兒科中心靜脈通路裝置發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素的系統(tǒng)評價

王文超 王穎雯 康瓊芳 王 瑞 顧 鶯 張玉俠 張崇凡

中心靜脈(CVC)通路裝置(CVAD)是指導(dǎo)管末端位于腔靜脈(上腔靜脈和下腔靜脈)的輸液裝置，包括非隧道式導(dǎo)管(PICC)、隧道式導(dǎo)管及完全植入式靜脈輸液港[1]。CVAD廣泛應(yīng)用于PICU和血液腫瘤的患兒，為患兒提供長期的靜脈治療支持。 CVC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)是威脅患兒生命、拔除CVAD的主要原因之一。在2002和2011年美國危重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)先后發(fā)布的《預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的指南》，對發(fā)生CLABSI的危險因素進(jìn)行了系統(tǒng)闡述[2,3]；2012年以來發(fā)表了3篇以成人為主要研究對象的CVAD發(fā)生CLABSI的危險因素的系統(tǒng)評價和Meta分析[4-6]，尚無針對兒童人群數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評價和Meta分析。2018年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會護(hù)理學(xué)組與復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院護(hù)理部、臨床指南制作和評價中心開始制定《兒科靜脈輸液若干關(guān)鍵問題指南》(簡稱指南)，CVAD發(fā)生CLABSI的危險因素是指南的選題之一。

本文對兒童CVAD發(fā)生CLABSI的危險因素進(jìn)行系統(tǒng)評價和Meta分析。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 檢索數(shù)據(jù)庫和檢索時間 英文數(shù)據(jù)庫：OVID-Medline、OVID-Embase、JSTOR、Web of Science、Cochrane Library；中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、維普中文期刊服務(wù)平臺、中國生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫；需要說明的是，CVAD中的PICC于20世紀(jì)90年代末引入中國，故檢索時間為2000年1月1日至2020年6月1日。

1.1.2 英文文獻(xiàn)檢索 ①檢索詞：intensive care, critical care*picu*nicu*hematology*oncology*central line,picc,cvc,central venous catheter,totally implantable venous access ports,PORT*central line associated bloodstream infection,clabsi*risk，risk factors；②檢索式(以O(shè)vid-Medline為例)：((intensive care OR critical care) AND (PICU OR NICU OR hematology OR oncology) AND (central line OR picc OR cvc OR central venous catheter OR totally implantable venous access ports OR PORT) AND (central line associated bloodstream infection OR CLABSI OR CRBSI) AND (risk OR risk factors))。

1.1.3 中文文獻(xiàn)檢索 ①檢索詞：兒童，中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，導(dǎo)管相關(guān)性感染，危險因素；②檢索式(以中國知網(wǎng)為例)：SU=‘兒科’*‘NICU’*‘PICU’*‘血液腫瘤’AND SU=‘血流相關(guān)性感染’*‘中心靜脈相關(guān)性感染’*‘血流感染’ AND SU=‘導(dǎo)管’*‘中心靜脈導(dǎo)管’*‘PICC’*‘PORT’*‘CVC’ AND SU=‘危險因素’*‘風(fēng)險因素’*‘因素’。

1.1.4 其他文獻(xiàn)來源 閱讀納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，篩選符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 同時符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①0～18歲行CVAD的住院患兒；②以每1 000個導(dǎo)管日發(fā)生CLABSI的事件數(shù)或可以換算為這一事件數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)；③病例對照研究或隊列研究；④可以提取或可計算OR值、RR值或HR值及95%CI，或可以轉(zhuǎn)化OR值及95%CI為LogOR及SE值；⑤文獻(xiàn)語種中文或英文。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)中包含成人和兒童數(shù)據(jù)，但不能提取兒童數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選 由王文超完成。閱讀文題和摘要初篩：排除綜述、會議紀(jì)要、病例(系列)報告、干預(yù)性研究、重復(fù)發(fā)表和與主題不符文獻(xiàn)等。閱讀全文再篩：篩選同時符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.5 資料提取 由王文超完成，張崇凡、王瑞審核。提取文題，作者，發(fā)表時間，國家，研究類型，研究單位數(shù)量，研究場所，CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)，樣本量，CVAD類型(①非隧道式導(dǎo)管或稱CVC導(dǎo)管或稱經(jīng)外周置入CVC導(dǎo)管，②隧道式導(dǎo)管，③輸液港)。經(jīng)調(diào)整后進(jìn)入多因素分析的研究變量及其定義。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由王文超完成，如不確定，與張崇凡、王瑞討論決定。采用NOS量表[7]對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，7～9顆星為低偏倚風(fēng)險，6顆星為中等偏倚風(fēng)險，≤5顆星為高偏倚風(fēng)險。

