腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫的臨床體會(huì)

胡偉澤，戴育堅(jiān)，劉 震，葉 彤，王英俊，鄭輝明

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院疝外科，福建 泉州，362000)

腹股溝疝是外科常見病，臨床上以男性多見，女性腹股溝疝發(fā)病率占全部腹股溝疝的8%～16%[1-3]。子宮圓韌帶囊腫臨床少見，因走行于腹股溝管，常表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊，容易出現(xiàn)漏診或誤診為腹股溝疝。臨床上腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫患者更加少見，既往均以個(gè)案或小病例組報(bào)道為主[4-6]。治療上多行開放腹股溝疝修補(bǔ)及圓韌帶囊腫切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡下同時(shí)完成疝修補(bǔ)及囊腫切除術(shù)已有報(bào)道[7-9]。2016年6月至2019年9月我科完成6例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合子宮圓韌帶囊腫切除術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共6例患者(6側(cè))，均為成年女性，平均(47±8)歲，其中左側(cè)2例，右側(cè)4例。均以腹股溝包塊入院，平臥位可消失4例，減小1例，無(wú)明顯變化1例。6例均無(wú)腹股溝區(qū)疼痛不適感。術(shù)前均常規(guī)行腹股溝區(qū)彩超，5例提示腹股溝區(qū)囊腫，4例提示合并腹股溝疝，均未提示疝內(nèi)容物。術(shù)中探查均證實(shí)為腹股溝斜疝合并子宮圓韌帶囊腫。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP) 術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，臍下1.0 cm做1.0 cm橫行小切口，切開皮膚，分離皮下組織，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，于腹直肌后、腹膜前穿刺10 mm Trocar，進(jìn)入腹膜前間隙，建立氣腹，壓力維持在11～13 mmHg，置入腹腔鏡，鏡推法分離擴(kuò)大腹膜前間隙，顯露恥骨結(jié)節(jié)，在正中線恥骨結(jié)節(jié)與臍下切口間上1/3、2/3做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar，置入操作鉗，充分?jǐn)U大腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)Retzius間隙超過恥骨聯(lián)合，外側(cè)Bogros間隙達(dá)髂前上棘，顯露腹壁下動(dòng)脈及子宮圓韌帶。腹膜前間隙完整顯露、分離出子宮圓韌帶囊腫及疝囊，如果囊腫、疝囊與圓韌帶粘連緊密且患者無(wú)生育要求，切除大部分囊腫，于內(nèi)環(huán)口處橫斷疝囊及圓韌帶，殘余囊壁用電凝鉤燒灼。如果囊腫、疝囊與圓韌帶間隙疏松，則完整剝離囊腫及疝囊。置入3D MAX輕量補(bǔ)片，平鋪覆蓋肌恥骨孔，保留子宮圓韌帶患者于補(bǔ)片外下方斜行剪開補(bǔ)片至子宮圓韌帶內(nèi)環(huán)口處，補(bǔ)片下方置于圓韌帶前方緊貼肌恥骨孔，3-0薇喬線間斷縫合、關(guān)閉補(bǔ)片剪口。本研究中2例患者行TEP，1例保留子宮圓韌帶，1例橫斷子宮圓韌帶(圖1～圖3)。

1.2.2 經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP) 術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，臍上緣做1.0 cm縱行小切口，切開皮膚，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，腹腔鏡引導(dǎo)下分別于平臍處兩側(cè)腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar，于內(nèi)環(huán)口上方約2.0 cm處弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)皺襞，外側(cè)至髂腰肌中部，分離腹膜前間隙，充分顯露肌恥骨孔，分離疝囊及子宮圓韌帶(方法同TEP組)，置入自固定補(bǔ)片，平鋪覆蓋肌恥骨孔，于補(bǔ)片外下方斜行剪開補(bǔ)片至子宮圓韌帶內(nèi)環(huán)口處，補(bǔ)片下方置于圓韌帶前方緊貼肌恥骨孔，3-0薇喬線間斷縫合、關(guān)閉補(bǔ)片剪口，3-0薇喬線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜瓣。本研究中4例患者行TAPP，3例保留子宮圓韌帶；1例拉回圓韌帶囊腫時(shí)圓韌帶于內(nèi)環(huán)口處斷裂(圖4～圖6)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)沙袋壓迫患側(cè)腹股溝區(qū)6 h后佩戴疝氣帶7 d。術(shù)后6 h可進(jìn)食流質(zhì)并下床活動(dòng)。術(shù)后1 d恢復(fù)正常飲食，術(shù)后(2.5±0.5)d出院，3個(gè)月避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)。

