胸臍皮瓣修復(fù)右前臂皮膚缺損圍手術(shù)期的護理體會

任海娟，賀玉英，王玉霞

（1.北京朝陽急診搶救中心手足外科，北京 100000；2.北京積水潭醫(yī)院手外科，北京 100035）

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，20歲，患者主因機器絞傷致右前臂出血、疼痛3小時由急診入院，診斷：1.雙前臂開放性損傷、2.右前臂皮膚軟組織缺損?；颊呷朐翰轶w正常，醫(yī)生明確診斷制定合理手術(shù)方案，經(jīng)過3次清創(chuàng)術(shù)后可見右前臂20×9 cm皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面清潔，分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌，給予輔助檢查，紅細(xì)胞壓積32.7%，血紅蛋白109 g/L，凝血酶原時間：11.8 s,給予腹主動脈超聲檢查，上肢深動、靜脈檢查血管狀態(tài)良好，無血栓，血流良好，給予交叉配血，于首次術(shù)后20日在全麻下行右前臂擴創(chuàng)，胸臍游離皮瓣修復(fù)，石膏外固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用超聲多普勒血流探測儀探測胸臍穿支位置[6]，于同側(cè)腹部臍下3 cm，旁開2 cm為皮瓣穿出點，以此點向腹股溝中點劃一連線（腹部下動脈投影線），再以此點至肩胛下角連線為皮瓣軸心線設(shè)計皮瓣，根據(jù)樣布大小、形狀在右腹部設(shè)計胸臍皮瓣。

2 護理方法

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 皮膚護理：

供、受區(qū)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前一天雙乳頭連線以下，倆膝蓋包括會陰區(qū)所有汗毛，清洗皮膚修剪指甲。

2.1.2 皮膚牽張實驗：

術(shù)前一月指導(dǎo)家屬為患者做皮膚牽張實驗，雙手掌心向下抓提腹部供區(qū)皮膚，每天10-15次，提起腹部皮膚每次堅持2-3s，動作輕柔，使腹部皮膚松弛有利于皮瓣的切取和縫合，減輕腹部皮膚張力。

2.1.3 心理護理：患者由于雙上肢均受傷，年級較輕，自理能力缺陷，對術(shù)后愈合情況不確定，思想負(fù)擔(dān)重，護士可以為患者簡單易懂的講解手術(shù)方式和以往成功的案例及介紹主管醫(yī)生的經(jīng)驗等，使患者消除疑慮，了解手術(shù)，信任醫(yī)護人員，減輕陌生感，增強患者的自信心。指導(dǎo)術(shù)后基本生活自理能力如床上使用大小便器，簡單的撐床面抬臀等動作，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，達到醫(yī)患最大化合作，[5]以最好的狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備：

為改善術(shù)后局部皮瓣微循環(huán)，提高成活率，病室溫度保持在26～28℃，濕度保持在50%～60%，空氣清新，安靜，局部皮瓣給予40～60 W護架烤燈持續(xù)保暖7～10天，燈距為40～60 cm，并告知患者及家屬不要隨便調(diào)節(jié)燈距和觸摸電線，如烤燈距離皮瓣太低會導(dǎo)致皮瓣燙傷，如烤燈距離太高起不到保暖的作用[3]，術(shù)后禁煙包括探視人員身上的二手煙的吸入，煙中尼古丁的味道會使血管發(fā)生痙攣，從而導(dǎo)致皮瓣的壞死。

2.2.2 體位：

術(shù)后體位的安置是保證皮瓣血供和靜脈回流，促進皮瓣成活的重要措施之一，嚴(yán)格臥床休息，患肢抬高30°，略高于心臟，利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，術(shù)后第一天可給予患者半臥位，抬高床頭30°，患肢膝下墊一軟枕，減輕腹部縫線處張力，利于腹部傷口愈合，由于腹部創(chuàng)面縫線處張力較大，術(shù)后24小時腹部用腹帶加壓固定，用沙袋壓迫，沙袋重量在500～1000 g，以達到預(yù)防出血的目的，沙袋過重會引起皮片壞死，觀察腹部傷口敷料有無滲出、滲血。

