超聲造影參數(shù)對宮頸癌新輔助化療療效的評估價值

紀(jì)亞梅，沈 翠

(鄂東醫(yī)療集團(tuán) 黃石市婦幼保健院 超聲科，湖北 黃石 435003)

宮頸癌是發(fā)病率居第二位(僅次于乳腺癌)的惡性腫瘤，確診時多數(shù)患者已處于中晚期，其臨床治療難度大，且近年來其發(fā)病年齡趨于年輕化、發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重危害患者的身體健康[1]。目前，新輔助化療是宮頸癌主要的治療方法中之一，其臨床療效已逐漸被認(rèn)可；但并非所有患者對化療治療敏感，提示其應(yīng)選擇其他有效的治療方案；因此,有效評估患者療效具有重要的臨床意義[2]。而超聲造影是臨床上常用的檢查方法之一，已逐漸被應(yīng)用于多種腫瘤的診斷及預(yù)后評估中，且具有良好的效能,因而受到關(guān)注和重視，但關(guān)于其參數(shù)對宮頸癌新輔助化療療效的評估報道較少[3]。對此，本研究對宮頸癌患者在新輔助化療前后進(jìn)行超聲造影檢測，探討超聲造影參數(shù)對患者療效的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)： ①病理學(xué)確診為宮頸癌;②簽署知情同意書;③預(yù)計(jì)生存期>6個月、配合完成新輔助化療治療;④年齡18～55歲、無精神病病史、無化療和相關(guān)檢查禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①化療前1個月有放療、免疫、手術(shù)等治療史;②資料收集不全;③有心、肝、腎等嚴(yán)重性原發(fā)性疾病;④妊娠期、哺乳期女性或有其他惡性腫瘤。

對象選取2016年3月～2018年3月本院宮頸癌新輔助化療患者200例，年齡36～80歲、平均(50.68±7.89)歲，體質(zhì)量指數(shù)(18.31～28.71) kg/m2、平均(23.72±4.60)kg/m2，鱗癌106例、腺癌94例，腫瘤Dmax3～6 cm、平均(4.86±0.52)cm，病理分級G1級40例、G2級136例、G3級24例，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期為Ⅱb期32例、Ⅲ期148例、Ⅳ期20例，本研究經(jīng)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

所有患者均給予紫杉醇+順鉑(TP)方案化療治療并行超聲造影檢查，新輔助化療，紫杉醇+順鉑(TP)方案，靜脈滴注50 mg/m2紫杉醇(海南全星制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084032，5 mL:30 mg)，3 h后靜脈滴注75 mg/m2順鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021358，10 mg)，3周后重復(fù)用藥。 超聲造影檢查，于化療前、化療1療程后檢查前禁食6 h、0.5 h前肌注0.5 mg阿托品，采用菲利浦G4超聲診斷儀(探頭頻率3.5～5.5 MHz)先行二維超聲掃查宮頸癌位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)、包膜邊界、周圍組織結(jié)構(gòu)、浸潤轉(zhuǎn)移、內(nèi)部及周邊血供等情況，確定最佳的超聲造影切面(病灶徑線最大時的切面)、病灶切面位于整個超聲影像的中心部位后；將 2.4 mL聲諾維造影劑以團(tuán)注方式迅速推注入肘靜脈、尾隨 5 mL生理鹽水進(jìn)行快速沖管、啟動超聲造影模式，實(shí)時觀察并同步儲存宮頸癌病灶超聲造影圖像，同步記錄注射時間、動態(tài)存儲造影全過程；并選取明顯增強(qiáng)的宮頸癌實(shí)性區(qū)域(規(guī)避壞死液化區(qū)以及粗大血管區(qū))作為感興趣區(qū)以獲得造影參數(shù)：開始增強(qiáng)時間(AT)、達(dá)峰時間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)、基礎(chǔ)強(qiáng)度(BI)、增強(qiáng)強(qiáng)度(EI)。

1.3 化療療效標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均在新輔助化療2個療程后行CT檢查參照實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[4]評估療效，腫瘤最大徑(Dmax)增長>25%為疾病惡化(PD)，Dmax減少<50%且增長≤25%為疾病穩(wěn)定(SD)，Dmax減少在50%～99%為部分緩解(PR)，Dmax減少100%為完全緩解(CR)，有效率=(CR數(shù)+PR數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌患者新輔助化療情況

本研究中，完全緩解(CR)12例、部分緩解(PR)136例、病情穩(wěn)定(SD)36例、惡化(PD)16例，化療無效者148例，有效率74.00%。典型病例見圖1。

2.2 化療有效和有效者一般資料比較

化療有效和有效者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤Dmax、FIGO分期、病理分型、病理分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3 化療有效和有效者超聲造影參數(shù)比較

化療無效者和有效者化療前后BI、EI比較，無效者化療前后AT、TTP、PI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有效者化療后:AT、TTP明顯低于化療前，PI明顯高于化療前;無效者化療后:AT、TTP明顯高于有效者，PI明顯低于有效者，有效者AT、TTP下降值及PI升高值明顯高于無效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3、表4。

