兒童血性胸腔積液26例病例系列報告

李 莉 李 晶 鄭躍杰 王文建

胸腔積液在兒科臨床較常見，但血性胸腔積液(BPE)則少見。成人血性胸腔積液多見于惡性腫瘤、結(jié)核、血液病、外傷和敗血癥等[1-2]。兒童BPE則多見于感染性疾病，以細菌和肺炎支原體(MP)感染為主[3]。本文回顧性分析了深圳市兒童醫(yī)院(我院)晚近10年診治的BPE患兒的臨床資料。

1 方法

1.1 BPE的診斷標準 經(jīng)胸腔穿刺或胸腔閉式引流取得胸水，胸水外觀呈不同程度紅色(淡紅色、暗紅色、鮮紅色)，紅細胞計數(shù)>100×109·L-1。

1.2 納入標準 ①在我院住院且出院診斷為“胸腔積液”的病例；②根據(jù)病歷資料篩選出符合BPE診斷的連續(xù)病例。

1.3 排除標準 因外傷(如肋骨骨折、肺挫傷)或穿刺損傷所致BPE。

1.4 資料截取 從我院電子病歷系統(tǒng)中截取患兒的以下信息。①性別，起病年齡，結(jié)核接觸史和腫瘤家族史；②臨床表現(xiàn)；③輔助檢查：凝血時間，胸水細胞學、生化、病原結(jié)果，胸腔B超積液量，胸部CT，支氣管鏡檢查，骨髓細胞學檢查等；④治療方案；⑤出院好轉(zhuǎn)：出院時患兒一般情況、呼吸道癥狀改善，胸腔積液減少或消失。

1.5 相關(guān)定義 胸腔積液B超定量。①包裹性積液：積液不隨體位改變，局限于葉間、縱隔、肺底等處，圓形或橢圓形、壁厚、內(nèi)部可見點狀或條索狀分隔；②少量積液：肺底部、膈肌上方顯示長條形或弧形無回聲區(qū)；③中量積液：無回聲區(qū)范圍及深度增大且受呼氣及體位變化的影響，上界不超過第6后肋水平，患側(cè)肺下葉受壓；④大量積液：患側(cè)大片無回聲區(qū)，上界超過第6后肋水平，上窄下寬，膈肌回聲帶向下移位。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2009年6月1日至2019年6月30日，我院共收治1 416例胸腔積液病例，其中符合BPE標準26例(1.8%)，男14例、女12例，年齡3月齡至13歲11月齡，中位年齡60(19,106)月齡。26例均有卡介苗接種史。1例為卵巢卵黃囊瘤，其母親有淋巴結(jié)結(jié)核病史，余均否認有結(jié)核接觸史、腫瘤家族史。病程4 h至25 d。26例BPE患兒的主要臨床特征見表1。感染18例，其中支原體感染4例，銅綠假單胞菌感染2例，肺炎鏈球菌、煙曲霉菌、結(jié)核桿菌、巨細胞病毒和EB病毒感染各1例，病原不明7例(例19～25)；腫瘤7例；病因不明1例。