2.2.3 皮瓣的觀察：

術(shù)后2 4～7 2小時是血管危象高發(fā)期，嚴(yán)密觀察皮溫、顏色、張力、毛細(xì)血管充盈情況,一摸二看三實驗的方法，一摸皮溫，用小指的尺側(cè)去觸摸皮瓣，皮溫溫暖，在33～35℃與其健側(cè)手指相差2℃以內(nèi)為正常，否則皮溫為低；二看顏色，顏色紅潤，避開烤燈，在正常光線下觀察；如皮瓣出現(xiàn)顏色青紫瘀斑及時報告醫(yī)生，是否存在皮下出血或皮瓣縫線處過緊導(dǎo)致顏色改變；若皮瓣顏色為灰白則為動脈供血不足；觀察皮紋的深淺，皮瓣術(shù)后有輕度腫脹，3天可逐漸消退，如皮紋消失，皮膚發(fā)亮則為張力高，反則張力低,如皮瓣處出現(xiàn)淺表性水泡，應(yīng)及時處理，措施包括立即松懈包扎敷料，并向向心方向輕輕按摩；拆除皮瓣遠(yuǎn)端縫線針數(shù)，用棉簽輕輕擦拭皮瓣邊緣；較大的水泡用無菌注射器在水泡最低點進行抽吸，保持表皮完整，待其自行吸收[4]；三實驗，毛細(xì)血管充盈實驗對臨床判斷血運有直接價值，測試時用血沉管輕輕按壓皮瓣，此時受壓部位呈蒼白，受壓區(qū)若在1～2 s內(nèi)由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤則為正常，大于2 s則為遲鈍。觀察上述體征時需做好記錄，一般術(shù)后3天每一小時觀察記錄一次血運變化，如3天后血運正常改為每2～4小時觀察并記錄一次[4]，血運的變化直接決定皮瓣是否成活，精準(zhǔn)，細(xì)微的觀察是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

2.2.4 用藥的護理：

術(shù)后遵醫(yī)囑給予消炎，消腫，抗凝、抗痙攣的藥物，根據(jù)傷口的情況選擇合適的抗生素預(yù)防感染，給予靜脈輸入七葉皂苷那、甘露醇，口服邁之靈等消腫藥，鹽酸罌粟堿抗痙攣的藥物，肌肉注射或靜脈滴注，禁止靜脈推注，以免引起心臟驟停；術(shù)后由于患者長期臥床為預(yù)防下肢深靜脈血栓，給予低分子量肝素鈣皮下注射或口服利伐沙班等抗凝藥，術(shù)后第二天可進行床上踝泵運動；麻醉期過后由于供、受皮區(qū)創(chuàng)傷較大，疼痛明顯，使患者不能充分休息，疼痛可使機體釋放5-羥色胺（5-HT），5-HT有強烈的收縮血管的作用，若不及時有效的處理會導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成[5]，可以提前指導(dǎo)患者及家屬使用按壓鎮(zhèn)痛泵，如癥狀不緩解可每隔15分鐘按壓一次0.5 ml或遵醫(yī)囑給予口服氨酚羥考酮片，塞來昔布膠囊等鎮(zhèn)痛藥物治療，提前疼痛評估和預(yù)防用藥可大大提高患者舒適感和良好的血運循環(huán)。

2.2.5 飲食護理：

指導(dǎo)家屬予患者高熱量、高蛋白、粗纖維等易消化的飲食，以增強抵抗力，由于術(shù)前血紅蛋白偏低，可進食豬肝、大棗，阿膠等補血類食物，幫助皮瓣存活，少食多餐，避免飽餐后造成腹部張力過大牽拉腹部傷口，囑患者進食水果蔬菜補充維生素，保持大便通暢，禁喝咖啡可樂等含有咖啡因的飲料，易導(dǎo)致血管收縮而影響血運。

2.2.6 生活護理：

由于術(shù)后需要臥床，自理能力下降，需護士與家屬共同協(xié)助，指導(dǎo)其在床上進食飲水；指導(dǎo)在床上大小便，保護患者隱私，必要時屏風(fēng)遮擋，由于術(shù)后臥床體位不適患者術(shù)后大小便困難，給予患者床上誘導(dǎo)排尿，讓患者聽流水聲，溫毛巾熱敷下腹部等最終患者順利排尿，術(shù)后第3天患者腹部脹氣排便困難，指導(dǎo)家屬順時針按摩腹部，癥狀未緩解遵醫(yī)囑給予開塞露肛入，10分鐘后順利排出黃色軟便，醫(yī)生給予長期潤腸通便藥物治療；2小時定時翻身叩背一次，囑患者深呼吸，及有效咳嗽，用胸腔的力量將痰液咳出，同時注意保護腹部傷口，可以預(yù)防患者臥床期間墜積性肺炎的發(fā)生[6]；保持床單位整潔干凈，注意定時翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，為患者營造一個良好的生活環(huán)境。

3 結(jié) 論

通過對一例胸臍皮瓣修復(fù)右前臂皮膚缺損患者圍手術(shù)期的護理干預(yù)，該患者皮瓣形態(tài)良好，前臂完整性得以恢復(fù)，手部功能恢復(fù)良好，在圍手術(shù)期護理過程中，認(rèn)真的宣教、指導(dǎo)、專業(yè)、細(xì)微的評估、觀察及處理，為手術(shù)成功提供了重要的保證，大大降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最終達到醫(yī)生放心，患者滿意，家屬認(rèn)同的滿意結(jié)果。