游離股前外側(cè)皮瓣的解剖基礎(chǔ)和應(yīng)用

李 波

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

自1984年徐達(dá)傳等[1]報(bào)道以來，游離股前外側(cè)皮瓣在軟組織缺損修復(fù)重建領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。由于其制備簡單、成功率高[2]、供區(qū)并發(fā)癥少、血管蒂管徑與頜面頸部血管徑匹配等優(yōu)點(diǎn)，游離股前外側(cè)皮瓣也逐漸成為口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)的最佳選擇之一。

1 股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)

旋股外側(cè)血管降支是股前外側(cè)皮瓣的營養(yǎng)血管，旋股外側(cè)動脈為股深動脈的最大分支，一般有升支、橫支和降支3個(gè)分支，且各分支起始部位有所變異(如圖1)。旋股外側(cè)動脈的降支向下走行于股外側(cè)肌和股中間肌之間，而通常情況下可以看到血管位于股內(nèi)、外側(cè)的肌間隔內(nèi)，血管也有可能位于股外側(cè)肌肌膜內(nèi)。該血管的終末端仍可發(fā)出肌皮穿支至下方的股外區(qū)，血管主干則止于股外側(cè)肌內(nèi)終止于膝關(guān)節(jié)。一般在髂髕線(髂前上棘與髕骨外上緣的連線)中點(diǎn)的5 cm范圍內(nèi)，旋股外側(cè)血管降支發(fā)出一支較大股外側(cè)肌皮穿支或肌間隙皮支。上份穿支有可能是由旋股外側(cè)動脈橫支所發(fā)出。發(fā)自旋股外側(cè)血管降支的肌皮穿支型是股前外側(cè)皮瓣的最常見的血供方式。肌間隔穿支次之。少數(shù)情況下旋股外側(cè)動脈橫支，或旋股外側(cè)動脈干，甚至股深動脈都有可能發(fā)出的穿支供應(yīng)股前外側(cè)區(qū)皮膚，而這種穿支通常是直接皮穿支。

圖1 旋股外側(cè)動脈分支起始主要類型

一旦掌握了穿支皮瓣的解剖技術(shù)，切取股前外側(cè)皮瓣就變得相對容易。關(guān)于股前外側(cè)皮瓣的制備方法有多種，有文獻(xiàn)報(bào)道主張先作血管蒂部切口，直接顯露血管蒂，再分離皮穿支血管游離皮瓣[3]。這種方法可以直接顯露血管蒂，操作方便，便于分離，但有1個(gè)明顯的缺點(diǎn)，即非常容易損傷高位皮穿支。也有主張先作皮瓣外側(cè)緣切口。目前比較常用的是先作皮瓣的內(nèi)側(cè)緣切口，在顯露皮穿支血管后再逆行解剖分離血管蒂。有文獻(xiàn)報(bào)道制備皮瓣前應(yīng)用彩色多普勒超聲對穿支血管進(jìn)行體表定位[4]，但是這種術(shù)前的體表定位，存在一定的誤差；相對而言，使用CTA[5]和虛擬手術(shù)導(dǎo)板設(shè)計(jì)可以增加穿支定位的精確性，指導(dǎo)皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)。

2 股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用

股前外側(cè)皮瓣具有供皮面積大，制備方便，對供區(qū)功能和外形影響小，成功率高等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于口腔頜面部各種惡性腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)。吳漢江等[2]對3 051塊股前外皮瓣的制備及預(yù)后進(jìn)行相關(guān)研究，結(jié)果顯示股前外皮瓣不但有較高的成活率(97.9%)，并且其供區(qū)上下不同區(qū)域脂肪厚度差異大，可滿足不同厚度重建的需求[6]。任振虎[7]和Wu[8]報(bào)道股前外側(cè)皮瓣可以制備成一蒂多島等多種形式的皮瓣，適用于各種頭頸部缺損的修復(fù)。股前外側(cè)皮瓣可切取面積較大，該皮瓣的切取范圍為上至大轉(zhuǎn)子水平，下至髕骨上3 cm，兩側(cè)至側(cè)中線。Valdatta等[9]認(rèn)為單個(gè)穿支的最大可切取皮瓣面積為23 cm×15 cm。Wei等[10]則認(rèn)為該皮瓣可切取的上界可至髂骨上7 cm(闊筋膜張肌的遠(yuǎn)端)。穿支皮瓣可取的安全存活面積大小與該皮瓣攜帶的穿支數(shù)和穿支的直徑直接相關(guān)?？谇活M面部由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后，常常出現(xiàn)軟組織及頜骨的大型缺損，難以直接拉攏縫合，而需要較大面積的皮瓣組織來修復(fù)。但是，局部鄰位皮瓣組織量有限、帶蒂皮瓣血運(yùn)不可靠，術(shù)后易感染。

