中國不同胎齡新生兒生長參照標(biāo)準(zhǔn)的建立：調(diào)查方案設(shè)計和標(biāo)準(zhǔn)研制方法

執(zhí)筆人 宗心南 李 輝

評估新生兒的宮內(nèi)生長狀況及出生時成熟度，關(guān)系到嬰兒期生存及日后生長發(fā)育和健康問題，因此這是圍生醫(yī)學(xué)、新生兒學(xué)及兒童保健學(xué)的重要內(nèi)容之一，其中適宜的生長標(biāo)準(zhǔn)或參照值是必不可少的常規(guī)工具。

新生兒生長標(biāo)準(zhǔn)描繪的是胎兒在理想的宮內(nèi)環(huán)境和健康條件下應(yīng)該達(dá)到的生長狀態(tài)，是基于低風(fēng)險孕產(chǎn)期母親產(chǎn)下的活產(chǎn)嬰兒制定的[1-3]。INTERGROWTH研究組[4,5]指出，在建立新生兒參照標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在研究設(shè)計方案、研究對象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、測量方法、質(zhì)量控制等諸多方面進(jìn)行充分考慮和限定，以確保所制定的生長曲線圖能更有效地識別出高危兒。

由于制定新生兒參照標(biāo)準(zhǔn)的難度很大，因此除INTERGROWTH參照標(biāo)準(zhǔn)[6]外，其他參照值均不是來源于經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計的專項調(diào)查研究，而是來源于匯總的監(jiān)測數(shù)據(jù)[7-10]。一方面，由于監(jiān)測匯總數(shù)據(jù)通常很難對孕產(chǎn)期母親及新生兒的疾病與健康狀態(tài)進(jìn)行全面掌握，導(dǎo)致參照人群中無法剔除不健康或高風(fēng)險個體，從而使制定出的參照值不能準(zhǔn)確反映新生兒正常的生長規(guī)律和特征；另一方面，出生身長及頭圍的測量技術(shù)要求較高，通過監(jiān)測網(wǎng)一般很難得到可靠的數(shù)據(jù)，因此，目前國際上僅少數(shù)國家制定了不同胎齡新生兒出生體重、身長和頭圍的生長參照值[6-10]。

我國基于1988年15個城市不同胎齡新生兒體格發(fā)育調(diào)查建立的新生兒生長參照值[11]，由于數(shù)據(jù)年代久遠(yuǎn)[12-14]，并且存在小胎齡早產(chǎn)兒樣本量不足、缺乏胎齡<28周早產(chǎn)兒數(shù)據(jù)以及統(tǒng)計方法的時代局限性等問題，已不適用于評價當(dāng)今我國新生兒生長發(fā)育狀況。2015年，在國家衛(wèi)生健康委員會婦幼健康司的組織領(lǐng)導(dǎo)下，組建了9市兒童體格發(fā)育調(diào)查專家組(簡稱：專家組)，成立了9市兒童體格發(fā)育調(diào)查協(xié)作組及其新生兒專項調(diào)查工作組(簡稱：工作組)，各抽樣城市建立了新生兒調(diào)查技術(shù)市級指導(dǎo)組(簡稱：市級指導(dǎo)組)和若干調(diào)查組，工作組于2015年6月至2018年11月在第5次“中國九市七歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查”框架下開展了中國不同胎齡新生兒體格發(fā)育專項調(diào)查，為制定新時期我國不同胎齡新生兒生長參照標(biāo)準(zhǔn)提供了寶貴的數(shù)據(jù)資料。

1 方法

1.1 倫理和知情同意 本調(diào)查通過首都兒科研究所倫理委員會批準(zhǔn)(SHERLL-2015009)，所有調(diào)查對象家長均被口頭告知并自愿同意參加本調(diào)查。

