早期三鏡手術聯(lián)合甘露醇導瀉治療膽源性胰腺炎的臨床應用研究

范中寶，沈建芬，廉 皓，毛 屏，柳青峰，王 鍵

(中國醫(yī)科大學人民醫(yī)院暨遼寧省人民醫(yī)院普外一科，遼寧 沈陽，110001)

急性胰腺炎是普通外科常見急腹癥[1]，以發(fā)病急、進展快、病情重為基本特征，其中5%～10%的患者為重癥急性胰腺炎，常致多臟器功能衰竭，病死率極高[2]。近年，隨著生活水平的提高，我國急性胰腺炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。膽道結石是急性胰腺炎的主要致病因素，約占急性胰腺炎發(fā)病原因的58.7%，臨床上稱為膽源性胰腺炎[3]。解除膽道梗阻，保持膽汁、胰液引流通暢，輔以對癥支持治療是膽源性胰腺炎的基本治療原則。隨著膽道腔鏡技術的發(fā)展、術者技術水平的提高，微創(chuàng)手術已被廣泛應用于膽源性胰腺炎的治療中，并取得了較好的臨床療效。為進一步探索膽源性胰腺炎的有效治療手段，提高治愈率、改善預后，自2019年開始我科施行早期三鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)手術聯(lián)合甘露醇導瀉治療膽源性胰腺炎，臨床療效較好，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日至2020年3月31日在中國醫(yī)科大學人民醫(yī)院暨遼寧省人民醫(yī)院普外一科接受治療的87例膽源性胰腺炎患者，其中男51例，女36例。早期(入院24～48 h內)采用三鏡手術聯(lián)合甘露醇導瀉治療48例為觀察組，患者平均(52.7±14.9)歲，男27例，女21例。39例患者先行經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)膽道取石、鼻膽管引流術，待病情穩(wěn)定3～5 d后行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為對照組，平均(50.3±12.7)歲，男24例，女15例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。入組患者術前均已詳細告知，自愿選擇治療方案，對治療及研究均知情，并已簽署知情同意書，符合《醫(yī)療機構管理條例》要求，研究方案經過醫(yī)院倫理委員會討論并通過。納入標準：(1)診斷治療符合中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組2019年中國急性胰腺炎診治指南制定的診治標準[4]；(2)膽囊結石、膽總管結石同時合并膽源性胰腺炎；(3)病歷資料數(shù)據詳細、完整無缺失。排除標準：(1)有腹部手術史，不適合行腔鏡手術治療；(2)有手術禁忌證，病情可選擇保守治療；(3)無法耐受全麻；(4)妊娠期；(5)重癥胰腺炎。

1.2 手術方法 三維立體化手術室見圖1；手術設備包括腹腔鏡操作系統(tǒng)、纖維電子膽道鏡、纖維電子十二指腸鏡、激光碎石機、超聲刀、電外科操作平臺、乳頭切開刀、斑馬導絲、取石網籃、取石球囊。

1.2.1 觀察組 (1)手術時限為入院24～48 h內。(2)手術地點為三維立體化手術室(圖1)。(3)手術操作均由普外一科副高級以上職稱外科醫(yī)師完成(科室自2017年開始分批派出醫(yī)師學習內鏡技術，并成立內鏡治療小組)。(4)麻醉方式：全身麻醉。(5)行LC+腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+鼻膽管引流術。(6)步驟：患者取仰臥位，右側上肢外展，麻醉成功后，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。臍下緣做長約1 cm切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在15 mmHg。分別于臍部、劍突下、右肋緣下穿刺Trocar，見圖2。解剖、游離膽囊三角，分離出膽囊管、膽囊動脈，用塑料夾結扎后切斷膽囊動脈、膽囊管，將膽囊自漿膜下由膽囊床完整切除，并經劍突下切口取出，見圖3。穿刺針穿刺抽出膽汁證實膽總管后縱行切開膽總管前壁，取出膽道內結石，較大或嵌頓結石用激光碎石后取出，生理鹽水沖洗膽道，膽道鏡探查無結石殘留后，可吸收線一期縫合膽總管，見圖4、圖5。入組患者無胰腺出血壞死、胰周包裹積液及膿腫，按現(xiàn)行胰腺炎治療指南未切開胃結腸韌帶探查胰腺。術區(qū)探查無活動出血，在文氏孔下方放置引流管，經右肋緣下切口引出?；颊唧w位改為左側臥位，經口咽、食管將十二指腸鏡送入十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，選擇性膽管插管成功后，注射造影劑無外溢，膽管內未見殘留充盈缺損影，留置鼻膽管，近端放置于肝總管，回抽膽汁引流通暢，固定鼻膽管，手術結束。