股前外側(cè)皮瓣除了適用于頭頸部重建外，還可用于腹壁[11]、胸壁(乳房)[12]、上下肢[13-16]等全身各個(gè)部位軟組織缺損的重建。根據(jù)腹壁缺損的位置和大小，可以選擇近端帶蒂皮瓣或游離皮瓣。對于下腹壁缺損可利用帶蒂肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。上腹部較大的缺損則需要帶有闊筋膜的股前外側(cè)游離皮瓣來修復(fù)。與帶蒂皮瓣相比，游離皮瓣在植入時(shí)有更大的自由度。修復(fù)腹部缺損時(shí)的受區(qū)血管通常是腹壁上、下動脈。帶有運(yùn)動神經(jīng)的股外側(cè)肌和受區(qū)神經(jīng)吻合有利于加強(qiáng)腹壁[10]。在不能獲取下腹壁皮瓣的情況下，可使用帶小面積皮島和大范圍皮下脂肪墊的股前外側(cè)皮瓣來重建乳房。該方法的優(yōu)點(diǎn)是允許兩組人同時(shí)操作并無需改變體位；但供區(qū)的疤痕對于某些患者是無法接受的。薄的皮瓣或脂肪筋膜皮瓣可以用于手和腕缺損的修復(fù)，覆蓋前臂肌腱，或攣縮后松解后組織缺損的修復(fù)。對于急癥創(chuàng)傷形成的缺損，要避免一期皮瓣修薄，考慮到隨后的術(shù)區(qū)水腫，應(yīng)該運(yùn)用比缺損稍大的皮瓣。對于慢性缺損，皮瓣可修薄到3 mm。使用肌皮瓣覆蓋截肢后殘端缺損。攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)可以為皮瓣提供感覺功能。皮瓣包含有闊筋膜條可用于肌腱的修復(fù)[17]。足踝區(qū)域需要柔韌而薄的皮瓣來修復(fù)缺損[18]。與上肢相似，帶有闊筋膜條的皮瓣可以用于肌腱缺損的修復(fù)，如跟腱。膝部的缺損可用遠(yuǎn)端帶蒂的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。另外，股前外側(cè)皮瓣還可以用于食管重建[19]、會陰部重建[20]。

股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)有：①解剖相對固定，易于獲取。②長而大的蒂。③設(shè)計(jì)多樣性，可為不同的厚度以及多種組織成分的組合。④可提供感覺。⑤沒有明顯供區(qū)并發(fā)癥。⑥兩組人員同時(shí)操作，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。其主要缺點(diǎn)為：①部分男患者有毛發(fā)存在。②部分患者存在明顯的色澤差異。③如果切取的組織寬度超過8 cm，供區(qū)需要皮膚移植。④少數(shù)病例中存在變異。與此同時(shí)，如何減少對供區(qū)外形及功能的影響，進(jìn)一步提高股前外側(cè)皮瓣感覺重建的臨床效果，及進(jìn)一步提高穿支血管定位的準(zhǔn)確性等方面尚需進(jìn)一步深入研究。

股部主要由股動脈及其分支血管供血，其骨骼、肌肉血運(yùn)豐富，有深、淺兩套靜脈系統(tǒng)回流，淺靜脈最終注入深靜脈，其中股靜脈亦接受股動脈分支的伴行靜脈。旋股外側(cè)動脈是股深動脈的最大分支，其亦可直接或與旋股內(nèi)側(cè)動脈共干起自股動脈，它發(fā)出升支、橫支和降支，營養(yǎng)股前部的皮膚肌肉組織。股前區(qū)除有穿支血管的伴行靜脈回流外，還有大隱靜脈及其屬支—股外側(cè)、股內(nèi)側(cè)淺靜脈回流。臨床上用來制備皮瓣的穿支血管主要由旋股外側(cè)動脈及其分支所發(fā)出。

3 股前外側(cè)皮瓣的制備

3.1 股前外側(cè)區(qū)皮穿支血管的分布、數(shù)量、類型及來源

股前外側(cè)皮瓣是目前臨床上最常用的皮瓣供區(qū)之一，徐達(dá)傳等[1]通過尸體標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)皮動脈多在骼前上棘與髕骨中點(diǎn)連線的中點(diǎn)附近穿出。常樹森等[21]通過彩色多普勒超聲的探測發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)皮瓣穿支血管深筋膜穿出點(diǎn)多位于股前外側(cè)區(qū)的中份區(qū)域及下份區(qū)域的靠上部分。Valdatta等[9]通過尸體的研究發(fā)現(xiàn)每個(gè)肢體的皮穿支數(shù)平均為2.1支(1～4支)。徐達(dá)傳等[1]指出來源于旋股外側(cè)動脈降支的股前外側(cè)皮瓣皮動脈平均為2.5支(1～8支)。

