超聲臍動脈S/D聯(lián)合血清IGF-1和膽汁酸對新生兒窒息的臨床診斷價值分析

董亞男，龐 遠，李海朋，舒 展，肖秀娟

(河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 063000)

新生兒窒息是由各種病因?qū)е碌男律鷥撼錾蠛粑种苹驎和?，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為基礎(chǔ)病理表現(xiàn)。新生兒窒息每年導(dǎo)致約100萬新生兒死亡及多種神經(jīng)發(fā)育障礙，是圍生兒死亡、殘疾的重要原因之一[1]。早期識別新生兒窒息信號有助于降低新生兒圍產(chǎn)期死亡率，改善預(yù)后。超聲臍動脈檢測S/D值是反映胎盤血流灌注和胎兒-胎盤循環(huán)的敏感指標(biāo)，S/D比值升高提示臍動脈血流高阻力，胎兒可能發(fā)生宮內(nèi)缺氧[2]，S/D比值升高者新生兒窒息率高于S/D比值正常者[3]。胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF-1)可刺激新生兒神經(jīng)細(xì)胞生長、分化、增殖和突觸形成，并促進神經(jīng)遞質(zhì)分泌，介導(dǎo)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達，胎兒宮內(nèi)缺氧可降低循環(huán)血中IGF-1表達[4]。早期研究顯示新生兒窒息患兒血清膽汁酸(total bile acid，TBA)明顯升高，且隨窒息程度的加重而升高[5]。目前超聲臍動脈檢測S/D值聯(lián)合血清IGF-1、TBA在新生兒窒息的應(yīng)用研究較為少見，為探討其在新生兒窒息病情評估和判斷中的價值，本研究回顧性分析了206例新生兒臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2018年12月我院產(chǎn)科收治的106例新生兒(觀察組)，男59例、女47例，分娩方式：陰道分娩48例、剖宮產(chǎn)58例；胎齡38～42周，平均(40.12±0.58)周，出生體重3215～5215 g，平均(3715.25±302.74) g。根據(jù)新生兒窒息診斷的專家共識[6]將新生兒分為輕度窒息組(Apgar 評分1 min≤7 分或5 min≤7 分，伴臍動脈血pH<7.2，共67例)和重度窒息組(Apgar評分1 min≤3 分或5 min≤5 分，伴臍動脈血pH<7.0，共39例)。根據(jù)是否發(fā)生新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)將患兒分為伴HIE組(24例)和不伴HIE組(82例)。另選擇100例同期于我院產(chǎn)科出生的正常新生兒為對照組，男55例，女45例，分娩方式：陰道分娩47例，剖宮產(chǎn)53例；胎齡37～42周，平均(40.35±0.41)周，出生體重3201～5412 g，平均(3719.52±315.24) g。觀察組和對照組胎齡、性別、出生體重比較均衡性良好(P>0.05)，本研究已經(jīng)獲得我院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：所有新生兒娩出后1 min 進行Apgar評分，對心搏速率、膚色、肌張力、呼吸、反射5項進行評分，總分10 分。8～10 分為正常新生兒，8分以下為新生兒窒息。

新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)：經(jīng)頭顱CT或MRI證實，根據(jù)第四屆全國新生兒學(xué)術(shù)會議制定的HIE標(biāo)準(zhǔn)診斷[7]。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胎齡≥37周、單胎妊娠；③均于出生后采集臍靜脈和動脈血，進行血氣分析和血清IGF-1、TBA檢測；④患兒家屬知情同意，配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遺傳代謝性疾病；②多胎妊娠；③合并呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④先天染色體異常、畸形；⑤早產(chǎn)兒或過期產(chǎn)兒；⑥低血糖、病理性黃疸及顱內(nèi)感染等。

1.4 方法

1.4.1胎兒臍動脈血流 S/D 比值的測定

采用GE Voluson E8型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5 MHz，產(chǎn)婦平臥，產(chǎn)科4 步法檢查胎位，貼近胎盤部位，采用血流儀探尋臍動脈血流聲像，待出現(xiàn)穩(wěn)定、典型臍血流波形固定屏幕，于胎兒肢體側(cè)進行臍動脈血流探測，取連續(xù)10個以上峰谷一致的血流速度頻譜，測量收縮期末最大血流速度(S)和舒張期末最大血流速度峰值(D)的比值。若S/D<3.0則判為正常，S/D>3.0則表示異常。