1.7 統(tǒng)計分析 采用Revman 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta整合。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.05，則表示研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性; 若P<0.05則表示研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。I2=0 時表示無異質(zhì)性，若I2≥50%則表示研究結(jié)果間存在顯著的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2<50%則采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)進(jìn)入亞組分析文獻(xiàn)量<5篇，屬稀疏研究，行固定效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索中、英文數(shù)據(jù)庫共得到文獻(xiàn)950篇，英文文獻(xiàn)273篇，其中Ovid-Medline 75篇、Ovid-Embase 141篇、JSTOR 30篇、Cochrane Library 27篇；中文文獻(xiàn)677篇，其中中國知網(wǎng)545篇、中國生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫96篇、萬方數(shù)據(jù)庫20篇、維普數(shù)據(jù)庫16篇。初篩排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)100篇，綜述、會議紀(jì)要、病例(系列)報告、干預(yù)性研究117篇，與CVAD風(fēng)險因素研究無關(guān)624篇，研究人群>18歲86篇，無法提取CLABSI相關(guān)數(shù)據(jù)和無法提取兒童數(shù)據(jù)各2篇，無法提取OR值及95%CI、原始數(shù)據(jù)中含有臍動脈、無法獲取原文各1篇。最終16篇文獻(xiàn)進(jìn)入本文系統(tǒng)評價和Meta分析。

2.2 研究變量及其定義整合 納入分析的16篇文獻(xiàn)截獲經(jīng)調(diào)整后進(jìn)入多因素分析的研究變量共29個，綜合分析并對研究變量(危險因素)歸納整合如下。

2.2.1 人口學(xué)因素 (1)年齡：1～12個月；(2)胎齡以32周為界(≥32)；(3)PICU體重以8 kg為界(≥8 kg)；(4)出生體重以1.5 kg為界(≥1.5 kg)；(5)性別：男/女。

2.2.2 基礎(chǔ)疾病因素 (6)血流感染史：在CVAD置管前的任何血流感染[8](至少1次外周血培養(yǎng)陽性外，還出現(xiàn)以下情況之一：①半定量或定量的導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和外周血中分離出相同的微生物，②CVC與外周血細(xì)胞比例>5∶1，③外周血培養(yǎng)陽性與CVC血培養(yǎng)陽性的鑒別時間間隔>2 h，④從導(dǎo)管出口處流出的膿液，培養(yǎng)出與外周血相同的微生物)；(7)特指因心臟疾病(先天性心臟病、慢性心低排血量、心臟功能衰竭及心跳驟停等)、腫瘤(白血病、腦部腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤)和胃腸道疾病(消化道出血、急慢性肝衰、胃食道反流及食管疾病)住院檢查治療；(8)以ICD-9進(jìn)行分類和定義的疾病中的腎臟疾病、血液腫瘤疾病、免疫缺陷疾病、胃腸道疾病、代謝性疾病、神經(jīng)疾病、創(chuàng)傷等；(9)營養(yǎng)不良狀態(tài)[9]：基于WHO疾病控制和預(yù)防中心生長曲線定義，即<36月齡體重

2.2.3 治療因素 (11)經(jīng)CVC管路輸入血制品(RBC或PLT)；(12)住院期間使用體外膜肺(ECMO)治療；(13)住院期間使用血管活性藥物進(jìn)行治療；(14)住院期間接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；(15)胃造口術(shù)后管患兒；(16)通過CVC管路輸注人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)(腸外營養(yǎng))；(17)導(dǎo)管置入前使用化療藥物；(18)處于密集進(jìn)行化療的階段；(19)產(chǎn)后24 h內(nèi)使用抗生素。