1.2.2 對照組 (1)ERCP/EST手術時限為入院24～48 h內。(2)手術地點為三維立體化手術室。(3)手術操作均由普外一科副高級以上職稱外科醫(yī)師完成。(4)麻醉方式：全身麻醉。(5)手術方式為先行ERCP/EST膽道取石，待病情穩(wěn)定后3～5 d再行LC。(6)步驟：麻醉成功后，患者取左側臥位，經口咽、食管將十二指腸鏡送入十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，乳頭切開刀帶斑馬導絲選擇性膽管插管成功、回抽膽汁后注射造影劑，可見膽道內充盈缺損影，應用取石網籃取出結石，如結石較大，行十二指腸乳頭小切開或碎石后取出，取石球囊多次清理膽道后造影未見殘留充盈缺損影，留置鼻膽管，手術結束，見圖6。待病情平穩(wěn)后3～5 d再行LC，LC手術步驟同觀察組。

1.3 術后處理 (1)觀察組予以抗炎補液、保肝利膽、抑制胰酶分泌、加強營養(yǎng)支持對癥治療，并于術后第1天開始口服甘露醇注射液，每次250 mL，每日一次，療程2～3 d，通便后可停用。(2)對照組ERCP/EST術后予以禁飲食、抗炎補液、保肝利膽、抑制胰酶分泌、加強營養(yǎng)支持對癥治療，待病情平穩(wěn)后3～5 d行LC，LC術后繼續(xù)予以抗炎補液、保肝利膽治療，如淀粉酶、脂肪酶升高繼續(xù)禁飲食、予以生長抑素抑制胰酶分泌，術后如無胰腺炎癥狀排氣后進清流食。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者臨床資料，術后臨床相關指標，術后第1天、第2天、第3天相關化驗指標，術后1周生活質量。生活質量評分采用SF-36生活質量評估表，分數(shù)為0～100分，分數(shù)越高，生活質量越高。

圖1 三維立體化手術室 圖2 Trocar布局 圖3 LC

圖4 膽道鏡膽道探查 圖5 腹腔鏡下膽道取石 圖6 ERCP/EST膽道取石

2 結 果

2.1 臨床資料的比較 兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 術后臨床相關指標的比較 兩組患者下床活動時間、結石完全清除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組排氣時間短，腹痛、腹脹緩解快，麻痹性腸梗阻、胃腸功能紊亂發(fā)生率低，LC中轉開腹率低，住院時間短，住院費用少，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。兩組患者均治愈出院，無膽漏、腹膜炎、腹腔膿腫發(fā)生。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

續(xù)表2

2.3 術后第1天、第2天、第3天相關化驗指標的比較 術后第1天、第2天、第3天，兩組患者GGT、DBIL差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組WBC、C反應蛋白、淀粉酶、脂肪酶恢復快，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 術后1周生活質量評分 術后1周觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者術后第1天、第2天、第3天相關化驗指標的比較

續(xù)表3

續(xù)表3

表4 兩組患者術后1周生活質量評分的比較

3 討 論

急性胰腺炎是普通外科常見急腹癥，其發(fā)病有多種致病危險因素，在我國以膽道疾病為主，約占50%以上，稱之為膽源性胰腺炎[5]。近年，隨著生活水平的不斷提高及飲食結構的改變，膽道結石的發(fā)病率逐年增加，膽源性胰腺炎發(fā)病率也隨之不斷攀升，成為急性胰腺炎發(fā)病的主要病因[6-7]。臨床上，急性膽源性胰腺炎如果未能得到及時有效的干預極易發(fā)展為重癥急性胰腺炎，而后者病情兇險，進展快，常累及全身多個臟器并容易引起多臟器功能障礙綜合征，治療棘手，預后差，死亡率高達10%～30%[8-9]，因此臨床上急性膽源性胰腺炎的診治時機至關重要。