2 結(jié) 果

6例患者(TEP 2例，TAPP 4例)均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放。術(shù)中均證實(shí)為腹股溝斜疝合并子宮圓韌帶囊腫，無(wú)一例發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝。疝環(huán)直徑平均(2.0±0.6)cm。6例患者中，4例保留了子宮圓韌帶。TEP組2例中1例無(wú)法完整剝除囊腫且子宮圓韌帶較細(xì)小，于內(nèi)環(huán)口處橫斷子宮圓韌帶，另1例完整切除大部分囊腫壁并保留子宮圓韌帶。TAPP組3例保留子宮圓韌帶，2例完整剝除囊腫，1例剝除大部分囊壁，殘余囊壁予以灼燒、開放處理。手術(shù)時(shí)間平均(47±9)min，術(shù)后平均住院(2.5±0.5)d。術(shù)后隨訪(24±15)個(gè)月，無(wú)疝復(fù)發(fā)及囊腫復(fù)發(fā)、慢性疼痛、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 疝囊、子宮圓韌帶及圓韌帶囊腫(TEP組) 圖2 橫斷圓韌帶(TEP組)

圖3 置入巴德3D MAX補(bǔ)片(TEP組) 圖4 右腹股溝斜疝(TAPP組)

圖5 子宮圓韌帶囊腫及斜疝疝囊(TAPP組) 圖6 自固定補(bǔ)片繞過子宮圓韌帶剪口及縫合(TAPP組)

3 討 論

子宮圓韌帶始自子宮角前面、輸卵管近端稍下方，隨腹膜由內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管，終于大陰唇前端，胎兒期子宮圓韌帶進(jìn)入腹股溝時(shí)，伴隨其周圍的腹膜亦延伸入腹股溝內(nèi)形成腹膜鞘突，此管通常在妊娠第4個(gè)月開始關(guān)閉，部分女嬰腹膜鞘突未閉合或因后天因素造成的腹膜鞘突閉合不全，這就導(dǎo)致子宮圓韌帶囊腫、腹股溝斜疝發(fā)生[10]。

子宮圓韌帶囊腫與腹股溝疝臨床表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為腹股溝區(qū)無(wú)痛性包塊，圓韌帶囊腫腹股溝區(qū)包塊于平臥休息后可部分縮小，但不能完全消失。部分患者可于月經(jīng)來潮時(shí)出現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊腫大、疼痛，月經(jīng)結(jié)束后癥狀好轉(zhuǎn)。有學(xué)者報(bào)道，將子宮圓韌帶囊腫誤診為腹股溝疝，或漏診[11-12]。臨床診斷首選彩超，可了解腹股溝包塊性質(zhì)，包塊是否與腹腔相通、能否還納腹腔、與周圍組織毗鄰關(guān)系[13]，尤其高頻率彩色多普勒超聲的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)腹股溝疝中合并子宮圓韌帶囊腫的患者逐漸增多[10]。CT尤其三維重建能更加清楚地顯示囊腫與子宮圓韌帶的關(guān)系[14]，對(duì)于術(shù)前制定手術(shù)方案及評(píng)估手術(shù)難度有一定幫助。

對(duì)于腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫的患者，臨床上一般采用開放手術(shù)切除，囊腫切除的同時(shí)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[15-16]。但女性腹股溝區(qū)解剖特點(diǎn)不同于男性，其腹股溝管外環(huán)口較小，股環(huán)較為寬大，因此容易發(fā)生股疝。女性腹股溝疝一般較小，多局限于腹股溝管內(nèi)，很少進(jìn)入大陰唇。而腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中單純加強(qiáng)腹股溝管后壁，術(shù)后容易出現(xiàn)股疝[17]。有學(xué)者報(bào)道，女性開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，二次手術(shù)患者41.5%為股疝[18]。這是因?yàn)殚_放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)僅修補(bǔ)腹股溝管后壁與直疝三角區(qū)，未覆蓋肌恥骨孔下方的股疝區(qū)。因此肌恥骨孔的完全覆蓋，對(duì)于女性腹股溝疝患者尤為重要。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可完整覆蓋肌恥骨孔，包括斜疝、直疝及股疝區(qū)，修補(bǔ)所有類型腹股溝疝，從而預(yù)防術(shù)后股疝的發(fā)生。目前臨床上主要有兩種手術(shù)方式，TAPP與TEP。國(guó)外相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，女性患者中，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較開放修補(bǔ)術(shù)(李金斯坦術(shù))明顯降低[1,19]。因此，合并子宮圓韌帶囊腫的女性腹股溝疝患者可選擇腹腔鏡手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)已有相關(guān)學(xué)者進(jìn)行報(bào)道，均取得良好的手術(shù)效果[7-8]。本組6例患者，2例行TEP，4例行TAPP，術(shù)后隨訪，未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)及圓韌帶囊腫復(fù)發(fā)，無(wú)慢性疼痛發(fā)生，療效確切。

