彩色多普勒超聲結(jié)合磁共振成像對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值分析

王 娟，劉 蓉，艾 婷

(宜昌市中心人民醫(yī)院 超聲科，湖北 宜昌 443199)

胎盤(pán)植入是目前產(chǎn)科最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，極易引發(fā)大出血，半小時(shí)就可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。胎盤(pán)植入的發(fā)生與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)密切相關(guān)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率一度高達(dá)46%，使得胎盤(pán)植入發(fā)生率比國(guó)際總發(fā)生率高出約19倍[1]。隨著我國(guó)全面開(kāi)放“二孩政策”，越來(lái)越多具有人流史、剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠，不可避免地導(dǎo)致胎盤(pán)植入發(fā)生率隨之升高，給患者生命安全及醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)嚴(yán)重不利影響[2]。由于胎盤(pán)植入病情較為兇險(xiǎn)，所以予以及時(shí)的治療對(duì)于保留患者生育能力具有重要意義，但實(shí)現(xiàn)該目的的前提在于準(zhǔn)確的診斷[3]。彩色多普勒超聲和磁共振成像為目前臨床診斷胎盤(pán)植入的常用手段，但因各自存在不足，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不可避免地存在一定誤診漏診率，所以多種影像學(xué)檢查手段聯(lián)合應(yīng)用成為熱門研究議題[4]。

本文選取了2016年1月～2018年6月我院產(chǎn)科收治的64例胎盤(pán)植入患者為研究對(duì)象，旨在探究胎盤(pán)植入診斷中彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2016年1月～2018年6月期間產(chǎn)科收治的64例胎盤(pán)植入患者，年齡24歲～40歲，平均年齡(29.85±1.05)歲；孕周28周～38周，平均孕周(32.50±0.50)周；孕次：1次～6次，平均孕次(2.50±0.50)次；分娩史：初產(chǎn)婦42例、經(jīng)產(chǎn)婦22例；癥狀表現(xiàn)：反復(fù)陰道流血49例、面色蒼白10例、貧血貌5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合編撰的《胎盤(pán)植入診治指南(2015)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)單胎妊娠且孕周≥28周者；(3)凝血功能正常且無(wú)血液系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫系統(tǒng)疾病或缺陷者；(2)合并全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；(3)不同意此次研究方案者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

在征得64例胎盤(pán)植入患者知情同意情況下，分別實(shí)施彩色多普勒超聲診斷、磁共振成像診斷、彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像診斷，具體內(nèi)容如下。

1.2.1彩色多普勒超聲診斷

儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Voluson 730 Pro V彩色多普勒超聲診斷儀。叮囑患者仰臥于掃描床之上，檢查前15 min飲水以保證膀胱的適度充盈，在實(shí)施腹部檢查時(shí)探頭頻率設(shè)定在3.5～5.0 MHz，將探頭緊貼于腹部，實(shí)施縱向、橫向檢查，對(duì)盆腔、子宮進(jìn)行仔細(xì)探測(cè)，重點(diǎn)收集子宮形態(tài)大小、宮壁回聲、子宮內(nèi)膜等數(shù)據(jù)[5]。經(jīng)陰道檢查時(shí)探頭頻率設(shè)定為7～9 MHz，叮囑患者排空膀胱，取膀胱截石位仰臥于掃描床之上，利用避孕套將探頭包裹后涂抹潤(rùn)滑劑，經(jīng)由患者陰道并緊貼宮頸和兩側(cè)穹隆緩慢置入，橫切、縱切、斜切對(duì)子宮、盆腔進(jìn)行仔細(xì)觀察，記錄內(nèi)部回聲強(qiáng)弱。

1.2.2磁共振成像診斷

儀器為德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Avanto 1.5T磁共振診斷儀?；颊哐雠P于掃描床，頭先進(jìn)。選取恥骨聯(lián)合作為掃描初始位置，借助并行采集技術(shù)進(jìn)行矢狀位、T1WI軸位進(jìn)行掃描，小角度激發(fā)快速梯度回波序列，采集時(shí)叮囑患者按要求分次屏氣；矢狀位、冠狀位、T2WI軸位采用半傅里葉采集單次激勵(lì)快速自旋回波序列，采集時(shí)患者自由呼吸[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

選取符合率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)作為3種診斷方案診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中敏感度(%)=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；特異度(%)=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%；陰性預(yù)測(cè)值(%)=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；約登指數(shù)=敏感度+特異度-1[7,8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，以χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤(pán)植入典型患者的超聲和磁共振成像

典型的完全性前置胎盤(pán)的超聲影像見(jiàn)圖1，檢查提示胎盤(pán)后間隙消失。

完全性前置胎盤(pán)磁共振成像見(jiàn)圖2所示。

2.2 3種診斷方案符合率對(duì)比

手術(shù)結(jié)果證實(shí)，64例胎盤(pán)植入患者中有粘連性胎盤(pán)15例、植入性胎盤(pán)30例、穿透性胎盤(pán)19例，診斷符合率：彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 完全性前置胎盤(pán)超聲影像