續(xù)表1 病例年齡主訴病因影像學表現(xiàn)(B超/CT)其他檢查治療轉(zhuǎn)歸12男8歲8月發(fā)熱,咳嗽T淋巴母細胞淋巴瘤雙側(cè)大量PE,心包積液,前中縱隔占位骨髓細胞學:無異常,血培養(yǎng)-胸腔閉式引流+活檢術(shù)死亡13女12歲咳嗽,呼吸困難卵巢卵黃囊瘤右側(cè)大量PE骨髓細胞學:無異常,血培養(yǎng)-胸腔閉式引流+左附件切除+化療好轉(zhuǎn)14女8歲5月呼吸困難,胸痛左股骨骨肉瘤并肺轉(zhuǎn)移雙側(cè)中量PE,左側(cè)氣胸未記錄胸腔閉式引流+化療好轉(zhuǎn)15男7歲2月氣促胸膜間皮瘤右側(cè)大量PE并肺不張未記錄胸腔閉式引流轉(zhuǎn)外院16女2歲9月氣促胸膜肺母細胞瘤右側(cè)占位性病變并中量PE血、痰培養(yǎng)-胸腔閉式引流+活檢術(shù)轉(zhuǎn)外院17男5歲1月發(fā)熱,呼吸困難腎母細胞瘤肺轉(zhuǎn)移左側(cè)占位性病變并大量PE血培養(yǎng)-β-lactams+胸腔閉式引流+化療好轉(zhuǎn)18男5月嘔吐,氣促肝母細胞瘤肺轉(zhuǎn)移右側(cè)大量PE未記錄胸腔閉式引流轉(zhuǎn)外院19女9歲7月發(fā)熱聯(lián)合免疫缺陷病雙側(cè)中量PE并肺實變血培養(yǎng)-胸腔穿刺+CAS+MEM+血漿置換死亡20男8月腹痛,嘔吐腸套疊并壞死性腸炎左側(cè)大量PE并肺不張血培養(yǎng)-β-lactams+腸切除+胸腔穿刺好轉(zhuǎn)21女13歲11月乏力急性粒細胞白血病雙側(cè)大量PE,心包積液,并肺不張骨髓細胞學:增生減低骨髓象;肺泡灌洗液病原-,血培養(yǎng)-VA+MEM+MCFG+胸腔閉式引流+化療好轉(zhuǎn)22男10歲6月發(fā)熱,胸痛,氣促重癥肺炎左側(cè)大量PE并肺不張血、痰培養(yǎng)-β-lactams+AZM+胸腔穿刺好轉(zhuǎn)23男5歲咳嗽,胸痛重癥肺炎雙側(cè)中量PE并肺實變血培養(yǎng)-β-lactams+胸腔穿刺好轉(zhuǎn)

2.2 臨床表現(xiàn) 主訴發(fā)熱16例(61.5%)，咳嗽 11例(42.3%)，氣促8例(30.8%)，呼吸困難和胸痛各3例(11.5%)，腹痛和嘔吐各2例(7.7%)，精神差和乏力各1例(3.8%)。

2.3 胸腔B超 均行胸腔B超檢查。中量積液13例(單側(cè)6例，雙側(cè)7例)，其中明確病原6例，病原不明4例，腫瘤2例，病因不明1例；大量積液11例(單側(cè)9例，雙側(cè)2例)，其中明確病原3例(均為支原體)，病原不明3例，腫瘤5例；包裹性積液2例(單側(cè)1例，雙側(cè)1例)：1例病原為EB病毒，1例為銅綠假單胞菌。

2.4 胸部CT 均行胸部CT檢查。雙側(cè)積液10例(中量7例，大量2例，包裹性1例)，單側(cè)積液16例(中量6例，大量9例，包裹性1例)；合并氣胸3例(1例支原體，1例銅綠假單胞菌，1例左股骨骨肉瘤并雙肺轉(zhuǎn)移)；合并壞死性肺炎2例(1例支原體，1例銅綠假單胞菌)；合并心包積液2例(1例T淋巴母細胞淋巴瘤，1例病原不明者系急性粒細胞白血病)。

2.5 纖維支氣管鏡檢查 8例(例1～5、8、21、25)中，肺泡灌洗液病原陽性5例，其中例1、2、4支原體PCR陽性，例8為煙曲霉菌，例5為銅綠假單胞菌。

2.6 骨髓細胞學檢查 5例(例7、12、13、21、24)中，3例未見異常，例21(急性粒細胞白血病)為增生減低性骨髓象，例24可見較多嗜血細胞。

2.7 胸水病原學檢查 均行胸水培養(yǎng)和病原學檢測，陽性7例，支原體PCR陽性3例，EB病毒DNA陽性1例，銅綠假單胞菌2例，肺炎鏈球菌1例。

2.8 血培養(yǎng)和痰培養(yǎng) 8例行血和痰培養(yǎng)(例3～8、16、22)，2例僅行痰培養(yǎng)(例1、9)，12例僅行血培養(yǎng)(例2、10～13、17、19～21、23～25)。陽性3例，例5血培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，例6血和痰培養(yǎng)均為銅綠假單胞菌，例7痰培養(yǎng)為肺炎鏈球菌。 病因：感染18例，明確病原11例，包括支原體4例、銅綠假單胞菌2例、肺炎鏈球菌1例、煙曲霉菌1例、結(jié)核桿菌1例、巨細胞病毒1例，EB病毒1例；病原不明7例；腫瘤7例；病因不明1例。

