急性心力衰竭病人的急救管理與護理措施研究進展

吳曉琴

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

急性心力衰竭(Acute Heart Failure，AHF)是心臟功能衰竭急性發(fā)作和（或）加重所致的一種臨床綜合征，包括急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。心力衰竭則是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心室充盈不足、心肌收縮力降低、射血功能異常，心排血量急劇下降，不能滿足機體組織代謝需要，導(dǎo)致肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，器官組織灌注不足，出現(xiàn)呼吸困難、體力活動受限及體液潴留等癥狀和體征。心力衰竭在我國發(fā)病率逐年上升，目前已超過420萬，其中AHF患者數(shù)約占25%[1]。AHF急性發(fā)病，且預(yù)后不良，半年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為50%[2]。AHF患者在發(fā)病時如能及時得到護理人員的搶救及緊急護理可大大提高其生存率，并可縮短AHF患者住院時間,縮減住院費用并降低再入院率[3]。但目前我國針對護理人員所制定的AHF急診搶救規(guī)范還不夠完善，急救流程尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究將對我國目前AHF病人急救管理模式和主要護理措施方法進行綜合分析，希望為AHF患者的急診搶救流程管理和急診護理標(biāo)準(zhǔn)提供一定的參考。

1 我國AHF急救流程管理現(xiàn)狀

1.1 AHF急救流程

1.1.1 院前急救流程：院前急救即患者在入院之前對其采取的緊急搶救措施，是對AHF患者進行搶救的首要環(huán)節(jié)，對拯救患者生命的關(guān)鍵。呂書華等[4]通過臨床研究發(fā)現(xiàn):有效、及時的對AHF患者實施院前急救可顯著提高其生存率。國內(nèi)院前急救采用兩種方案，即先對患者進行治療，后對患者進行轉(zhuǎn)運或者治療和轉(zhuǎn)運同時進行。大部分研究者傾向于采用先治療后轉(zhuǎn)運模式，認(rèn)為此方案有利于穩(wěn)定患者病情，且經(jīng)臨床證實潛在搶救成功率較高[5]，AHF患者發(fā)病時病情變化迅速，若轉(zhuǎn)運不當(dāng)可造成患者體位變化，增加回心血量，使心臟負(fù)荷增加，惡化病情。但在臨床搶救過程中，由于患者癥狀表現(xiàn)典型，家屬往往由于十分擔(dān)心而選擇盡快將患者送至醫(yī)院救治，無法實現(xiàn)先治療后轉(zhuǎn)運的模式。

1.1.2 院內(nèi)急救流程：AHF屬于急性病癥，病情變化迅速，院內(nèi)死亡率高，因此在院內(nèi)的搶救起著承上啟下的作用。對院內(nèi)急救流程進行優(yōu)化，可有效縮短搶救時間，降低死亡率，且減少并發(fā)癥。改善患者的預(yù)后。張洪梅[6]通過提高臨床病情診斷速度及準(zhǔn)確性、合理擺放搶救所需器械物品、合理安排護理人員分工職責(zé)，有效提高了搶救速率，且對患者后期抑郁發(fā)病率有一定的改善。張小紅等[7]則通過合理配置人力資源、優(yōu)化搶救工具設(shè)施，且在搶救過程中動態(tài)調(diào)整患者體位,顯著提高了AHF患者入院45分鐘好轉(zhuǎn)率及60分鐘搶救室轉(zhuǎn)出率。

1.2 AHF急救管理模式

隨著醫(yī)療技術(shù)及護理水平快速發(fā)展，急診搶救措施及流程的標(biāo)準(zhǔn)化也日益完善，AHF患者病死率、再入院率和醫(yī)療費用均有明顯下降趨勢，但尚未達(dá)到國際先進水平,差距主要體現(xiàn)在AHF急診救治管理模式上。急性心力衰竭的搶救模式不同于傳統(tǒng)的持續(xù)治療搶救模式,其更加注重初期的急診搶救和后期的護理，主要包括AHF的診斷、治療和對患者及家屬進行健康教育，定期對醫(yī)護人員進行基本技能培訓(xùn)并實施考核,持續(xù)對搶救工作的評估進行優(yōu)化及改革，采用多中心全方面聯(lián)動模式[8]。該管理模式更加注重多科室多部門共同協(xié)作進行，使臨床診療及護理思維更加明確清晰。此模式的建立可有效解決人力資源缺乏的問題，降低人員管理成本，優(yōu)化醫(yī)護人員職能配置，提高工作效率。對于患者而言，可降低AHF患者死亡率，改善預(yù)后，降低再入院率[9]。此種模式也存在一定的不足，主要由于我國大多醫(yī)療機構(gòu)的診療空間有限及醫(yī)療設(shè)備不夠完善，醫(yī)護人員壓力較大，往往需要身兼數(shù)職，無法專心完成相應(yīng)義務(wù)，工作效率無法得到保證。

