改良康復(fù)操在永久起搏器植入術(shù)后老年患者中的應(yīng)用研究

郭 娟，羅 丹，蒙雅雯，張 婷，蒙乃年，韋龍園

河池市人民醫(yī)院，廣西河池 547000

起搏器植入術(shù)是治療各種緩慢型心律失常，提高生命質(zhì)量的主要方法之一，是一種微創(chuàng)的介入治療。隨著手術(shù)技術(shù)、器械及護(hù)理措施的不斷改進(jìn)，起搏器植入術(shù)后患者產(chǎn)生囊袋血腫、囊袋感染、切口出血的并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低[1]。但是，老年患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)、沙袋壓迫切口等，導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙如肩背酸痛，以及腹脹、排尿困難、失眠等的發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕患者，已嚴(yán)重影響其后期生活質(zhì)量[2]。近年來(lái)，起搏器術(shù)后患者的功能鍛煉逐漸受到重視。有研究發(fā)現(xiàn)，早期實(shí)施運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)操可減輕起搏器術(shù)后患者肩部疼痛和活動(dòng)障礙，且安全性佳[3]。本研究在河池市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科原有的起搏器植入術(shù)后康復(fù)操的基礎(chǔ)上改良出一套更適用于術(shù)后老年患者的康復(fù)操，應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報(bào)告道下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。選擇2017年6月至2019年3月在河池市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科首次行永久起搏器植入的老年患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心臟永久起搏器植入術(shù)Ⅰ類(lèi)或Ⅱα類(lèi)適應(yīng)證[4]；首次進(jìn)行永久性心臟起搏器植入術(shù)；具備正常的語(yǔ)言溝通能力；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或精神疾病，更換起搏器者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)康復(fù)操。此套康復(fù)操是在李繼文等[5]的研究基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，逐步摸索、改良的一套具體的、輔以計(jì)劃表、視頻式的起搏器植入術(shù)后康復(fù)操，康復(fù)操內(nèi)容見(jiàn)表2。術(shù)前1 d責(zé)任護(hù)士通過(guò)圖片、視頻和示范指導(dǎo)起搏器植入術(shù)后患者術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)，然后統(tǒng)一發(fā)放康復(fù)操的宣教單。術(shù)后患者按照循序漸進(jìn)的原則，注意運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度及幅度，每天4～6次，每次5～10 min，鍛煉中避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)，以不感到疲勞為宜，一旦出現(xiàn)不適，立即停止康復(fù)鍛煉。鍛煉前后采用普通心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓等生命體征。由責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)《永久性起搏器植入術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃表》，監(jiān)督患者每天的完成情況并記錄在計(jì)劃表上，如病情特殊無(wú)法完成者，需注明原因。

表2 康復(fù)操內(nèi)容

1.2.2觀察組

采用改良康復(fù)操。由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、1名醫(yī)生、1名康復(fù)師、5名護(hù)士組成康復(fù)小組，在對(duì)照組康復(fù)操的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉方案，即改良康復(fù)操。患者手術(shù)結(jié)束回病房立即鍛煉，為期1周。鍛煉內(nèi)容改良：在內(nèi)容上此康復(fù)操不局限于單側(cè)肢體活動(dòng)，而是雙側(cè)肢體同時(shí)活動(dòng)，健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)。鍛煉方式改良：在鍛煉方式上由責(zé)任護(hù)士自編節(jié)拍“12345678”，配合視頻、圖片，將康復(fù)操宣教材料制作成思維導(dǎo)圖卡片，并拍攝鍛煉情景短片等，通俗易懂，使老年患者在輕松且富有節(jié)律的情景中進(jìn)行鍛煉；同時(shí)，采用互動(dòng)式教學(xué)，所有患者不再回病房獨(dú)自鍛煉，而是在病友中心集中鍛煉，要求患者和家屬一對(duì)一地一起鍛煉，并建立起搏器同伴支持小組，先培訓(xùn)一部分樂(lè)于助人且有一定鍛煉經(jīng)驗(yàn)的起搏器植入術(shù)后住院患者，通過(guò)培訓(xùn)后與其他患者組成同伴，分享自己的鍛煉經(jīng)驗(yàn)；發(fā)現(xiàn)患者動(dòng)作不規(guī)范或者未按時(shí)鍛煉時(shí)，康復(fù)小組及時(shí)督促、糾正，鍛煉結(jié)束后進(jìn)行考核，以保證康復(fù)鍛煉的時(shí)間和動(dòng)作規(guī)范性；實(shí)施過(guò)程中關(guān)注老年患者的機(jī)體狀況，患者臥床時(shí)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者由臥床過(guò)渡到站立在床邊鍛煉，并且改用遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀，詳細(xì)記錄鍛煉前、中、后患者的心率、呼吸、血壓等生命體征以及訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率及時(shí)間，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果和患者實(shí)際情況給予最佳的訓(xùn)練方式及強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率