圖1 超聲造影圖像女，67歲，宮頸癌，A為化療前超聲圖、B為化療后超聲圖、C為化療前TIC圖、D為化療后TIC圖，其中黃色為癌灶、綠色為正常組織

表1 化療有效和有效者一般資料比較

表2 化療有效和有效者BI、EI比較

a.與同組化療前比較,P<0.05

表3 化療有效和有效者AT、TTP、PI比較

a.與同組化療前比較,P<0.05

表4 化療有效和有效者AT、TTP下降值及PI升高值比較

2.4 超聲造影參數(shù)對宮頸癌新輔助化療有效性的評估價值

通過ROC曲線(圖2)分析可知，在評估宮頸癌新輔助化療有效性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度方面，AT下降值以>1.0 s為臨界值時，為87.84%(130/148)、80.77%(42/52)、86.00%(172/200)，TTP下降值以>1.5 s為臨界值時，為89.19%(132/148)、84.62%(44/52)、88.00%(176/200)，PI升高值以>2.0 dB為臨界值時，為85.14%(126/148)、76.92%(40/52)、83.00%(166/200)，三者聯(lián)合時分別為97.30%(144/148)、96.15%(50/52)、97.00%(194/200)，三者聯(lián)合時明顯高于三者單獨(dú)時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表5。

圖2 超聲造影參數(shù)評估宮頸癌新輔助化療有效性的ROC曲線

表5 超聲造影參數(shù)對宮頸癌新輔助化療有效性的評估價值比較(例/%)

a.與三者聯(lián)合比較，P<0.05

3 討論

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，根治術(shù)是早期患者的最佳治療方式，但多數(shù)患者被診斷時已處于中晚期階段，而對于中晚期或病灶較大的患者，常需結(jié)合化療以提高療效，其中TP方案是臨床上常用的化療方案，可有效凋亡癌細(xì)胞，有利于縮小腫瘤體積和范圍而提高患者的治療療效、預(yù)防復(fù)發(fā)，其療效也逐漸得到臨床認(rèn)可[5，6]。但據(jù)文獻(xiàn)報道，約有5%～33%的宮頸癌患者對化療不敏感，提示其應(yīng)選擇其他有效的治療方案，盲目化療不僅加重患者的身心、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還易耽誤患者的治療而導(dǎo)致患者不良預(yù)后的發(fā)生[7，8]。而本研究中，化療無效者148例，有效率74.00%，此結(jié)果與葉鴻、Bao等[9，10]研究基本相似，提示部分患者對化療不敏感，這可能與患者個體差異、病情危重等有關(guān)。

目前，RECIST是評估宮頸癌化療療效的常用標(biāo)準(zhǔn)，但腫瘤解剖形態(tài)的改變往往滯后其內(nèi)部代謝、血流變化，評估時(一般為化療3療程及以上)可能已耽誤治療的時機(jī)，因此，及時有效評估患者對化療的有效性是當(dāng)前重點(diǎn)關(guān)注的問題[11，12]。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲造影已成為一種成熟的功能成像方法，具有適應(yīng)癥廣泛、無創(chuàng)、無射線、價格低廉、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，通過靜脈團(tuán)注造影劑對感興趣區(qū)進(jìn)行超聲連續(xù)掃描，再通過TIC可獲得反映腫瘤組織微血管循環(huán)灌注的參數(shù)，已逐漸被應(yīng)用于腫瘤診斷及病情轉(zhuǎn)歸的評估中，且具有良好的評估價值[13，14]。

本研究中，有效者化療后AT、TTP明顯低于化療前、PI明顯高于化療前，無效者化療后AT、TTP明顯高于有效者、PI明顯低于有效者。有效者AT、TTP下降值及PI升高值明顯高于無效，表明超聲造影參數(shù)中AT、TTP、PI與宮頸癌新輔助化療療效有關(guān)，這可能是由于宮頸癌化療無效者對新輔助化療(TP方案)敏感，能夠通過化療藥物有效凋亡宮頸癌細(xì)胞或抑制其生長[15，16]，尤其是抑制了癌癥內(nèi)部的代謝及新生血管的生成而使其難以獲得足夠的血供和營養(yǎng)來維持生長，故表現(xiàn)為化療1療程后AT、TTP升高而PI下降。而宮頸癌化療有效者可能是由于對新輔助化療不敏感，使化療藥物難以有效抑制凋亡GC肝轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的發(fā)展惡化而持續(xù)刺激了新生血管的生成，故表現(xiàn)為化療1療程后AT、TTP無明顯升高及PI無明顯下降。同時，上述ROC分析結(jié)果也進(jìn)一步說明了超聲造影參數(shù)中AT、TTP、PI可作為評估宮頸癌新輔助化療有效性的指標(biāo)。此外，本研究聯(lián)合AT、TTP下降值及PI升高值評估宮頸癌新輔助化療有效性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度為97.30%、96.15%、97.00%，三者聯(lián)合時明顯高于三者單獨(dú)時，表明三者聯(lián)合時評估效能更佳。故本研究認(rèn)為，應(yīng)對宮頸癌患者新輔助化療前后進(jìn)行超聲造影檢查并測定AT、TTP、PI等參數(shù)，對化療后AT、TTP無明顯升高或PI未出現(xiàn)明顯下降者，尤其是AT升高不足1.0 s，或TTP升高不足1.5 s，或PI下降不足2.0 dB者，應(yīng)警惕化療無效并給予重視，改用放療等相應(yīng)處理，以確保患者的治療療效。而本研究存在一定的局限性，如超聲造影參數(shù)中AT、TTP、PI在宮頸癌新輔助化療前后中的變化機(jī)制復(fù)雜，且本次納入病例數(shù)少，不足以代表所有病患情況，故期待更深入、更大樣本研究。

綜上所述，超聲造影參數(shù)中AT、TTP、PI與宮頸癌新輔助化療療效有關(guān)，并可作為評估患者化療有效性的指標(biāo)，且三者聯(lián)合時評估效能更佳。