1.2 研究設(shè)計 在中國13個城市開展胎齡24～42周新生兒體格發(fā)育橫斷面調(diào)查。采用整群隨機(jī)抽樣，調(diào)查點為抽樣城市的婦幼保健院、綜合醫(yī)院的產(chǎn)科及新生兒病房， 9個城市的足月新生兒和13個城市的早產(chǎn)兒經(jīng)過嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)檢驗進(jìn)入數(shù)據(jù)產(chǎn)生樣本人群，對規(guī)范的體格發(fā)育測量產(chǎn)生的數(shù)據(jù)采用GAMLSS方法[15]建立不同胎齡男女新生兒出生體重、身長和頭圍的百分位數(shù)值及標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值參照值和曲線圖。

1.3 城市抽樣 本調(diào)查共涉及中國13個城市，其中北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州和昆明是沿用了1975年首次調(diào)查(此后每10年調(diào)查1次)且連續(xù)5次調(diào)查的城市；考慮到小胎齡早產(chǎn)兒出生人數(shù)少，且基于制定標(biāo)準(zhǔn)納入早產(chǎn)兒需要經(jīng)過嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)檢驗，調(diào)查開始后在9市周邊增加天津、沈陽、長沙、深圳4個城市，每個城市選擇1家醫(yī)院，以保障胎齡≤32周的早產(chǎn)兒的樣本量達(dá)到設(shè)計要求。

1.4 抽樣醫(yī)院選擇 在抽樣城市選擇5～8家醫(yī)院，要求如下：①設(shè)有產(chǎn)科和新生兒科；②在所在城市年分娩量大，早產(chǎn)兒出生率高；③有NICU病房。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn) 出生胎齡24+0～42+6周、自然受孕的單胎活產(chǎn)新生兒。

1.7 樣本量估算 按照體格發(fā)育專項調(diào)查的統(tǒng)計學(xué)要求，每胎齡組樣本量應(yīng)至少達(dá)到200人[16]，樣本量達(dá)到500人時可滿足對體格指標(biāo)P3和P97的精度要求[17]。胎齡37～41周足月兒，每市每胎齡組男、女樣本量各約100人；胎齡29～36周早產(chǎn)兒，每市每胎齡組男、女樣本量各約50人。

鑒于胎齡37～41周足月兒符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)較多，以每個季度平均分配比例隨機(jī)抽取，達(dá)到樣本量要求；胎齡≥42周足月兒和胎齡≤28周早產(chǎn)兒不設(shè)樣本量要求，符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)者均納入本調(diào)查并歸入相應(yīng)季節(jié)。

1.8 胎齡定義 ①胎齡確定：根據(jù)母親末次月經(jīng)(LMP)和孕早期(前3個月)超聲檢查結(jié)果，2種方法確定的胎齡相差<1周以LMP為準(zhǔn)，相差>1周以超聲胎齡為準(zhǔn)。LMP胎齡法從母親末次月經(jīng)第1 d起計算，足7 d為1周。超聲胎齡法根據(jù)孕早期超聲得到的頂臀長確定超聲胎齡。②早產(chǎn)兒：胎齡24+0～36+6周。③足月兒：胎齡37+0～42+6周。④按胎齡劃分每周1組，如24周組為24+0～24+6周，24～42周共分19組。

1.9 數(shù)據(jù)采集

1.9.2 體格測量方法

1.9.2.1 出生體重 用嬰兒電子體重秤(量程20 kg、分度值10 g)在出生12 h內(nèi)測量，將其放于穩(wěn)定、平整的桌面，開機(jī)讀數(shù)為零時可開始用于測量，擦干新生兒身體，將其輕輕放于電子體重秤托盤上，當(dāng)新生兒基本維持不動，且電子秤讀數(shù)保持不變時進(jìn)行讀數(shù)，讀數(shù)精確至10 g。第1次測量完成后，由第2位測量者將新生兒抱起，待電子秤讀數(shù)為零時，按照上述方法將新生兒放于托盤中讀數(shù)。