2 AHF急救護理措施與方法

2.1 對患者的體位指導(dǎo)護理

AHF病人因肺循環(huán)淤血，常出現(xiàn)呼吸喘促、困難，甚至不能平臥等癥狀，此時護理人員應(yīng)輔助其調(diào)整體位，多采用半坐臥位或端坐臥位，以較少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。半坐臥位的角度尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究者認(rèn)為病人床頭與地平面之間的夾角應(yīng)在60°～90°范圍內(nèi)[10]。若患者病情加重，出現(xiàn)休克，則應(yīng)立即調(diào)整為平臥位，并密切監(jiān)測患者病情及呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化，及時向主治醫(yī)師反饋。一些研究提出AFH患者發(fā)生休克時，應(yīng)采取中心凹兩邊高臥位,但由于缺乏確切臨床療效支持，尚未被臨床采用。孔靜等[11]通過臨床觀察，認(rèn)為四肢輪扎可有效減少心衰患者回心血量，減輕心臟負(fù)荷，有利于病情的緩解。在緊急情況下采取靜脈放血，可迅速降低血容量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解病情，挽回患者生命。

2.2 氧氣吸入

氧氣吸入是搶救心衰患者的首要措施之一，可有效提高患者動脈血氧分壓和血氧濃度，糾正低氧血癥，改善呼吸喘促、困難等癥狀。但要合理選擇氧氣吸入濃度和流量，切不可急功近利，若吸氧流量過大，濃度過高可引起二氧化碳潴留造成呼吸抑制。慢性肺源性心臟病急性發(fā)作伴心力衰竭患者雖低氧血癥較重，但臨床應(yīng)采用低濃度、低流量，應(yīng)用25%～30%濃度的氧氣1～2 L/min持續(xù)氧氣吸入；低氧血癥較重的AHF患者且無二氧化碳潴留者可予較高濃度、高流量吸氧，濃度應(yīng)保持在37%～45%之間以4～6 L/min的速度持續(xù)氧氣吸入[12]；血氧飽和度正常的心衰竭患者不宜吸氧，此時吸氧可增加心臟循環(huán)負(fù)荷，降低心排血量，使心衰癥狀加重[13]。目前，大多數(shù)三甲級醫(yī)院多采用無創(chuàng)呼吸機給予患者吸氧治療，無創(chuàng)呼吸機為持續(xù)雙水平正壓通氣，可清除患者氣道內(nèi)多余氣泡，減少肺毛細(xì)血管炎性滲出，促進肺循環(huán)中氧的交換，增加肺通氣量，提高患者血氧飽和度，改善AHF患者呼吸困難等癥狀[14]。

2.3 用藥管理

快速建立靜脈通路是搶救心力衰竭患者中護理人員必須掌握的基本技能，也是搶救成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在搶救初始應(yīng)及時建立超過2條安全、通暢的靜脈通路，以確保及時按醫(yī)囑予搶救藥物。搶救過程中，護理人員要時刻保證靜脈通路的暢通和穩(wěn)定；給藥過程中要注意給要速度及給藥方式，一些特殊藥物不宜給藥過快；同時，給藥結(jié)束后需注意監(jiān)測患者癥狀以判斷藥物療效及是否發(fā)生不良反應(yīng)，若藥效不明顯需及時加量，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時停藥并予相應(yīng)處理。應(yīng)用擴血管藥物應(yīng)監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸頻率等生命體征，以免發(fā)生低血壓休克。鎮(zhèn)靜藥是心衰患者主要治療用藥之一，但其易引起呼吸抑制，使用后應(yīng)密切觀察病人呼吸頻率和節(jié)律[15]。

2.4 心理護理

AHF患者病情嚴(yán)重，病情變化迅速、死亡率高,因此醫(yī)護人員及家屬往往將側(cè)重點集中在患者病情上，而忽略了患者的心理狀態(tài)。心力衰竭患者由于發(fā)病急驟，心理上往往無法接受疾病的發(fā)生，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。不良情緒則會誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，使心肌細(xì)胞興奮，增加心肌耗氧量，加重心衰癥狀[16]。因此，護理人員除了需密切監(jiān)測AHF患者的病情及各項生命體征的變化外，還需關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時對其進行心理輔導(dǎo)，同時對出現(xiàn)的心理問題進行動態(tài)評估，及時采取具有針對性的措施。也可時常對患者及患者家屬舉辦心理健康教育講座，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。

3 小 結(jié)

AHF病人的急診搶救護理管理及護理措施規(guī)范隨著醫(yī)療的發(fā)展而不斷完善。我國AHF的急診流程化單元化急救護理剛剛起步，需要醫(yī)生護士及管理者結(jié)合我國衛(wèi)生政策和各級醫(yī)院醫(yī)療資源進一步探索。