腹腔鏡與開放手術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝療效及安全性的meta分析

張 迪，賴建勤，黃華平，陳 程，羅迦耀，龔 瑾

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州，510630)

腹股溝疝是腹腔內(nèi)容物通過腹股溝薄弱或缺損區(qū)域向外突出形成的疝，是腹壁外科常見病，男性發(fā)生率為27%～43%，遠(yuǎn)大于女性(3%～6%)[1]。1986年Lichtenstein提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)[2]，隨后此技術(shù)在全球得到廣泛開展并不斷發(fā)展改進(jìn)，逐漸成為開放疝修補(bǔ)術(shù)的常用術(shù)式[3]。隨著近年微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)不斷得到肯定與青睞，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝在國內(nèi)外更為普遍。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)可及時發(fā)現(xiàn)對側(cè)早期疝、隱匿疝并同時修補(bǔ)，術(shù)中痛苦少，住院時間短，手術(shù)瘢痕小，術(shù)后患者可盡早恢復(fù)工作[4-5]。其中經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)已成為腹腔鏡治療腹股溝疝的主要術(shù)式[6]。國際腹股溝疝管理指南建議，原發(fā)性單側(cè)腹股溝疝、股疝及復(fù)發(fā)性腹股溝疝行腹腔鏡修補(bǔ)，可降低術(shù)后疼痛發(fā)生率[7]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，雙側(cè)腹股溝疝的術(shù)前診斷率越來越高[8]，術(shù)前針對患者情況制定合適的手術(shù)方案對手術(shù)療效也尤為關(guān)鍵。目前，已有許多關(guān)于腹腔鏡與開放無張力修補(bǔ)術(shù)療效對比的Meta分析，但絕大多數(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)包括了單側(cè)與復(fù)發(fā)疝，且兩種術(shù)式的具體并發(fā)癥發(fā)生率很少比較。因此本篇Meta分析主要評價腹腔鏡與開放Lichtenstein手術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝的療效及安全性，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床對照研究；(2)雙側(cè)腹股溝疝患者，觀察組行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，對照組行開放性Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)；(3)文獻(xiàn)包含手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、術(shù)后具體并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等至少1項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)；(4)連續(xù)型變量原始數(shù)據(jù)提供均值及標(biāo)準(zhǔn)差；(5)兩組病例的基礎(chǔ)治療方法基本相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)個案報道、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、綜述類文章、評論、專家經(jīng)驗(yàn)及非對照類試驗(yàn)；(2)資料信息不完整致無法獲取數(shù)據(jù)；(3)同一研究中心或同一作者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(4)單側(cè)腹股溝疝或復(fù)發(fā)疝。