膽道結石、梗阻，十二指腸乳頭炎性狹窄是急性膽源性胰腺炎的主要致病原因，外科手術解除膽道梗阻，恢復膽汁、胰液引流通暢輔以內科對癥綜合治療是急性膽源性胰腺炎的有效治療方案，但目前對于不伴膽總管結石嵌頓或急性梗阻性化膿性膽管炎的急性膽源性胰腺炎是否盡早采取手術治療仍存有爭議。隨著醫(yī)療技術的進步，內鏡微創(chuàng)手術治療膽道結石已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復快等優(yōu)點[10-11]。Soetikno等通過分析834例急性膽源性胰腺炎早期微創(chuàng)手術干預的治療效果，發(fā)現(xiàn)與保守治療組相比，早期微創(chuàng)手術組具有明顯的臨床治療效果，康復快，住院時間短，病死率(18% vs. 3%)、胰腺炎復發(fā)率(60% vs. 20%)下降[12]。目前，臨床上先行ERCP/EST膽管取石，待病情平穩(wěn)后擇期行LC治療膽道結石雖然取得了較好的臨床療效，但對于膽源性胰腺炎患者也有一定的缺陷。(1)分期手術雖然可先解決膽管結石，恢復膽道通暢，利于胰腺炎癥狀的恢復，但患者需要進行兩次全身麻醉及有創(chuàng)操作，增加了痛苦，住院時間延長，治療費用高。(2)由于膽囊結石、膽囊炎繼續(xù)存在，腹痛癥狀恢復較慢。(3)患者在等待LC的過程中膽囊內的結石有再次進入膽總管的風險，如果此時已拔出鼻膽管，可能再次引起膽管炎及膽源性胰腺炎，導致前期治療失敗，需再次取石治療[13]。(4)如果膽總管內為多發(fā)結石，則需經十二指腸乳頭反復多次取石；如結石較大、嵌頓，可能需行十二指腸乳頭括約肌(Oddi括約肌)切開術，這可能導致膽道出血并不同程度地影響術后Oddi括約肌功能，甚至引起十二指腸乳頭狹窄，使再發(fā)膽道梗阻、膽管炎、膽源性胰腺炎的風險增加[14]。(5)膽源性胰腺炎病程對膽囊及其周圍組織影響較大，超過72 h后膽囊充血、水腫嚴重，局部粘連明顯，手術切除膽囊難度大，容易出現(xiàn)副損傷，中轉率高[15]。(6)近3年我科利用技術、設備整合優(yōu)勢為1 000余例膽囊結石合并膽總管結石患者同期行ERCP/EST+LC，同期切除膽囊并解除肝外膽道梗阻，通暢引流，能迅速改善患者臨床癥狀，取得了較好的臨床療效。但通過大量臨床病例研究發(fā)現(xiàn)，對于膽囊結石、膽總管結石合并膽源性胰腺炎的患者，同期行ERCP/EST+LC并非是最理想的微創(chuàng)術式。ERCP/EST術后由于十二指腸乳頭水腫，Oddi括約肌結構、功能破壞，使其近期相關并發(fā)癥胰腺炎發(fā)生率明顯增高；文獻報道[16-17]，其術后高淀粉酶血癥發(fā)生率為6.1%，尤其EST術后近期相關并發(fā)癥高達10%，總體高于LC+LCBDE組，這與本研究結果一致。