圖2 完全性前置胎盤(pán)磁共振影像a. 胎盤(pán)組織侵入子宮前壁下段；b. 胎盤(pán)主要附著于子宮左側(cè)壁，胎盤(pán)組織完全附著于宮頸內(nèi)口和子宮瘢痕；c. 膀胱邊界不清，可見(jiàn)部分胎盤(pán)組織侵入膀胱

表1 3種診斷方案符合率對(duì)比[n(%)]

2.3 3種診斷方案的診斷效能對(duì)比

3種診斷方案的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)相比較，彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛穿入子宮壁肌層的情形，為產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。引發(fā)該病癥的高危因素多種多樣，如人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤(pán)、高齡妊娠等[9]。胎盤(pán)植入的發(fā)生率與患者既往剖宮產(chǎn)次數(shù)呈現(xiàn)出明顯的正相關(guān)性，無(wú)剖宮產(chǎn)史但合并前置胎盤(pán)者胎盤(pán)植入的發(fā)生率約為0.03%；具有1次剖宮產(chǎn)史則胎盤(pán)植入的發(fā)生率約為3.3%；具有2次剖宮產(chǎn)史者胎盤(pán)植入發(fā)生率約為10%；具有3次剖宮產(chǎn)史者胎盤(pán)植入發(fā)生率高達(dá)27%；超過(guò)4次及以上剖宮產(chǎn)史者胎盤(pán)植入發(fā)生率則飆升至67%[10]。由于胎盤(pán)植入患者剖宮產(chǎn)分娩中極容易出現(xiàn)難以控制的大出血情形，使得子宮被切除的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，甚者將會(huì)危及其生命安全[11]。但是除了術(shù)前診斷外，尚有部分胎盤(pán)植入患者是在自然分娩或者是剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒未能夠順利娩出時(shí)才確診，強(qiáng)行剝離胎盤(pán)難免會(huì)加大出血風(fēng)險(xiǎn)，仍然會(huì)對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[12]。所以分娩前的準(zhǔn)確診斷、良好的分娩準(zhǔn)備、選擇最適宜的治療方案以降低患者受到的創(chuàng)傷，是產(chǎn)科工作的重要目標(biāo)[11]。

表2 3種診斷方案診斷效能對(duì)比

彩色多普勒超聲和磁共振成像是目前臨床中常用的胎盤(pán)植入診斷手段，其中尤以彩色多普勒超聲最為常用。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，彩色多普勒超聲診斷手段越發(fā)多樣，既有經(jīng)腹部的，又有經(jīng)陰道的。在對(duì)妊娠患者進(jìn)行檢查時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)廣泛性或局灶性胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙存在血流信號(hào)、收縮期峰值血流速度>15 cm/s所形成的湍流、膀胱子宮漿膜交界面存在過(guò)多的新生血管、胎盤(pán)周圍血管管徑明顯擴(kuò)大，即可予以明確診斷[13]。由于彩色多普勒超聲操作簡(jiǎn)便，既具有傳統(tǒng)的二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn)，又可同時(shí)為診斷人員提供豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息，在臨床上被譽(yù)為“非創(chuàng)傷性血管造影”，已在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中成為胎盤(pán)植入的首選診斷手段。但不可否認(rèn)的是，彩色多普勒超聲診斷結(jié)果受診斷人員操作因素以及診斷經(jīng)驗(yàn)的影響較大，加之胎盤(pán)植入患者若腹部脂肪較厚、腸腔產(chǎn)氣等，也會(huì)對(duì)診斷結(jié)果造成不良影響，使得診斷結(jié)果失真。

磁共振成像則是20世紀(jì)80年代才被應(yīng)用于臨床的一種醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，借助靜態(tài)磁場(chǎng)以及射頻磁場(chǎng)來(lái)獲取人體特定組織的影像資料，在影像生成過(guò)程中既不會(huì)帶來(lái)電離輻射，也無(wú)需使用造影劑即可獲得清晰度高的影像[14]。在實(shí)際應(yīng)用中除了能夠獲得無(wú)重疊的質(zhì)子密度體層圖像外，還可借助磁共振原理獲取軟組織影像，而且對(duì)比度更高，病灶定位更為精確，在疾病發(fā)病早期即可收獲理想的診斷效果。然而，雖然磁共振具有較高的空間分辨率，但是在胎盤(pán)植入診斷中容易受到子宮內(nèi)部特異性結(jié)構(gòu)的影響，誤診漏診情形在所難免。由于彩色多普勒超聲與磁共振各具優(yōu)勢(shì)的同時(shí)又存在著不足之處，所以將兩種診斷手段聯(lián)合應(yīng)用，可成為提高診斷準(zhǔn)確率、避免不必要的子宮切除的重要手段。