男性腹股溝疝行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)時(shí)需行“精索腹壁化”,即“去腹膜化”,是十分重要的步驟,是為了使補(bǔ)片有足夠空間，防止補(bǔ)片卷曲及斜疝復(fù)發(fā)[20]。而女性腹股溝斜疝疝囊與圓韌帶有多種關(guān)系形態(tài)：(1)大間隙型：兩者間有很好的疏松組織間隙，很容易分離；(2)小間隙型：兩者之間有間隙，但間隙非常小，分離疝囊與圓韌帶時(shí)需要仔細(xì)；(3)無(wú)間隙型：兩者間的相連非常緊密，橫截?cái)嗝婺冶诎膱A韌帶呈現(xiàn)希臘字母“Ω”狀，將二者分離非常困難[21]。強(qiáng)行分離可能導(dǎo)致疝囊破裂、圓韌帶斷裂。臨床中多數(shù)女性腹股溝斜疝患者屬于無(wú)間隙型，術(shù)中去腹膜化困難，多數(shù)醫(yī)師會(huì)選擇橫斷子宮圓韌帶。相關(guān)學(xué)者報(bào)道，橫斷子宮圓韌帶與保留子宮圓韌帶對(duì)腹股溝疝的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)顯著差異，且手術(shù)時(shí)間明顯縮短[22-23]。目前并無(wú)確切證據(jù)表明子宮圓韌帶離斷后是否對(duì)生育產(chǎn)生影響。但子宮圓韌帶在維持子宮正常的前傾前屈及正常生理功能方面有重要作用，越來越多的學(xué)者支持保留子宮圓韌帶的完整性。目前臨床上保留圓韌帶的手術(shù)方法主要有子宮圓韌帶兩側(cè)縱行劈開腹膜法、內(nèi)環(huán)整形法(Keyhole法)、子宮圓韌帶橫斷與重建法[24]。對(duì)于合并子宮圓韌帶囊腫的患者，手術(shù)應(yīng)盡量完整切除囊腫，如粘連緊密、無(wú)法完整剝離，應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇手術(shù)方式。如果患者為中老年女性且無(wú)生育要求，可切斷子宮圓韌帶。對(duì)于有生育要求的年輕患者，應(yīng)盡量保留子宮圓韌帶的連續(xù)性，將疝囊及子宮圓韌帶囊腫由內(nèi)環(huán)口處拉回腹腔，盡量完整剝除或大部分切除，殘余囊壁用電凝鉤燒灼破壞。保留子宮圓韌帶患者，我們參照2017版腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南[25]，將內(nèi)環(huán)口整形方法進(jìn)行改良，分離內(nèi)環(huán)口下方子宮圓韌帶約3 cm，將補(bǔ)片剪口開于子宮圓韌帶外側(cè)后下方。本組6例患者中，4例保留了子宮圓韌帶。TEP組2例中1例無(wú)法完整剝除囊腫且子宮圓韌帶較細(xì)小，于內(nèi)環(huán)口處橫斷子宮圓韌帶，另1例完整切除大部分囊腫壁并保留子宮圓韌帶。TAPP組中3例保留了子宮圓韌帶，2例完整剝除了囊腫，1例剝除了大部分囊壁，殘余囊壁予以燒灼、開放處理。

關(guān)于手術(shù)方式的選擇，選擇TAPP或TEP并無(wú)特殊指征，如有下腹部手術(shù)史，常規(guī)行TAPP，囊腫較大且位置深的患者，首選TAPP，也可選擇TEP，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及水平?jīng)Q定。如囊腫較大且位置深，可囑助手于體外腹股溝區(qū)輕微向內(nèi)環(huán)方向擠壓囊腫，主刀由腹腔內(nèi)牽拉囊腫，從而更容易顯露與切除，如無(wú)法完全顯露，可切除大部分囊腫并灼燒、開放處理殘余囊壁組織。

本組6例患者均行腹腔鏡手術(shù)，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)及圓韌帶囊腫復(fù)發(fā)，無(wú)慢性疼痛發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)時(shí)補(bǔ)片置入位置更深，術(shù)后創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、切口美觀，TAPP還可同時(shí)探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)，如發(fā)現(xiàn)隱匿疝可同期手術(shù)，減少手術(shù)切口[2]。

綜上，腹腔鏡手術(shù)治療女性腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫安全、可行。對(duì)于年輕有生育要求的女性，建議盡量保留子宮圓韌帶，以免對(duì)生殖系統(tǒng)功能、生育產(chǎn)生影響。