腹腔鏡疝囊高位結扎治療腹膜透析并發(fā)隱匿性腹股溝疝的體會

那 瑩，高方凱，高紅雷，崔景利，劉向東，徐慧民

(1.濰坊市人民醫(yī)院超聲科，山東 濰坊，261041;2.濰坊市人民醫(yī)院普通外科)

腹膜透析是終末期腎病患者常用的替代治療方法，可自行在家進行操作，效果較好，患者生活質(zhì)量較高。但在腹膜透析患者中，因大量透析液灌洗導致較高的腹壓、腹肌萎縮等因素，腹壁疝發(fā)病率較高[1-2]。對于診斷明確的腹股溝疝，采用腹腔鏡疝修補術或開放手術均可取得滿意療效。但對于腹膜透析合并隱匿性腹股溝疝的報道較少。本研究回顧分析2012年5月至2019年5月我院收治的8例腹膜透析合并隱匿性腹股溝疝患者的臨床資料，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例腹膜透析并發(fā)隱匿型腹股溝疝患者，平均(45.2±9.5)歲；均為女性；病變部位均位于右側；術前患者臨床表現(xiàn)均為透析后腹壁及會陰部腫脹并進行性加重，以右側為著；就診前腹膜透析時間1～13個月；術前排除腹腔感染，引流出的腹透液清亮，腹水常規(guī)及細菌培養(yǎng)+藥敏檢查均為陰性。

1.2 手術方法 常規(guī)術前準備，患者均行彩超及盆腔CT檢查，以排除其他可能。CT檢查見會陰部腫脹。均行腹腔鏡探查，見Nuck管未閉合(圖1)。明確隱匿疝診斷后行疝囊高位結扎術：如果內(nèi)環(huán)口很小，行單層荷包縫合(圖2)；內(nèi)環(huán)口比較明顯時，行雙層荷包縫合(圖3)，并用電凝鉤燒灼囊內(nèi)黏膜。

1.3 術后處理 術后予以常規(guī)處理。根據(jù)患者血清肌酐、血鉀、心肺功能等情況，確定術后恢復透析的時間。一般術后第2天開始透析，患者取健側臥位，透析液每次用量500 mL，約保留2 h，每天用量2 000～3 000 mL，每次用量逐漸增加，1～2周過渡至術前透析量與頻率。

圖1 腹腔鏡下見Nuck管未閉合

圖2 內(nèi)環(huán)口單層荷包縫合 圖3 內(nèi)環(huán)口雙層荷包縫合

2 結果

8例患者均因終末期腎病行腹膜透析治療；2例已行血液透析，6例維持腹膜透析?；颊呔晒ν瓿筛骨荤R下右側隱匿疝疝囊高位結扎術。術中應用普理靈3-0聚丙烯不可吸收縫合線高位結扎疝囊，手術時間平均(11.6±5.3)min，平均住院(4.3±1.2)d，無明顯術后并發(fā)癥發(fā)生。術后第2天試用腹膜透析，患者取左側臥位，初始每次灌注透析液500 mL，每天應用透析液總量2 000 mL，逐漸加量，1～2周過渡至術前的透析量與頻率。2例術前改為血液透析的患者，術后2周轉(zhuǎn)為腹膜透析。術后隨訪4～13個月，無復發(fā)病例。1例患者因腹腔反復感染改行血液透析。

3 討 論

普通人群隱匿疝的發(fā)病率為7.9%～50%[3-5]，由于無明顯的臨床癥狀與體征，隱匿疝的診斷比較困難，多通過腹腔鏡手術探查意外發(fā)現(xiàn)。腹膜透析患者具有較高的腹股溝疝發(fā)病率(10%～25%)，但隱匿疝的發(fā)生率無相關數(shù)據(jù)。因腹膜透析導致的腹內(nèi)壓增高等因素，部分隱匿疝可能很快進展為普通疝，出現(xiàn)典型的腹股溝區(qū)可復性腫物的癥狀與體征，診斷無難度。而對于少部分患者，可能就像本組患者，無明顯的腹股溝區(qū)可復性腫物，而表現(xiàn)為腹壁及會陰部腫脹，術前明確診斷具有一定困難。對于普通人群的隱匿疝，手術治療仍存有爭議[3,5-7]。但對于腹膜透析患者，腹股溝疝的治療應更加積極。即使為隱匿疝，透析液可能通過疝囊頸進入疝囊，甚至滲入軟組織，導致患者比較嚴重的臨床癥狀，進而影響腹膜透析的順利進行。

女性隱匿疝的病因主要是腹膜鞘突管(女性稱為Nuck管)未完全閉合或在腹腔透析液的壓力下重新開放。腹膜鞘突是胚胎期腹膜于腹股溝內(nèi)環(huán)處向外的袋狀突起，女性沿圓韌帶下降。出生前后逐漸閉塞、萎縮成纖維索；閉鎖不完全的可形成Nuck管積液或子宮圓韌帶囊腫[8]。因此，對于女性隱匿疝，腹壁薄弱區(qū)并不明顯，疝囊高位結扎成為可能。

對于腹膜透析患者的腹股溝疝，手術方式也各不相同[2,9-10]。如果腹股溝疝診斷明確，為盡早恢復腹膜透析，不進入腹腔的完全腹膜外疝修補或開放無張力疝修補術優(yōu)勢明顯。但對于隱匿疝，這兩種手術方式難以作出準確診斷。這種情況下，可先置入腹腔鏡探查，明確診斷后采用全腹膜外疝修補是一種改良。而我們應用的疝囊高位結扎術也不是簡單的高位結扎：如果患者的Nuck管管口比較寬松，我們建議雙重荷包縫合；同時應用電凝鉤燒灼囊壁，造成局部的粘連，破壞可能存在的異位子宮內(nèi)膜，可能減少術后積液，降低復發(fā)率；也可將同側臍內(nèi)側皺襞或臍外側皺襞牽拉過來覆蓋內(nèi)環(huán)口，可進一步加強腹壁，可能進一步降低復發(fā)率。

術后恢復正常腹膜透析的時間，并無公認的合適時間點。不進入腹腔的手術方式可適當提前開始腹膜透析的時間，有學者在開放手術后第1天即開始透析[2]，每次灌注透析液500 mL，每天應用的透析液總量為2 000～6 000 mL，逐漸加量，2周左右恢復至術前水平。也有術后4～6周開始恢復腹膜透析[9]。在病情許可的情況下，我們一般于術后第2天開始腹膜透析，逐漸增加透析量，本組病例均無明顯滲液，療效滿意。

綜上，結合腹膜透析患者隱匿疝發(fā)病的原因與解剖特點，疝囊高位結扎術具有一定的理論基礎與臨床優(yōu)勢，操作簡單，費用低，術后可較快恢復腹膜透析，提高患者的生存質(zhì)量，值得進一步推廣與驗證。