由康復(fù)小組成員于術(shù)后7 d比較兩組患者康復(fù)操鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率。鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)定義為：患者主動(dòng)按照鍛煉計(jì)劃按時(shí)按量完成規(guī)定動(dòng)作，每天4～6次，每次5～10 min。患者出現(xiàn)2次及以上未按規(guī)定次數(shù)和時(shí)間鍛煉即表示鍛煉時(shí)間不達(dá)標(biāo)。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

由康復(fù)小組成員于術(shù)后7 d評(píng)價(jià)兩組患者囊袋血腫、肩關(guān)節(jié)疼痛、腰酸背痛、睡眠障礙、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生率。囊袋血腫是指術(shù)后切口及周?chē)つw明顯腫脹，觸診可及囊袋內(nèi)壓力明顯增加，并有波動(dòng)感[6]。肩關(guān)節(jié)疼痛是指肩關(guān)節(jié)部位疼痛，表現(xiàn)為上肢上舉、抬肩內(nèi)旋、外后彎等動(dòng)作障礙[7]。腰酸背痛是指腰部和背部肌肉以及周?chē)浗M織處于緊張或勞損的狀態(tài)，肌肉出現(xiàn)酸痛感[8]。睡眠障礙是指睡眠的質(zhì)量和時(shí)間不能滿足日常社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，表現(xiàn)為入睡困難、失眠、早醒、多夢(mèng)等[9]。排尿困難是指患者自主排尿費(fèi)力，需要增加腹壓或者依靠外力才可進(jìn)行排尿[10]。

1.3.3肩關(guān)節(jié)功能

由康復(fù)小組成員于術(shù)后7 d采用肩關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)定量表[11]進(jìn)行評(píng)定。該量表包括日常生活能力(7個(gè)條目)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能(4個(gè)條目)、肩關(guān)節(jié)疼痛(1個(gè)條目)3個(gè)維度，共12個(gè)條目，日常生活能力根據(jù)選項(xiàng)“容易完成”“有點(diǎn)困難”“較難完成”“無(wú)法完成”依次計(jì)分為5分、4分、3分、0分；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能根據(jù)選項(xiàng)“容易完成”“有點(diǎn)困難”“較難完成”“無(wú)法完成”依次計(jì)分為7.5分、5分、2.5分、0分；肩關(guān)節(jié)疼痛根據(jù)選項(xiàng)“無(wú)任何疼痛”“有輕微疼痛”“較明顯疼痛”“明顯疼痛”“嚴(yán)重疼痛”依次計(jì)分為35分、25分、15分、5分、0分。各維度分為所屬條目分相加，日常生活能力0～35分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能0～30分，肩關(guān)節(jié)疼痛0～35分，肩關(guān)節(jié)功能總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4生存質(zhì)量

由康復(fù)小組成員于術(shù)后7 d根據(jù)張代民等[12]的起搏器患者生存質(zhì)量量表(Quality of Life Instrument for Patients with Pacemaker，QLIPP，V1.0)評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，包括軀體功能(11個(gè)條目)、心理功能(9個(gè)條目)、社會(huì)功能(7個(gè)條目)和一般認(rèn)知(7個(gè)條目)4個(gè)維度，共34個(gè)條目， 1～5分分別表示“根本沒(méi)有”至“非常明顯”，總分34～170分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好，量表4個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.866、0.893、0.879、0.823。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率比較