2.9 胸水細胞學、生化和凝血功能 表2顯示不同病因BPE患兒的細胞學、生化和凝血功能檢查結(jié)果。李凡他試驗陽性 25例；細胞總數(shù)最高為腫瘤；細胞分類中單核比例增高為主16例(腫瘤4例，支原體3例，病原不明4例，結(jié)核、巨細胞病毒、EB病毒、煙曲霉菌、病因不明各1例)；乳酸脫氫酶(LDH)水平升高25例，以肺炎鏈球菌感染最高；CRP>20 mg·L-120例,以支原體最高達268 mg·L-1；APTT延長>10 s 6例，肺炎鏈球菌最高91 s。

表2 不同病因血性胸腔積液患兒的細胞學、生化和凝血功能檢查結(jié)果

2.10 治療和轉(zhuǎn)歸 11例病原明確的患兒，經(jīng)抗感染治療后均好轉(zhuǎn)，其中肺炎支原體感染患兒中3例加用小劑量甲強龍聯(lián)合治療，EB病毒陽性患兒除抗感染治療外行胸膜板剝離手術(shù)。7例腫瘤患兒中，3例失訪，1例死亡，3例化療后好轉(zhuǎn)。7例病原不明患兒中，1例合并聯(lián)合免疫缺陷者死亡；1例合并嗜血細胞綜合征者予抗感染、環(huán)孢素和VP16治療后好轉(zhuǎn)；1例合并腸套疊和壞死性腸炎，行部分腸切除及抗感染治療好轉(zhuǎn)；1例合并急性粒細胞白血病，經(jīng)抗感染治療及化療好轉(zhuǎn)；3例經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)。1例病因不明患兒，2月前曾行左肺囊腺瘤切除，此次因“氣促哭鬧4 h”入院，家屬訴患兒有胸部撞擊史，入院后予左側(cè)胸腔引流后病情好轉(zhuǎn)，隨訪情況良好。

3 討論

我院晚近10年收治的1 416例胸腔積液患兒中BPE 26例(1.8%)，其中18例(69.2%)為感染所致，病原明確的有11例(支原體4例，銅綠假單胞菌2例，肺炎鏈球菌、煙曲霉菌、結(jié)核桿菌、巨細胞病毒和EB病毒各1例)；腫瘤7例；病因不明1例。耿剛等[3]報道，21例BPE患兒中，一般性細菌感染8例，MP感染7例，肺吸蟲感染3例，結(jié)核桿菌感染、急性白血病和原因不明各1例。由此可見，兒童BPE以支原體和細菌感染多見，但與文獻[3]不同的是，惡性腫瘤在本文病例中并不少見(26.9%)。

本文26例BPE患兒除病因不明的1例外均為滲出液，李凡他試驗陽性。惡性胸水多為大量，細胞數(shù)明顯增高,最高可達1.854×1012·L-1。細菌感染性胸水細胞分類多以多核細胞比例增高為主(最高可達91%)，部分支原體、結(jié)核、巨細胞病毒、煙曲霉菌感染及部分腫瘤性胸水細胞以單核細胞比例增高為主，比例最高可達99%。總蛋白水平均有不同程度升高，最高達62.4 g·L-1。LDH水平均有不同程度升高，當胸膜出現(xiàn)感染、結(jié)核、炎性反應或癌變時，胸膜組織細胞破壞脫落、損傷，使得胸腔積液的LDH水平升高。Darooei等[4]研究發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液LDH水平明顯高于結(jié)核性胸腔積液，本文腫瘤性胸腔積液LDH水平最高達8 371 IU·L-1，明顯高于結(jié)核性胸腔積液(487 IU·L-1)，與文獻[4]結(jié)果一致。張劍等[5]研究比較了不同病因的胸腔積液LDH水平，感染性最高，其次是腫瘤，第三為結(jié)核性。本文中感染性胸腔積液 LDH水平也明顯增高，肺炎鏈球菌性胸腔積液LDH水平高達11 649 IU·L-1。

MP是引起胸腔積液最主要的非典型病原體[6]，MP胸膜炎癥引起滲出，并可能導致免疫炎癥反應，受損的細胞釋放各種酶、補體以及生物活性物質(zhì)(如組胺等)，使胸膜毛細血管通透性增加，促使胸腔積液形成[7]。本文4例MP患兒中3例為大量積液，1例為中量。Zhao等[8]研究顯示CRP水平與MP肺炎病情嚴重程度相關(guān)，合并胸腔積液的MP患兒肺炎CRP水平明顯高于無胸腔積液的MP肺炎患兒，本文MP患兒CRP水平最高達268 mg·L-1，提示當MP肺炎患兒出現(xiàn)CRP水平明顯增高時應警惕胸腔積液的產(chǎn)生。MP肺炎并胸腔積液提示機體過激炎癥反應，研究發(fā)現(xiàn)在難治性MP肺炎患兒中使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，胸腔積液消失率為83.3%，而對照組僅33.3%[9]，本文4例患兒經(jīng)阿奇霉素或紅霉素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶類藥物抗感染，其中3例加用小劑量甲潑尼龍靜滴治療，胸腔積液消失，病情好轉(zhuǎn)。