1.2 檢索策略 檢索的英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Cochrane library，檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。最后檢索時間為建庫至2020年3月24日。中文檢索詞：腹腔鏡、腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)、雙側(cè)腹股溝疝、開放。英文檢索詞：laparoscopic、TAPP、TEP、Lichtenstein、bilateral inguinal hernia、open。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 根據(jù)本研究的目的及入組標(biāo)準(zhǔn)由2名研究者獨(dú)立對文獻(xiàn)資料及相關(guān)參數(shù)進(jìn)行選擇提取。對初始獲取的文獻(xiàn)首先閱讀標(biāo)題與摘要，然后通過閱讀全文篩選納入符合的研究。對于有爭議的文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)由第3名研究者判定并給出最終裁定意見。數(shù)據(jù)提取相關(guān)資料：文章第一作者、國家及地區(qū)、發(fā)表時間、病例數(shù)量、男女比例、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后具體并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量分析 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Cochrane手冊對隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量與偏倚風(fēng)險的評價，并根據(jù)偏倚風(fēng)險進(jìn)行賦值。內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隱藏分配、對患者與醫(yī)生實(shí)施盲法、對結(jié)果評價實(shí)施盲法、不完整性結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性結(jié)果報告及其他偏倚。由兩名研究員按照以上條目對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行評價，并交叉核對：賦值“1”分為低度偏倚；賦值“0”分為高度偏倚；賦值“0.5”分為缺乏相關(guān)信息與偏倚情況不確定，滿分為7分，累積分?jǐn)?shù)越高則表明納入的研究質(zhì)量越高。納入的非隨機(jī)對照研究(回顧性研究與隊(duì)列研究)采用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表[9]進(jìn)行質(zhì)量評價，并對每一條目進(jìn)行賦值評分，條目包括：(1)研究對象定義準(zhǔn)確(1分)；(2)研究對象代表性好(1分)；(3)對照組的選擇恰當(dāng)(1分)；(4)對照組的確定恰當(dāng)(1分)；(5)設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)分析時實(shí)驗(yàn)組與對照的可比性(2分)；(6)暴露因素的確定(1分)；(7)采用相同的方法確定試驗(yàn)組與對照組暴露因素(1分)；(8)無應(yīng)答率(1分)。閱讀全文，依照上述條目逐一評分，滿分為 9 分，累積分?jǐn)?shù)越高則表明納入的研究質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Review Manager 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)及95%CI表示。計(jì)算I2值檢驗(yàn)不同研究之間的異質(zhì)性，I2<50%，則提示研究間的異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，則提示研究間的異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，存在偏倚的漏斗圖將在文中展示并加以文字說明。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 通過檢索與篩選最終納入12篇文獻(xiàn)，共計(jì)1 466例患者，其中腹腔鏡組798例，開放組668例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價 入組的12篇文獻(xiàn)來自于西班牙[10-11]、意大利[12]、羅馬尼亞[13]、中國[14-21]。在6篇隨機(jī)對照研究中，3項(xiàng)研究[12,14-15]的隨機(jī)方法未知，其余均為計(jì)算機(jī)隨機(jī)，僅1項(xiàng)[12]研究說明隱藏分配方案及對納入對象實(shí)施盲法；5篇回顧性研究[13,16-17,19-20]，1篇前瞻性隊(duì)列研究[11]。根據(jù)Cochrane手冊對隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價；采用紐卡斯?fàn)?渥太華評價量表對納入回顧性研究與隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評分，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時間 8篇文獻(xiàn)納入分析。各研究有顯著異質(zhì)性(I2=96%)，進(jìn)行TAPP與TEP亞組分析后，組間無異質(zhì)性(I2=0)，各項(xiàng)研究異質(zhì)性仍顯著，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，腔鏡組與開放組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.47,95%CI(-0.26,1.19)，P=0.20](圖2)，漏斗圖顯示兩側(cè)基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻(xiàn)研究的基本特征及質(zhì)量評價

圖2 兩組手術(shù)時間比較的森林圖

2.3.2 住院時間 8篇文獻(xiàn)納入分析。各研究有顯著異質(zhì)性(I2=97%)，進(jìn)行TAPP與TEP亞組分析后，組間呈中度異質(zhì)性(I2=45.1%)，各研究異質(zhì)性仍然明顯，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開放組住院時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.89,95%CI(-4.06,-1.72)，P<0.00001]，腹腔鏡組術(shù)后住院時間較開放組短(圖3)。漏斗圖顯示兩側(cè)基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

2.3.3 復(fù)發(fā)率 9篇文獻(xiàn)納入分析。采用固定效應(yīng)模型(I2=0)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開放組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.74,95%CI(0.34,1.62)，P=0.46](圖4)。漏斗圖顯示兩側(cè)研究文獻(xiàn)分布些許不對稱，考慮存在發(fā)表偏倚。見圖5。