觀察組鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

觀察組肩關(guān)節(jié)功能總分及維度日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組肩關(guān)節(jié)功能總分及維度評(píng)分比較

2.4 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較

觀察組生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后生存質(zhì)量總分及維度評(píng)分比較

3 討論

3.1 改良康復(fù)操能提高永久起搏器植入術(shù)后老年患者鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率

由于永久起搏器植入術(shù)后老年患者年齡較大，認(rèn)知和學(xué)習(xí)能力減退，導(dǎo)致對(duì)康復(fù)操的認(rèn)識(shí)不足，以及身體功能下降，擔(dān)心鍛煉可能帶來(lái)負(fù)面影響，加之家屬對(duì)康復(fù)鍛煉的不重視，導(dǎo)致老年患者未能按時(shí)按量完成鍛煉，鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率較低。本研究康復(fù)小組對(duì)康復(fù)操內(nèi)容及鍛煉方式等進(jìn)行改良，通過(guò)康復(fù)小組人員的耐心講解和示范，設(shè)定每天的運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)頻率，并自編口訣，將康復(fù)操宣教材料制作成思維導(dǎo)圖卡片，拍攝鍛煉情景短片，使康復(fù)操通俗易懂，使其更適用于術(shù)后老年患者的鍛煉，易于老年患者掌握，提高鍛煉動(dòng)作規(guī)范性，而且在輕松而有節(jié)奏的環(huán)境中鍛煉，節(jié)律對(duì)聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)的刺激可轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，使患者能夠堅(jiān)持鍛煉，保證鍛煉的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 改良康復(fù)操能降低永久起搏器植入術(shù)后老年患者并發(fā)癥發(fā)生率

老年患者營(yíng)養(yǎng)不良，身體消瘦，皮下組織薄，起搏器囊袋內(nèi)易存在死腔，使囊袋血腫發(fā)生概率增大；另外，患者自身基礎(chǔ)疾病多、病情反復(fù)、身體恢復(fù)能力弱，長(zhǎng)時(shí)間臥床和沙袋壓迫切口，容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、腰背酸痛、排尿困難等并發(fā)癥，從而影響睡眠質(zhì)量[13]。本研究改良的康復(fù)操采用互動(dòng)式教學(xué)，由護(hù)士親自指導(dǎo)示范鍛煉操的動(dòng)作，患者和家屬一對(duì)一進(jìn)行鍛煉，并建立同伴支持小組，分享自己的鍛煉經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士時(shí)刻關(guān)注患者的機(jī)體狀況，家屬的陪伴和監(jiān)督以及同伴的鼓勵(lì)和支持可提高患者鍛煉的自信心和病情的自我管理能力，保證鍛煉的時(shí)間和效果，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，從而減少肩關(guān)節(jié)疼痛、腰背酸痛、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)身體強(qiáng)健，降低囊袋血腫的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 改良康復(fù)操能提高永久起搏器植入術(shù)后老年患者肩關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量

永久起搏器植入術(shù)后老年患者存在不同程度的肩關(guān)節(jié)功能受限，大多數(shù)因?yàn)樾g(shù)后切口疼痛，過(guò)度臥床制動(dòng)，有嚴(yán)重的思想顧慮，不敢使用術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行日常生活等，加上術(shù)后康復(fù)鍛煉動(dòng)作不規(guī)范，依從性不高，從而引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，甚至肢體僵硬，使其生活自理能力下降，影響生存質(zhì)量[14]。本研究改良的康復(fù)操遵循運(yùn)動(dòng)平衡的鍛煉原則，雙側(cè)上肢同時(shí)運(yùn)動(dòng)，關(guān)注雙側(cè)上肢肢體的肌力與關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，家屬和同伴的參與使患者能被動(dòng)和主動(dòng)地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)操鍛煉，更能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高鍛煉的效果，同時(shí)康復(fù)小組對(duì)鍛煉動(dòng)作不規(guī)范或不按時(shí)鍛煉的患者進(jìn)行及時(shí)糾正和督促，以保證鍛煉有效，科學(xué)合理的康復(fù)操鍛煉計(jì)劃及康復(fù)指導(dǎo)可促進(jìn)患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。