1.4.2血清IGF-1和TBA檢測

新生兒娩出后立即采集臍靜脈血2～3 mL于干燥試管中，室溫下靜置待血液凝固，取上層液置于離心管中，用TDZ5-WS 臺式離心機(長沙湘銳離心機有限公司) 于4 ℃下 3000 r/min(離心半徑15 cm)離心10 min，取上清液，48 h內(nèi)完成檢測。采用BS-600全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子公司)，用酶比色法測定TBA濃度，試劑盒購自伊萊瑞特生物科技有限公司，TBA>20 μmol/L為TBA升高。用意大利BIOBASE2000全自動酶免分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IGF-1水平，試劑盒購自美國CUSABIO公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料分布特征，均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻度或百分率[率(%)]表示，采用χ2檢驗。采用多重線性回歸分析變量之間相關(guān)性。用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)進行診斷效能分析。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 窒息患兒與正常新生兒S/D比值、血清IGF-1、TBA比較

觀察組患兒S/D比值、血清TBA高于對照組(P<0.05)，IGF-1低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 窒息患兒與正常新生兒S/D比值、血清IGF-1、TBA差異

2.2 不同窒息程度患兒和是否發(fā)生HIE患兒的S/D比值、血清IGF-1、TBA比較

重度窒息組患兒S/D比值、血清TBA高于輕度窒息組(P<0.05)，IGF-1低于輕度窒息組(P<0.05)。伴HIE組患兒的S/D比值、血清TBA高于不伴HIE組(P<0.05)，IGF-1低于不伴HIE組(P<0.05)，見表2。

2.3 S/D比值、血清IGF-1、TBA與Apgar評分值相關(guān)性

以新生兒Apgar評分為因變量，S/D比值、血清IGF-1、TBA為自變量，建立多重線性回歸模型，逐步法排除無關(guān)項目，結(jié)果顯示S/D比值、血清TBA與Apgar評分呈負(fù)相關(guān)(β值-0.215、-0.865，P值<0.05)，IGF-1與Apgar評分呈正相關(guān)(β值=0.263，P值=0.000)，見表3。

2.4 S/D比值、血清IGF-1、TBA對新生兒窒息的診斷價值

ROC分析S/D比值、血清IGF-1、TBA診斷新生兒窒息的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.702、0.787、0.697，聯(lián)合檢測將新生兒窒息診斷效能提高至0.875，靈敏度和特異度達80.00%以上，見表4和圖1。

表2 不同窒息程度組S/D比值、血清IGF-1、TBA差異

表3 S/D比值、血清IGF-1、TBA與Apgar評分線性關(guān)系

表4 S/D比值、血清IGF-1、TBA、聯(lián)合檢測診斷新生兒窒息的效能分析

圖1 S/D比值、血清IGF-1、TBA及聯(lián)合檢測診斷新生兒窒息的ROC圖

3 討論

臍動脈是胎兒與母體之間氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)交換的主要通道，臍動脈血流動力學(xué)受血管阻力等因素影響，在一定程度上可反映胎兒宮內(nèi)變化。S/D比值是臍動脈收縮期末和舒張期末最大血流速度峰值的比值，反映臍動脈血流阻力，S/D比值越高臍動脈血流阻力越高，胎兒-胎盤循環(huán)阻力越大，胎盤血流灌注量越小，因此發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧、窘迫的可能性越大。蔡燕等[8]研究顯示發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦臍動脈血流S/D比值高于非宮內(nèi)窘迫孕婦，臍動脈血流S/D比值預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度為77.00%，特異度為70.00%；鄒秀英[3]觀察臍動脈血流S/D比值≥3的產(chǎn)婦分娩新生兒臍動脈血pH值、出生1 min 的Apgar評分低于S/D比值<3者，新生兒窒息率高于S/D比值<3者(17.65%vs. 7.02%)。本研究中，觀察組患兒臍動脈血流S/D比值大于對照組，且重度窒息組大于輕度窒息組，伴HIE組大于不伴HIE組，提示臍動脈血流S/D比值可反映新生兒窒息的發(fā)生和窒息程度，并對HIE具有一定預(yù)測價值。為進一步分析臍動脈血流S/D比值與新生兒窒息的關(guān)系，本研究采用多重線性回歸分析，結(jié)果顯示臍動脈血流S/D比值與新生兒出生1 min Apgar評分呈負(fù)相關(guān)。ROC分析可知，S/D比值預(yù)測新生兒窒息的AUC為0.702，靈敏度70.75%，特異度76.00%，說明臍動脈血流S/D比值在輔助診斷新生兒窒息方面具有一定參考價值。但是S/D值容易受檢查部位、胎心率、孕周等因素影響，對新生兒窒息判斷敏感度不高。