圖3 兩組住院時間比較的森林圖

圖4 兩組復(fù)發(fā)率比較的森林圖

圖5 兩組復(fù)發(fā)率比較的漏斗圖

2.3.4 切口血腫發(fā)生率 6篇文獻(xiàn)納入分析。采用固定效應(yīng)模型(I2=0)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，腔鏡組與開放組術(shù)后切口血腫發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.25,95%CI(0.13,0.49)，P<0.0001]，腔鏡組術(shù)后切口血腫發(fā)生率低于開放組(圖6)。漏斗圖顯示兩側(cè)基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

2.3.5 切口血清腫發(fā)生率 8篇文獻(xiàn)納入分析。各研究間有低度異質(zhì)性(I2=26%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，腔鏡組與開放組術(shù)后切口血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.72,95%CI(0.36,1.43)，P=0.35](圖7)。漏斗圖顯示兩側(cè)基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

2.3.6 切口感染率 5篇文獻(xiàn)納入分析。采用固定效應(yīng)模型(I2=0)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，腔鏡組與開放組術(shù)后切口感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.14,95%CI(0.04,0.46)，P=0.001]，腔鏡組術(shù)后切口感染率低于開放組(圖8)。漏斗圖顯示兩側(cè)基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

2.3.7 術(shù)后尿潴留發(fā)生率 9篇文獻(xiàn)納入分析。各研究間有低度異質(zhì)性(I2=29%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，腔鏡組與開放組術(shù)后尿潴留發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.35,95%CI(0.18,0.68)，P=0.002]。將單項(xiàng)研究逐個刪除再進(jìn)行Meta分析時發(fā)現(xiàn)，Sarli等[12]的研究對結(jié)果影響比較大，去除后I2由29%降至0，考慮異質(zhì)性與此篇文獻(xiàn)有關(guān)。進(jìn)一步評估此篇文獻(xiàn)，考慮納入研究的樣本數(shù)較少，隨機(jī)誤差較大，剔除此篇文獻(xiàn)后將剩余文獻(xiàn)(I2=0)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，腔鏡組與開放組術(shù)后尿潴留發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.25,95%CI(0.12,0.52)，P=0.0002]，腹腔鏡組術(shù)后尿潴留發(fā)生率低于開放組(圖9)，漏斗圖顯示兩側(cè)基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

圖6 兩組切口血腫發(fā)生率比較的森林圖

圖7 兩組切口血清腫發(fā)生率比較的森林圖

圖8 兩組切口感染率比較的森林圖

2.3.8 術(shù)后腹股溝區(qū)感覺異常發(fā)生率 4篇文獻(xiàn)納入分析。各研究間無異質(zhì)性(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開放組術(shù)后腹股溝區(qū)感覺異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.42,95%CI(0.12,1.52)，P=0.19](圖10)，漏斗圖顯示兩側(cè)基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

2.3.9 術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生率 3篇文獻(xiàn)納入分析。采用固定效應(yīng)模型(I2=26%)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開放組術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.66,95%CI(0.22,1.98)，P=0.46]。見圖11。

2.3.10 術(shù)后腹股溝慢性疼痛率 5篇文獻(xiàn)納入分析。采用固定效應(yīng)模型(I2=0)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，腔鏡組與開放組術(shù)后腹股溝慢性疼痛率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.16,95%CI(0.06,0.45)，P=0.0004]，腹腔鏡組術(shù)后腹股溝慢性疼痛率低于開放組(圖12)。漏斗圖顯示兩側(cè)基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

圖9 兩組術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較的森林圖

圖10 兩組術(shù)后腹股溝區(qū)感覺異常發(fā)生率比較的森林圖

圖11 兩組術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生率比較的森林圖

圖12 兩組術(shù)后腹股溝慢性疼痛率比較的森林圖

3 討 論

本研究納入12項(xiàng)臨床對照試驗(yàn)、共1 466例患者，其中腹腔鏡組手術(shù)方式包括TAPP與TEP，開放手術(shù)則為Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)。Meta分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腔鏡組住院時間短于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對于手術(shù)時間、住院時間這兩項(xiàng)指標(biāo)，Meta分析結(jié)果提示存在較大異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析后異質(zhì)性仍然明顯，我們考慮異質(zhì)性的原因?yàn)椋翰煌g(shù)式的手術(shù)時間不同；相同術(shù)式由不同術(shù)者施術(shù)，手術(shù)時間也會有較大差異；此外，患者個體差異與術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間有關(guān)；醫(yī)院對患者出院的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。

