11例電磁導(dǎo)航支氣管鏡患者的護(hù)理體會(huì)

陳志友

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

1 臨床資料

本組經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡11例患者為2 0 1 8年12月～2019年2月我院重癥醫(yī)學(xué)科及腫瘤科收治的患者，其中，重癥醫(yī)學(xué)科10例，腫瘤科1例，男性8例、女性3例；年齡52～74歲，平均63歲；重癥肺炎10例，肺部結(jié)節(jié)包塊1例，病理檢查結(jié)果顯示：重癥肺炎10例有3例確診為病毒性肺炎，肺部結(jié)節(jié)包塊患者確診為肺小細(xì)胞鱗癌。整個(gè)檢查時(shí)間90 min～2 h，11例患者均未出現(xiàn)出血、氣胸等并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前建立物品Checklist核查單，術(shù)前物品準(zhǔn)備有：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、纖支鏡設(shè)備、空針（20 ml、50 ml數(shù)個(gè)）、紗布、載玻片、活檢鉗、細(xì)胞刷、ROSE細(xì)胞染色液、福爾馬林液、標(biāo)本收集器、藥品（鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類、肌松類藥物、血管活性藥物）、氣管插管箱。

2.1.2 應(yīng)急預(yù)案（包括出血、氣胸、斷氣斷電等）的準(zhǔn)備：術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有出血、氣胸、誤吸、感染等。因此術(shù)前做好患者的凝血、血常規(guī)、心電圖等檢查。準(zhǔn)備冰鹽水、止血類藥物以及胸腔閉式引流的相關(guān)物品。

2.1.3 術(shù)前規(guī)劃導(dǎo)航路徑：術(shù)前將患者的胸部CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，操作者根據(jù)CT影像選擇目標(biāo)病變，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分析病變與周圍支氣管、血管的關(guān)系，并自動(dòng)計(jì)劃操作路徑。如果自動(dòng)路徑規(guī)劃失敗，也可通過(guò)手動(dòng)設(shè)定導(dǎo)航路徑，沿著預(yù)設(shè)路徑，可準(zhǔn)確到達(dá)預(yù)定病灶位置。術(shù)前電磁導(dǎo)航操作小組認(rèn)真查看患者的CT影像,分析有可能出現(xiàn)的意外事件發(fā)生，必要時(shí)進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案的演練，盡量將不良事件的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

2.1.4 氣管鏡室和患者準(zhǔn)備：無(wú)人工氣道的患者術(shù)前禁食禁飲2 h,予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后行氣管插管，有人工氣道的患者術(shù)前檢查胃排空情況，必要時(shí)予以胃腸減壓。所有患者電磁導(dǎo)航術(shù)前均予以呼吸機(jī)輔助通氣，調(diào)呼吸機(jī)氧濃度100%，呼吸頻率20次/分。充分予以咪達(dá)唑侖注射液及舒芬太尼注射液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，維持RASS評(píng)分-5～-4分，CPOT評(píng)分維持在0分。患者術(shù)前取去枕仰位臥于檢查床上，定位板置于患者身下，包括全部胸部。在患者前胸以胸骨柄為頂點(diǎn)，在胸腔上貼三個(gè)傳感器，形成一個(gè)等腰三角形。患者體位擺好后盡量減少或避開導(dǎo)航操作區(qū)域1米內(nèi)的儀器，以免對(duì)導(dǎo)航精度有影響。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 術(shù)中將患者充分予以咪達(dá)唑侖注射液及舒芬太尼注射液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，將患者RASS評(píng)分-5～-4分，CPOT評(píng)分維持在0分，每小時(shí)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分。關(guān)注患者氧合及心率、血壓變化,患者出現(xiàn)呼吸頻率增快，給予維庫(kù)溴銨4 mg/h靜脈泵入，血壓偏高有出血的風(fēng)險(xiǎn)，將患者血壓控制在平均壓60～65 mmHg。