孟雷等[15]在其研究中證實(shí)，112例胎盤(pán)植入患者診斷中彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像敏感度、特異度分別為92.9%、88.6%，均高于彩色多普勒超聲以及磁共振成像，表明二者聯(lián)合應(yīng)用可以充分彌補(bǔ)各自存在的不足之處，進(jìn)一步提高胎盤(pán)植入的診斷準(zhǔn)確率。本次研究中64例胎盤(pán)植入患者經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實(shí)，粘連性胎盤(pán)15例、植入性胎盤(pán)30例、穿透性胎盤(pán)19例，彩色多普勒超聲、磁共振成像、彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像的診斷符合率順序?yàn)椋翰噬嗥绽粘暵?lián)合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在診斷效能方面，各診斷方案的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)比較：彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像>磁共振成像>彩色多普勒超聲，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與已有研究成果相對(duì)照，具體的數(shù)值雖然存在著一定的差異性，這可能與使用的儀器設(shè)備、診斷人員自身經(jīng)驗(yàn)差異有關(guān)，但卻一致證實(shí)了彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像在胎盤(pán)植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值。在胎盤(pán)植入診斷中，磁共振成像具有掃描及成像范圍廣、胎盤(pán)附著于子宮后壁造成的不良影響更小，且能夠?yàn)樵\斷人員揭示新鮮出血以及陳舊性出血等信息，使得其所獲得的診斷結(jié)果更符合實(shí)際。但是，彩色多普勒超聲卻具有操作簡(jiǎn)便、診斷時(shí)間短、費(fèi)用低、患者配合度高等優(yōu)勢(shì)，所以仍然具有較高的臨床地位。由于子宮是女性孕育下一代的重要器官，亦在機(jī)體中發(fā)揮著重要的內(nèi)分泌功能，所以盡可能保留子宮成為重中之重，此種情況下診斷工作中推廣使用彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像，使診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確，無(wú)疑能夠滿足該要求。

關(guān)于胎盤(pán)植入的影像特點(diǎn)，本次研究總結(jié)如下：彩色多普勒超聲下可以見(jiàn)到胎盤(pán)周圍存在異常豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，血管徑變粗并且無(wú)規(guī)則排列。同時(shí)胎盤(pán)間隙存在血流信號(hào)，即形成的回聲暗區(qū)中可見(jiàn)脈沖式灌注，原因在于胎盤(pán)植入后蛻膜對(duì)于彩色多普勒超聲的反應(yīng)性低，絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞持續(xù)浸潤(rùn)之下形成了胎盤(pán)間隙并被血流灌注，細(xì)小的螺旋動(dòng)脈小血管在持續(xù)受壓下變?yōu)楣瓲顒?dòng)脈，出現(xiàn)腔隙血流信號(hào)[16]。此外，彩色多普勒超聲持續(xù)脈沖沖擊之下胎盤(pán)組織將會(huì)出現(xiàn)“噴口效應(yīng)”，周圍組織發(fā)生纖維化或是壞死情形，組織厚度變薄之下形成無(wú)回聲暗區(qū)。但需要注意的是，彩色多普勒超聲形成的回聲暗區(qū)寬度需要保持在1 cm以上或是存在小血池，胎盤(pán)基底層已經(jīng)被絨毛層全部占據(jù)，加大頻幀之后清晰可見(jiàn)層流式或者是脈沖式的血流征象，胎盤(pán)與子宮肌層之間的邊界模糊，于胎盤(pán)中能夠發(fā)現(xiàn)脈沖血管方可以做出胎盤(pán)植入的診斷[17]。磁共振成像下胎盤(pán)植入特異性征象如下：(1)子宮形態(tài)與正常孕期的“梨”形截然不同，多呈現(xiàn)出子宮下段外凸或者是腫脹情形；(2)磁共振下胎盤(pán)信號(hào)均勻性差，在掃描子宮肌層時(shí)呈現(xiàn)出連續(xù)性消失現(xiàn)象；(3)非抑制T2WI時(shí)胎盤(pán)組織內(nèi)以低信號(hào)為主，甚至形成暗帶。一般情況下磁共振成像形成的影像中若見(jiàn)到膀胱組織局限性隆起或盆腔其它組織受到侵襲，也可以作為胎盤(pán)植入的診斷依據(jù)[18]。出現(xiàn)胎盤(pán)組織內(nèi)信號(hào)不均現(xiàn)象，與胎盤(pán)組織毛細(xì)血管增多有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)以上彩色多普勒超聲影像特點(diǎn)及磁共振成像特異性征象，不難作出明確的診斷。

綜上所述，在胎盤(pán)植入診斷中彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振成像的診斷效果更佳，不失為一種優(yōu)選影像學(xué)診斷方案，值得加以推廣使用。