惡性腫瘤是兒童BPE重要原因。本文7例BPE由腫瘤引起，均以呼吸道癥狀和BPE為主要表現(xiàn)，起病最短2 d，死亡的1例T淋巴母細胞淋巴瘤患兒從起病至死亡13 d。腫瘤因侵及胸膜或在胸膜腔內(nèi)生長侵及血管或發(fā)生小血管栓塞導致胸腔積液的發(fā)生。胸膜肺母細胞瘤是一種罕見的、發(fā)生于兒童期肺部的惡性腫瘤，腫瘤主要位于胸腔，常伴有胸腔積液[10]。本文例16因“發(fā)熱、氣促2 d”入院，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔占位性病變并胸腔積液，經(jīng)活檢病理診斷為胸膜肺母細胞瘤。此外，肺是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，往往繼發(fā)于骨肉瘤、腎母細胞瘤、橫紋肌肉瘤等，本文3例BPE分別為肝母細胞瘤、腎母細胞瘤、骨肉瘤并發(fā)肺轉(zhuǎn)移所致。肝母細胞瘤是兒童期最常見的肝臟惡性腫瘤，起病隱匿，早期多無癥狀，約20%的患兒在診斷時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[11],本文肝母細胞瘤患兒(例18)以“嘔吐10 d、氣促3 d”起病，診斷時已并發(fā)肺部轉(zhuǎn)移。腎母細胞瘤是兒童時期最常見的腎臟惡性腫瘤，約10%的腎母細胞瘤術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最常見[12]，本文腎母細胞瘤患兒(例17)系術(shù)后及結(jié)束化療3個月后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。骨肉瘤是起源于間葉組織的惡性腫瘤，常見發(fā)病部位是股骨遠端和脛骨近端，首發(fā)癥狀常為疼痛及腫脹，最常見的轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移至肺臟[13],本文骨肉瘤患兒(例14)3年前行“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”及化療，此次因“呼吸困難伴胸痛半天”入院，發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。卵巢卵黃囊瘤又稱為卵巢內(nèi)胚竇瘤，是一種少見、高度惡性的生殖細胞腫瘤，占卵巢惡性生殖細胞腫瘤的20%，生長迅速、易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移[14]，本文例13系12歲女孩，以“咳嗽半月余，呼吸困難3 d”起病，入院檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量BPE，因患兒母親有淋巴結(jié)結(jié)核病史，重點排除結(jié)核感染，結(jié)核相關(guān)檢查均陰性，體檢發(fā)現(xiàn)患兒腹部可捫及包塊，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，最終病理診斷為卵巢卵黃囊瘤。

本文由感染所致的18例BPE中，11例積極明確病原后針對不同病原治療，7例病原不明者中，1例死亡者為聯(lián)合免疫缺陷患兒，余6例根據(jù)其有無基礎(chǔ)疾病，治療覆蓋常見菌及真菌，均病情好轉(zhuǎn)，提示合并免疫缺陷疾病是預后不良因素。7例由腫瘤所致的BPE中，1例死亡，余患兒經(jīng)相關(guān)檢查明確不同腫瘤類型，給予相應化療。胸腔積液局部治療的目的為控制胸腔積液，以減除壓迫癥狀和防止胸膜粘連及胸膜增厚, 根據(jù)胸腔積液量多少、有無引起壓迫癥狀選擇胸腔穿刺或胸腔閉式引流，同時根據(jù)患兒凝血功能情況選擇止血治療。

綜上所述，通過本文病例的分析發(fā)現(xiàn)，兒童 BPE的病因以MP和細菌感染多見，同時惡性腫瘤并不少見，且多以呼吸系統(tǒng)癥狀首發(fā)，病情進展迅速，胸水中LDH水平升高明顯，臨床工作中應注意早期鑒別診斷。