fēng)。 在用藥方面，陳氏的辨證思路深得“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意，靈活運(yùn)用臟腑辨證，如見子病，只須補(bǔ)其母，則子自會(huì)充實(shí)。 其中妖、中邪及離魂雖受封建迷信的影響，但與現(xiàn)代精神類疾病的范疇較為相似，為此類疾病的中醫(yī)治療起到拋磚引玉之用。