IGF-1是一種特殊神經(jīng)營養(yǎng)因子，在早期發(fā)育腦組織中有廣泛的表達，通過各種信號途徑參與細(xì)胞內(nèi)鈣離子調(diào)節(jié)、腦細(xì)胞能量代謝等途徑以促進神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育，對胚胎時期至青春期的神經(jīng)發(fā)育均具有重要作用。缺血缺氧損傷時，腦組織IGF-1表達升高，通過抑制糖原合成酶激酶活性，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，進而保護腦細(xì)胞[9]。窒息引起的缺血缺氧刺激可引起IGF-1重新分布，調(diào)集外周血中IGF-1進入大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，避免腦組織受損。近年來研究發(fā)現(xiàn)IGF-1與新生兒窒息、缺血缺氧性腦病過程密切相關(guān)[4]，Umran等[10]分別觀察了29名HIE患兒和28例健康新生兒出生后血清IGF-1水平，發(fā)現(xiàn)HIE患兒血清IGF-1水平高于健康新生兒，且與出生后5 min、10 min Apgar評分呈負(fù)相關(guān)。Clarke 等[11]報道早產(chǎn)兒血清IGF-1水平較足月兒低，缺氧是導(dǎo)致血清IGF-1降低的主要原因。張肖蘭等[12]分別觀察新生兒窒息、正常新生兒血清IGF-1水平，發(fā)現(xiàn)新生兒窒息患兒血清IGF-1水平低于正常新生兒，且早產(chǎn)窒息患兒血清IGF-1水平更低。本研究中，觀察組患兒血清IGF-1水平明顯低于對照組，且在重度窒息組和伴HIE患兒中血清IGF-1水平更低，提示血清IGF-1水平可反映新生兒窒息的發(fā)生和進展。王燕彬等[13]報道顯示血清IGF-1水平與新生兒Apgar評分呈正相關(guān)，預(yù)測新生兒窒息的靈敏度為63.50%、特異度為94.00%。本研究中血清IGF-1水平與新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.263，P=0.000，說明血清IGF-1水平與新生兒Apgar評分具有線性關(guān)系，ROC分析同樣顯示血清IGF-1水平對新生兒窒息具有較高診斷價值。

膽汁酸(TBA)是膽汁的主要組成部分，由肝細(xì)胞合成，主要存在于肝腸循環(huán)，作用為維持脂肪代謝平衡。正常情況下，TBA進入小腸，經(jīng)回盲端重吸收，經(jīng)門靜脈被肝臟重新攝取，當(dāng)肝功能受損時，肝細(xì)胞攝取TBA能力下降，導(dǎo)致膽汁淤積，進而引起TBA濃度增高，故TBA被認(rèn)為是肝功能變化的敏感指標(biāo)[14]。本研究顯示觀察組患者TBA明顯高于對照組，提示新生兒窒息可導(dǎo)致肝臟受累。新生兒窒息導(dǎo)致肝功能受損的機制可能為窒息患兒機體各器官組織處于缺血缺氧狀態(tài)，為保護腦、心臟等重要生命器官功能，非重要器官尤其是消化系統(tǒng)作為多臟器功能受損的始動器官最先受累，因此肝臟血液灌注量減少，進而出現(xiàn)一系列功能障礙和病理性改變。新生兒窒息后TBA升高機制尚不清楚，可能由缺血缺氧應(yīng)激刺激下細(xì)胞因子大量釋放，促使膽固醇合成TBA增加導(dǎo)致，也可能與肝細(xì)胞重新攝取TBA減少有關(guān)。本研究多重線性回歸分析顯示新生兒窒息患兒血清TBA濃度與Apgar評分呈負(fù)相關(guān)，說明血清TBA濃度越高，新生兒窒息程度越重，血清TBA濃度可作為新生兒窒息診斷的輔助參考指標(biāo)。Sargn等[15]認(rèn)為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積患者空腹和餐后血清TBA濃度越高，新生兒窒息發(fā)生率越高，蔡林燕[16]同樣認(rèn)為妊娠期母體血清TBA濃度與新生兒 Apgar評分呈負(fù)相關(guān)，原因應(yīng)為母體血清TBA升高可刺激胎兒腸道蠕動，加速胎糞排出，污染羊水導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，其次TBA水平過高可刺激胎盤絨毛膜血管收縮導(dǎo)致胎兒缺血缺氧。胎兒在缺血缺氧應(yīng)激刺激下，肝功能明顯受到抑制，導(dǎo)致胎兒循環(huán)血TBA濃度升高，形成惡性循環(huán)。本研究提示，隨患兒缺氧程度加重，血清TBA水平也相應(yīng)增高，且血清TBA與Apgar評分呈負(fù)相關(guān)(β值-0.215、-0.865，P值<0.05)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)新生兒窒息患兒臍動脈血流S/D比值、血清TBA水平明顯升高，血清IGF-1顯著下降，S/D比值、血清TBA、 IGF-1水平與新生兒Apgar評分存在密切關(guān)系，可作為新生兒窒息診斷的參考指標(biāo)。單獨超聲檢測臍動脈血流S/D比值、血清IGF-1和TBA均存在一定局限性，而聯(lián)合超聲和血清學(xué)指標(biāo)檢測可提高新生兒窒息診斷靈敏度和特異度，更有助于提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床預(yù)防、治療提供更為可靠的依據(jù)。