2.2.4 置管因素 (20)在NICU置管；(21)置入新導(dǎo)管前移除舊導(dǎo)管>10 d；(22)已置入的CVAD導(dǎo)致了CLABSI；(23)急診或計劃外置管；(24)在上肢靜脈或股靜脈置管；(25)同時置管數(shù)>1根；(26)長期管道：隧道式導(dǎo)管和完全植入式導(dǎo)管；(27)管腔數(shù)>1根；(28)CVAD留置>21 d；(29)以透明敷貼+吸水墊/紗布加壓作為敷料類型。

2.3 文獻(xiàn)特征 表1顯示，16篇文獻(xiàn)來自8個國家，其中美國8篇[10，11，13，15，19，21，24，25]，巴西2篇[12,17]，中國[23]、加拿大[20]、韓國[18]、西班牙[14]、希臘[16]和荷蘭[22]各1篇。3篇病例對照研究[10,11,15]和13篇隊列研究[12-14,16-25]。多中心研究5篇[12-14,20,25]，單中心研究11篇[10,11,15-19,21-24]。5篇來自PICU[含心臟病監(jiān)護(hù)病房(CICU)][10-14]，4篇來自NICU[22-25]，3篇來自血液腫瘤病房[15-17]，4篇來自兒科病房[18-21]。12篇文獻(xiàn)CLABSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)取自CDC標(biāo)準(zhǔn)[10-13，15，16，18-21，24，25]， 4篇為參照CDC標(biāo)準(zhǔn)[14，17，22，23]。共計34 478根CVC導(dǎo)管和1 585 358個導(dǎo)管日(文獻(xiàn)[10]未報道導(dǎo)管日)，其中PICU、NICU、血液腫瘤和兒科病房分別為135 168、111 934、112 094和1 226 162，CLABSI發(fā)生事件數(shù)為(0.74～9.00)/1 000導(dǎo)管日。

表1 16篇文獻(xiàn)的一般特征

2.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價 采用NOS量表行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，表2、3顯示，16篇文獻(xiàn)中7篇為低風(fēng)險偏倚[10，11，15，17-19，21]，4篇為中風(fēng)險偏倚[12，13，20，24]，5篇為高風(fēng)險偏倚[14，16，22，23，25]。

表2 病例對照研究文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

表3 隊列研究文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.5 CLABSI的風(fēng)險因素分析 將納入的文獻(xiàn)依據(jù)研究對象來源分為PICU、NICU、血液腫瘤和兒科病房4類，分別從人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病、治療、置管因素方面進(jìn)行分析(表4)。

表4 兒科CVAD發(fā)生CLABSI危險因素的Meta分析結(jié)果

續(xù)表4 因素文獻(xiàn)數(shù)量樣本量/OR(95%CI)CLABSI非CLABSI異質(zhì)性檢驗I2/%POR95%CIP 置管因素 股靜脈置管2[22,23]42/24389/89200.871.711.08～2.700.02 置管時間≥21 d3[23-25]1.32(0.94～1.84)1)3.44(1.89～6.26)1)1.32(1.12～1.56)1)780.011.391.21～1.610.01 由已置入的CVAD 導(dǎo)致CLABSI1[25]1.660.69～3.980.25血液腫瘤 人口學(xué)因素 性別(女性)3[15-17]84/168104/263590.091.491.01～2.210.04 基礎(chǔ)疾病因素 腫瘤2[15,16]72/9473/16900.814.952.73～8.96<0.01 白血病2[15,17]101/148111/20291<0.011.571.01～2.450.05 實體瘤2[15,17]39/14876/20292<0.010.600.38～0.960.03 營養(yǎng)不良狀態(tài)2[15,17]21/14825/20200.891.150.61～2.170.66 ANC<0.5×109/L2[16,17]0.19(0.09～0.40)1) 3.36(1.44～7.84)1)850.011.391.08～1.670.01 治療因素 處于密集進(jìn)行化療 的階段1[16]25/4032/618.102.50～25.70<0.01 導(dǎo)管置入前使用化療藥物1[25]1.561.21～2.02<0.01 1周前輸入紅細(xì)胞1[15]43/5449/1086.772.18～21.04<0.01 1周前輸入血小板1[15]40/5422/1087.092.64～19.05<0.01 置管因素 多管腔數(shù)1[15]33/5420/1082.921.37～6.24<0.01 隧道式導(dǎo)管1[15]28/5415/1083.361.41～7.97<0.01