徐達(dá)傳等[1]將股前外側(cè)皮瓣的穿支血管分為肌皮穿支和肌間隙穿支兩種，肌皮穿支占59.8%，肌間隙穿支占40.2%。肌間隙穿支主要位于中、上區(qū)域，下份區(qū)域全部為肌皮穿支血管，其穿行于股外側(cè)肌內(nèi)的距離一般比較長，因此，制備皮瓣時(shí)需要仔細(xì)分離皮穿支血管。

3.2 皮瓣的制備

關(guān)于股前外側(cè)皮瓣的制備方法有多種，并各具優(yōu)缺點(diǎn)。目前采用以髂髕連線作為參考線，在該線內(nèi)側(cè)2 cm處做一與其平行的線做為切口線。研究發(fā)現(xiàn)采用這種方法設(shè)計(jì)切口和制備皮瓣，幾乎沒有出現(xiàn)過找不到穿支血管的情況。顯露皮穿支血管后再逆行法(即“順瓜摸藤”法)解剖分離血管蒂。這種方法既不會損傷高位皮支，也不會損傷低位皮支，可保障一蒂多島皮瓣的成功制備[7]。在預(yù)備皮瓣血管蒂時(shí)，盡量在兩根靜脈匯合處的近心端斷蒂，這樣可以將“一動兩靜”3根血管制備成“一動一靜”2根血管，在不改變生理狀態(tài)血流規(guī)律的情況下，減少需要吻合的血管。

臃腫皮瓣的處理：股前外側(cè)皮瓣皮下脂肪較厚，行口腔癌術(shù)后組織缺損的修復(fù)后，使得舌、頰、軟腭等部位的形態(tài)更加豐滿，獲得較滿意的效果。但是，對于肥胖患者，其皮下脂肪較厚，皮瓣往往過于臃腫，難以進(jìn)行舌、頰及軟腭等部位的重建，或重建效果不佳。臃腫皮瓣的處理有Ⅰ期修薄和Ⅱ期修整等方法。目前，臃腫股前外側(cè)皮瓣的處理方法主要是Ⅰ期皮瓣修薄[22-23]。修薄皮瓣的方法是在皮瓣掀起后，斷血管蒂之前進(jìn)行。標(biāo)記皮膚穿支進(jìn)皮點(diǎn)，保留穿支周圍至少2 cm半徑的組織，以確保皮瓣足夠的灌注。修薄從深層脂肪組織開始，然后到淺表脂肪，且兩層脂肪間有一層較薄的筋膜。斷血管蒂之前去脂肪有助于在整個(gè)去脂肪過程中檢測皮瓣血運(yùn)變化。

皮瓣穿支血管變異處理：股前外側(cè)皮瓣的穿支血管存在一定的變異，皮瓣穿支缺如的概率為1.8%～2.6%[24-25]。在皮瓣制取過程中，在遇到血管變異或手術(shù)中誤傷可供選擇的穿支血管時(shí)，不應(yīng)盲目的放棄，可以制備闊筋膜張肌皮瓣或股前內(nèi)側(cè)皮瓣代替。

一蒂多島復(fù)合組織皮瓣的制備：對于口腔癌術(shù)后的洞穿性及一些比較復(fù)雜的缺損，尤其是頰癌洞穿性缺損并下頜骨節(jié)段性切除的病例，單個(gè)皮瓣往往難以完成重建，常需制備一蒂多島皮瓣。以旋股外側(cè)動脈及其分支為蒂制備各種股前外側(cè)區(qū)的一蒂多島皮瓣[2，8，18，26]。用于口腔癌術(shù)后缺損的一蒂多島皮瓣主要有一蒂雙島皮瓣、含單獨(dú)脂肪瓣的一蒂多島皮瓣、含游離髂骨的一蒂多島皮瓣等。另外，行一蒂多島皮瓣劈開時(shí)，不是簡單的豎直分開，而是根據(jù)缺損的形狀、范圍及皮瓣穿支分布的特點(diǎn)行斜形劈開，這樣可以增加皮瓣的利用率。

由于血管解剖恒定、制備簡便、成功率高、組織形式多樣、組織量豐富等優(yōu)勢，游離股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用空間廣泛。而隨著關(guān)愛供區(qū)理念的深入，利用數(shù)字化技術(shù)輔助手術(shù)設(shè)計(jì)，縮短手術(shù)時(shí)間、減少供區(qū)損傷、重建精細(xì)化將是游離股前外側(cè)皮瓣的發(fā)展趨勢。