在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組切口血清腫、術(shù)后腹股溝感覺異常、陰囊腫脹發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中廣泛分離腹膜前間隙導(dǎo)致腹股溝淋巴管的損傷、疝囊周圍組織游離過多、組織對補(bǔ)片的反應(yīng)、局部血液回流障礙等均與術(shù)后血清腫、陰囊腫脹的發(fā)生相關(guān)[22-23]。對于持續(xù)時間較短，腹股溝、陰囊腫脹及疼痛較輕的血清腫，僅需熱敷、止痛及密切觀察；癥狀進(jìn)一步發(fā)展，則需在無菌條件下穿刺抽液等[24]。腹腔鏡組術(shù)后腹股溝慢性疼痛、切口血腫、切口感染及術(shù)后尿潴留發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后尿潴留的原因主要有：麻醉對排尿反射的抑制、創(chuàng)傷引起尿道括約肌的痙攣等[25]。開放Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，患者返回病房后常因麻醉藥物抑制脊髓排尿反射更容易導(dǎo)致尿潴留。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)多采用氣管插管全身麻醉，對術(shù)后尿潴留的影響較小。對于前列腺增生等術(shù)后尿潴留發(fā)生率高的患者，可采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)或術(shù)中留置尿管，以預(yù)防尿潴留的發(fā)生。手術(shù)時間、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者BMI均是切口血腫與感染的影響因素[26]。慢性疼痛涉及的機(jī)制較復(fù)雜，常與手術(shù)操作粗暴、補(bǔ)片排斥反應(yīng)、患者肥胖、疝內(nèi)容物與周圍組織廣泛粘連等因素有關(guān)[27]。慢性疼痛常用非甾體類抗炎藥、理療等方式治療，用藥時間長，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，激化醫(yī)患矛盾。

此前已有學(xué)者在單側(cè)腹股溝疝患者中進(jìn)行了相關(guān)的Meta分析，也有針對雙側(cè)腹股溝疝患者腹腔鏡與開放手術(shù)療效的單項(xiàng)臨床研究，但作為特殊類型的腹股溝疝，雙側(cè)腹股溝疝經(jīng)兩種術(shù)式治療的具體并發(fā)癥發(fā)生率尚無統(tǒng)一分析比較，本Meta分析重點(diǎn)評價腹腔鏡與開放性Lichtenstein手術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝的療效及預(yù)后。本研究的局限性：納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，部分文獻(xiàn)樣本量少，可能產(chǎn)生偏倚；本研究中，術(shù)后感覺異常發(fā)生率納入4篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)數(shù)量少但無異質(zhì)性；陰囊腫脹發(fā)生率納入的3篇文獻(xiàn)存在低度異質(zhì)性，導(dǎo)致檢驗(yàn)效能較低，結(jié)果可靠性低，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證；所有研究并非均為臨床隨機(jī)對照研究；研究所得出的結(jié)果受不同醫(yī)院、不同術(shù)者技術(shù)水平的影響；TAPP與TEP雖然均為微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)方式不同，在樣本量足夠的情況下應(yīng)分別與開放Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行對比，得出的結(jié)論更具說服力。

綜上所述，對于雙側(cè)腹股溝疝患者，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)相較開放疝修補(bǔ)術(shù)雖然未縮短手術(shù)時間、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但可縮短住院時間，降低切口血腫、切口感染、術(shù)后腹股溝慢性疼痛及術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者的術(shù)后舒適感，改善了生活質(zhì)量。