需要說明的是，不同來源對象的每個因素文獻(xiàn)數(shù)量為1～3篇，故均采用固定效應(yīng)模型。

2.5.1 PICU ①人口學(xué)因素：納入2篇文獻(xiàn)，年齡和體重<8 kg進(jìn)入影響因素分析，體重<8 kg[OR=2.72(95%CI：1.89～3.92)]是PICU患兒發(fā)生CLABSI的危險因素。②基礎(chǔ)疾病和治療因素：納入1～3篇文獻(xiàn)，特指的心臟疾病、腫瘤和胃腸道疾病，使用血制品，ECMO，血管活性藥物，機(jī)械通氣，腸外營養(yǎng)，創(chuàng)傷，胃造口術(shù)后管進(jìn)入影響因素分析，特指的心臟病[OR=1.75(95%CI：1.26～2.01)]、腫瘤[OR=1.75(95%CI：1.17～2.61)]、特指的胃腸道疾病[OR=2.72(95%CI:1.43～5.16)]、使用血制品[OR=4.95(95%CI：3.65～6.72)]、使用ECMO[OR=5.83(95%CI：3.50～9.70)]、血管活性藥物[OR=2.89(95%CI：2.05～4.08)]、機(jī)械通氣[OR=2.56(95%CI：1.80～3.65)]、腸外營養(yǎng)[OR=10.60(95%CI:6.44～17.47)]和胃造口術(shù)后管[OR=2.13(95%CI:1.43～3.10)]是PICU患兒發(fā)生CLABSI的危險因素。③置管因素：納入1～3篇文獻(xiàn)，股靜脈置管、同時置管數(shù)>1根和長期管道進(jìn)入影響因素分析，股靜脈置管[OR=2.32(95%CI:1.84～2.94)]、同時置管數(shù)>1根[OR=4.93(95%CI:3.60～6.76)]、長期管道[OR=2.15(95%CI：1.68～2.75)]是PICU患兒發(fā)生CLABSI的危險因素。

2.5.2 NICU ①人口學(xué)因素：納入2篇文獻(xiàn)，男性、胎齡≥32周和出生體重≥1.5 kg進(jìn)入影響因素分析，胎齡≥32周[OR=0.40(95%CI：0.18～0.88)]是NICU新生兒發(fā)生CLABSI的保護(hù)因素。②基礎(chǔ)疾病和治療因素：納入1篇文獻(xiàn)，腸外營養(yǎng)、產(chǎn)后24 h內(nèi)使用抗生素進(jìn)入影響因素分析，腸外營養(yǎng)[OR=2.60(95%CI:1.25～5.41)]是NICU新生兒發(fā)生CLABSI的危險因素；產(chǎn)后24 h內(nèi)使用抗生素[OR=0.25(95%CI:0.12～0.52)]是NICU新生兒發(fā)生CLABSI的保護(hù)因素。③置管因素：納入1～3篇文獻(xiàn)，股靜脈置管、置管時間≥21 d和已置入的CVAD導(dǎo)致了CLABSI進(jìn)入影響因素分析，股靜脈置管[OR=1.71(95%CI:1.08～2.70)]和置管時間≥21 d[OR=1.39(95%CI:1.21～1.61)]是NICU新生兒發(fā)生CLABSI的危險因素。