早期(24～48 h)采用LC+LCBDE+鼻膽管引流術具有明顯的臨床優(yōu)勢。(1)同期切除膽囊、取出膽管結石，使患者避免了兩次手術治療的痛苦。(2)及早解除膽道梗阻，恢復膽汁、胰液引流通暢，可加快膽源性胰腺炎的恢復。(3)避免了膽囊內結石再次進入膽管內的風險。(4)直視下取石，較大結石可激光碎石后取出，一次性取凈結石成功率高，無需切開Oddi括約肌，不會影響Oddi括約肌功能，術后相關并發(fā)癥少[18]。(5)早期膽囊充血水腫輕，手術風險小，膽囊切除成功率高，中轉率低。(6)在嚴格把握適應證的前提下，可一期縫合膽總管，無需留置T管，避免術后長期留置T管帶來的不便與痛苦[19-20]。(7)臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)，CD4+、CD8+淋巴細胞在機體自身免疫調節(jié)與免疫自穩(wěn)中具有重要作用，且CD4+是介導細胞免疫最重要的效應細胞，CD4+/CD8+可直接反映機體細胞免疫功能狀態(tài)，兩者相互促進并相互制約[12]。C反應蛋白、白介素-6作為主要炎癥指標在判斷急性膽源性胰腺炎臨床療效中具有重要實踐意義。已有學者通過臨床實踐證實，膽源性胰腺炎早期行LC+LCBDE，感染率與血清C反應蛋白、IL-6水平明顯低于延期干預組，而CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學意義，提示早期微創(chuàng)手術治療可有效降低感染率，加快炎癥恢復過程，并表明早期微創(chuàng)手術對患者免疫功能影響較輕[21]。以上研究表明，早期三鏡聯(lián)合治療急性膽源性胰腺炎具有明顯的技術優(yōu)勢與臨床療效。

值得注意的是臨床一期縫合膽總管時，為有效預防膽漏的發(fā)生應注意以下幾點：(1)嚴格把握一期膽總管縫合適應證。膽總管結石診斷明確，排除肝內膽管復雜結石，能經膽道鏡及其器械取凈結石；膽總管內徑在10 mm以上；術中結石需取盡，徹底沖洗，術中膽道鏡檢查，確保肝外膽道無殘留結石，膽總管下端通暢；無膽道狹窄、腫瘤等，Oddi括約肌功能正常，全身營養(yǎng)狀況良好。(2)術前應仔細影像閱片評估膽管擴張情況、有無狹窄。充分了解各級膽管結石分布情況。(3)術者應具備熟練的腹腔鏡及纖維膽道鏡操作技術。(4)膽管下段如炎癥水腫較重，應留置鼻膽管或膽道塑料支架。(5)間斷或連續(xù)全層縫合均可，針距適中，拉線力度均勻，膽總管前壁的腹膜層連續(xù)或間斷縫合以減少張力。(6)縫合后仔細觀察有無膽漏。

目前已證實氧自由基參與了急性胰腺炎的病理生理進展過程，氧自由基中的羥自由基對細胞組織、器官損傷最大，而人體內缺乏清除羥自由基的酶。早期應用甘露醇治療急性胰腺炎具有明顯的臨床療效。這可能因為：(1)甘露醇是氧自由基、羥自由基的有效清除劑，可抑制炎癥細胞因子產生及過度表達，減輕其對人體細胞、組織器官的損傷。(2)甘露醇能提高人體的血漿滲透壓，促進第三間隙液體回收入血，從而減輕細胞組織、器官水腫，改善、穩(wěn)定微循環(huán)，有效預防器官功能不全。(3)口服甘露醇后，可使腸道內產生較高的滲透壓，形成高滲性腹瀉，盡快排空腸道內有毒物質，防止腸道菌群移位。(4)甘露醇對腸蠕動有明顯的刺激作用，可有效緩解腸麻痹，促進腸道功能早期恢復，緩解腹脹，從而減輕膽道內壓力，保持膽汁、胰液引流通暢，加速患者康復。

綜上所述，臨床治療急性膽源性胰腺炎尤其伴有膽道結石嵌頓或急性膽管炎的患者，建議根據病情盡早采取外科手段解除膽道梗阻，并盡早切除膽囊，從而避免患者在等待擇期手術切除膽囊期間再次發(fā)生膽囊炎、膽源性胰腺炎及相關并發(fā)癥[22]。本研究結果表明，早期采用三鏡手術聯(lián)合甘露醇導瀉治療膽源性胰腺炎排氣時間早，腹痛、腹脹緩解快，麻痹性腸梗阻、胃腸功能紊亂發(fā)生率低，LC中轉開腹率低，住院時間短，住院費用少，術后WBC、C反應蛋白、淀粉酶、脂肪酶恢復更快，康復質量更高，在急性膽源性胰腺炎治療中具有明顯的臨床優(yōu)越性與可行性，遠期療效尚待大樣本前瞻性研究進一步探討。