2.2.2 術(shù)中氣管內(nèi)導(dǎo)航麻醉滿意后首先進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查和鏡下觀察，氣道內(nèi)清除分泌物。經(jīng)氣管鏡工作孔道放入延長(zhǎng)工作通道和定位導(dǎo)管，將定位探頭置入患者支氣管內(nèi)，在數(shù)個(gè)解剖標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行注冊(cè)。注冊(cè)成功后，經(jīng)電子支氣管鏡導(dǎo)入電磁導(dǎo)航ERCG導(dǎo)管，沿著規(guī)劃路徑向前推進(jìn)探頭開始導(dǎo)航。在電磁定位探頭導(dǎo)引下進(jìn)入病灶（綠色球?yàn)槟繕?biāo)，綠色球在正中則表明方向正在導(dǎo)航路徑上），當(dāng)?shù)竭_(dá)靶區(qū)時(shí)，固定延伸的工作通道(extended working channel，EWC)，然后將導(dǎo)航定位裝置(locatable guide，LG)從EWC中退出，經(jīng)EWC置入活檢鉗等操作器械，進(jìn)行活檢、刷檢，每部位分別鉗取3次。術(shù)中鉗取組織快速ROSE染色涂片行細(xì)胞學(xué)初篩，同時(shí)留取組織送病理冰凍活檢。操作過(guò)程中若有少許出血，可予以冰鹽水10 ml表面噴散局部止血。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后密切觀察患者氣道有無(wú)出血情況，控制患者血壓在平均壓60～65 mmHg，繼續(xù)予以咪達(dá)唑侖注射液及舒芬太尼注射液鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，將患者RASS評(píng)分維持在-4～-3分，CPOT評(píng)分維持在0分。其中有8例患者出現(xiàn)氧合下降，固定好導(dǎo)管后予以俯臥位機(jī)械通氣12 h后氧合均改善。俯臥位期間應(yīng)密切觀察患者穿刺術(shù)有無(wú)出血的情況，關(guān)注呼吸機(jī)報(bào)警，觀察呼吸機(jī)峰壓是否在正常水平，防止有氣胸的發(fā)生，做好患者俯臥位期間皮膚護(hù)理。

3 小 結(jié)

以往臨床上對(duì)肺病學(xué)及肺組織的診斷或病理組織研究，主要是通過(guò)支氣管鏡技術(shù)[3]、經(jīng)胸廓針吸活檢術(shù)[4]、徑向氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下活檢術(shù)[5]，這些技術(shù)都會(huì)受到人體肺部解剖結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥的發(fā)生等多種因素影響。隨著ENB 的誕生，它讓肺病學(xué)的研究領(lǐng)域從以往的中心氣道，向現(xiàn)在的周圍氣道發(fā)展。 同時(shí)也讓肺結(jié)節(jié)檢查的微創(chuàng)性和準(zhǔn)確性將得到進(jìn)一步的發(fā)展，而且安全性也得到了很大的提高。有許多研究證實(shí)[6-8]，ENB對(duì)肺外周病變的診斷有很高價(jià)值，也有有研究報(bào)道，ENB的并發(fā)癥發(fā)生率很低，其氣胸發(fā)生率為5%[9]。在進(jìn)行電磁導(dǎo)航術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，包括物品、患者、導(dǎo)航路徑規(guī)劃，建立物品checklist表單，完善術(shù)前相關(guān)檢查，建立自動(dòng)規(guī)劃路徑與手動(dòng)注冊(cè)規(guī)劃路徑。術(shù)中嚴(yán)密予以患者充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，關(guān)注患者氧合變化，控制血壓平均壓60～65 mmHg，術(shù)中專人進(jìn)行標(biāo)本采集及處理。術(shù)后關(guān)注患者有無(wú)氣道出血的表現(xiàn)，若氧合下降，按照俯臥位流程予以俯臥位機(jī)械通氣。