2.5.3 血液腫瘤 ①人口學(xué)因素：納入1篇文獻(xiàn)，女性進(jìn)入影響因素分析[OR=1.49(95%CI:1.01～2.21)]是血液腫瘤新生兒發(fā)生CLABSI的危險因素。②基礎(chǔ)疾病和治療因素：納入1～2篇文獻(xiàn)，以ICD-9進(jìn)行分類和定義的腫瘤、白血病、實體瘤，營養(yǎng)不良狀態(tài)，ANC<0.5×109·L-1，處于密集進(jìn)行化療的階段，導(dǎo)管置入前使用化療藥物，1周前輸入RBC和1周前輸入PLT進(jìn)入影響因素分析，腫瘤[合并OR=4.95(95%CI：2.73～8.96)]、白血病[OR=1.57(95%CI:1.01～2.45)]、ANC<0.05×109·L-1[OR=1.39(95%CI:1.08～1.67)]、處于密集進(jìn)行化療的階段[(OR=8.10(95%CI：2.50～25.70)]、1周前輸入RBC[OR=6.77(95%CI：2.18～21.04)]和1周前輸入PLT[OR=7.09(95%CI：2.64～19.05)]是血液腫瘤患兒發(fā)生CLABSI的危險因素。實體瘤[OR=0.60(95%CI:0.38～0.96)]是血液腫瘤新生兒發(fā)生CLABSI的危險因素。③置管因素：納入1篇文獻(xiàn)，多管腔數(shù)、隧道式導(dǎo)管和多根管路進(jìn)入影響因素分析，多管腔數(shù)[(OR=2.92(95%CI：1.37～6.24) ]和隧道式導(dǎo)管[OR=3.36(95%CI：1.41～7.97)]是血液腫瘤患兒發(fā)生CLABSI的危險因素。

2.5.4 兒科病房 ①人口學(xué)因素：納入2篇文獻(xiàn)，年齡和女性進(jìn)入影響因素分析，年齡和性別合并OR差異無統(tǒng)計學(xué)意義。②基礎(chǔ)疾病和治療因素：納入2～3篇文獻(xiàn)，以ICD-9進(jìn)行分類和定義的疾病(腎臟疾病、血液腫瘤疾病、免疫缺陷、胃腸道疾病、代謝性疾病、神經(jīng)疾病)和血流感染史進(jìn)入影響因素分析，血流感染史[OR=2.63(95%CI：1.10～6.29)]是兒科患兒發(fā)生CLABSI的危險因素，血液腫瘤疾病[OR=0.37(95%CI：0.29～0.47)]是兒科患兒發(fā)生CLABSI的保護(hù)因素。③置管因素：納入1～3篇文獻(xiàn)，鎖骨下靜脈、頸靜脈、下肢靜脈、上肢靜脈、Port、長期隧道式導(dǎo)管、管腔數(shù)>1根、置管場所、敷料類型和置入導(dǎo)管史進(jìn)入影響因素分析，上肢靜脈置管[OR=2.43(95%CI：1.94～3.04)]、下肢靜脈置管[OR=3.95(95%CI：2.98～5.24)]和敷料類型[OR=2.00(95%CI：1.39～2.91)]是兒科患兒發(fā)生CLABSI的危險因素，頸靜脈[OR=0.34(95%CI：0.15～0.77)]、Port[OR=0.36(95%CI：0.27～0.48)]、長期隧道式導(dǎo)管[OR=0.70(95%CI：0.53～0.92)]是兒科患兒發(fā)生CLABSI的保護(hù)因素。

3 討論

本文共納入來自8個國家的16篇文獻(xiàn)，發(fā)達(dá)國家12篇，其中美國8篇。本文檢索時間自2000年1月至2020年6月，其中2007年至2010年4篇，2011年至2015年4篇，2016年至2020年8篇，近10年預(yù)防CLABSI是關(guān)注熱點，與康瓊芳等研究結(jié)果相似[26]。

2002年美國危重癥醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的指南》中提到了導(dǎo)致CLABSI發(fā)生的相關(guān)因素，主要基于成人數(shù)據(jù)，兒童CLABSI的研究較少，本文系統(tǒng)檢索和評價兒童發(fā)生CLABSI的相關(guān)因素，對預(yù)防CLABSI的指南有所補充，也是對預(yù)防，特別是兒科預(yù)防CLABSI的重要補充。

16篇文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估結(jié)果顯示，50%的文獻(xiàn)為低偏倚風(fēng)險，31%為中等偏倚風(fēng)險，19%為高偏倚風(fēng)險，基于兒童CVAD的住院患兒CLABSI的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險可控。

本文根據(jù)人群特征將納入文獻(xiàn)分為PICU、NICU、血液腫瘤及兒科病房4類，每類人群根據(jù)危險因素的特征分為人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病、治療、置管因素。

在PICU人群中，低體重(<8 kg)、特指心臟疾病、腫瘤、特指胃腸道疾病、使用血制品、使用ECMO、使用血管活性藥物、機(jī)械通氣、胃造口術(shù)后管、腸外營養(yǎng)、股靜脈置管、同時置管數(shù)>1根以及長期管道為PICU患兒發(fā)生CLABSI的危險因素。

在NICU人群中，小胎齡(<32周)、腸外營養(yǎng)、股靜脈置管及置管時間≥21 d是其危險因素。在NICU中可以發(fā)現(xiàn)，低體重、腸外營養(yǎng)及胃造口術(shù)后患兒均營養(yǎng)狀態(tài)較差；小胎齡(<32周)患兒由于其機(jī)體發(fā)育未完善，自身抵抗力差，需要從外界獲得營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)液成分中的糖、氨基酸及脂質(zhì)是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，有利于細(xì)菌的生長，增加患兒CLABSI的患病概率[27]；股靜脈置管是由于置管部位靠近會陰部，容易被糞便污染，感染機(jī)會也會增加；另外，置管時間越長，CLABSI的風(fēng)險也越大，可能是由于留置時間越長，細(xì)菌在管路內(nèi)形成生物被膜的機(jī)會增加；同時置管數(shù)>1根通常是在患兒病情危重的情況下置入多根導(dǎo)管以便同時輸注多種藥物，體內(nèi)同時存在的管路越多，CLABSI的風(fēng)險也就越大。一是由于患兒病情危重，機(jī)體抵抗力下降；二是由于侵入性操作增加外來性感染的機(jī)會。因此，應(yīng)盡量減少不必要的管道置入，當(dāng)患兒出現(xiàn)疑似血流相關(guān)性感染或治療不再必要時，應(yīng)盡早拔除。

在血液腫瘤人群中，女性、惡性腫瘤、白血病、ANC<0.05×109·L-1、處于密集進(jìn)行化療的階段及血制品輸入史是其危險因素。強化治療導(dǎo)致CLABSI可能與化療藥物對患兒造成的長期骨髓毒性和頻繁對CVAD的操作有關(guān)[28]；血制品輸入史會導(dǎo)致CLABSI可能是由于在輸入異體血制品后會改變接受者的免疫功能，出現(xiàn)CD4/CD8比值、細(xì)胞因子的產(chǎn)生和巨噬細(xì)胞功能下降等自體免疫功能的異常，同時增加CLABSI的風(fēng)險，即輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)[29,30]。

在兒科人群中，血流感染史、上肢和下肢靜脈置管、敷料類型是其危險因素，頸靜脈、Port和長期隧道式導(dǎo)管是保護(hù)因素。有血流感染史的患兒可能會出現(xiàn)對某種病原體的耐藥性而再次出現(xiàn)血流相關(guān)性感染；上肢靜脈置管獲得CLABSI的風(fēng)險增大可能是由于患兒上肢活動度大，也有研究提出可能是由于上肢操作方便，增加了感染的暴露機(jī)會[5]。

綜上所述，PICU、NICU、血液腫瘤和兒科病房患兒發(fā)生CLABSI的危險因素均具有其?？频莫毺匦?，且治療、置管因素相比人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病因素對CVAD發(fā)生CLABSI的影響作用更大。

本文Meta分析和系統(tǒng)評價的不足之處：①根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)納入的文獻(xiàn)所報告的危險因素種類多，部分危險因素不能進(jìn)行合并，可以合并危險因素的文獻(xiàn)數(shù)量少，在結(jié)果分析上存在一定的局限性；②個別研究納入文獻(xiàn)樣本量較小，可能會對因素分析結(jié)果造成影響。