1.9.2.2 出生身長 采用統(tǒng)一定制的標(biāo)準(zhǔn)量床(量程65 cm、分度值0.1 cm)，小胎齡早產(chǎn)兒采用特制量具(量程45 cm、分度值0.1 cm，專利號：ZL201520996396.X)，在出生24 h內(nèi)測量，讀數(shù)精確至0.1 cm。將新生兒輕輕放在量板中線上，助手固定其頭部使之接觸頭板。此時新生兒面向上，雙耳在同一水平上，兩側(cè)耳廓上緣與眼眶下緣的連線與量板垂直。主測者位于新生兒右側(cè)，左手輕輕按住兩膝，使雙腿并攏伸直并貼緊量板，用右手移動足板，使其緊貼雙足跟，當(dāng)兩側(cè)標(biāo)尺讀數(shù)一致時讀取足板內(nèi)側(cè)數(shù)值。測量完成后，助手將新生兒抱起，主測者與助手互換位置，按上述方法進(jìn)行第2次測量。

1.9.2.3 出生頭圍 采用統(tǒng)一定制不可伸縮軟尺(寬0.7 cm、量程100 cm、分度值0.1 cm)，在出生24 h內(nèi)測量，讀數(shù)精確至0.1 cm。新生兒取仰臥位，測量者立于其前方或右側(cè)，用左手拇指將軟尺零點固定于頭部右側(cè)齊眉弓上緣處(軟尺下緣恰于眉毛上緣)，右手持軟尺經(jīng)枕骨粗隆最高處繞頭部1圈回至零點，測量時軟尺應(yīng)緊貼皮膚，左右對稱，測量完成后，由第2位測量者按上述方法進(jìn)行第2次測量。

1.10 質(zhì)量控制

1.10.1 組織管理及分工 專家組負(fù)責(zé)研究方案框架設(shè)計、科學(xué)性及可行性論證、數(shù)據(jù)分析咨詢；工作組負(fù)責(zé)研究方案起草、調(diào)查卡設(shè)計、人員培訓(xùn)、監(jiān)督指導(dǎo)、質(zhì)量控制、統(tǒng)計分析、調(diào)查報告撰寫；市級指導(dǎo)組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)抽樣地區(qū)醫(yī)院人員培訓(xùn)、監(jiān)督指導(dǎo)、質(zhì)量控制；調(diào)查組以醫(yī)院為單位，負(fù)責(zé)具體研究方案實施，完成現(xiàn)場體格測量及調(diào)查卡填寫。

1.10.2 調(diào)查組人力和資質(zhì) 各調(diào)查組應(yīng)至少配備3～5名專業(yè)技術(shù)人員，并選派出1名具有一定臨床經(jīng)驗、副主任醫(yī)師及以上職稱的兒(產(chǎn))科醫(yī)生作為調(diào)查組組長。

1.10.3 測量工具標(biāo)準(zhǔn)化 統(tǒng)一配備標(biāo)準(zhǔn)量床或特制量具、不可伸縮軟尺、標(biāo)準(zhǔn)尺(精度為1 mm的鋼卷尺)和標(biāo)準(zhǔn)砝碼(10、50、100、500 g)。每周用標(biāo)準(zhǔn)尺(砝碼)進(jìn)行校驗：標(biāo)準(zhǔn)量床和特制量具誤差≤0.5 cm，不可伸縮軟尺誤差范圍>0.5 cm時，需更換軟尺；電子體重秤經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)砝碼統(tǒng)一評估及校驗合格后方可用于調(diào)查，誤差>10 g需找原因及時解決。

1.10.4 測量誤差控制 2人2次測量，當(dāng)?shù)?次出生體重、身長和頭圍讀數(shù)與第1次的誤差<10 g、0.5 cm和0.5 cm時，記錄2次測量值；當(dāng)2次讀數(shù)誤差>10 g、0.5 cm和0.5 cm時，行第3次測量，記錄誤差<10 g、0.5 cm和0.5 cm的2次測量值。

1.10.5 培訓(xùn)和督導(dǎo) 工作組對市級指導(dǎo)組培訓(xùn)，市級指導(dǎo)組對各市調(diào)查組培訓(xùn)；在培訓(xùn)現(xiàn)場對培訓(xùn)對象要求達(dá)到：對填寫和理解調(diào)查卡的把握程度一致，對體重、身長、頭圍測量和記錄規(guī)范；工作組和市級指導(dǎo)組對調(diào)查組工作采用深入現(xiàn)場、微信、電話和簡報進(jìn)行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正及重復(fù)培訓(xùn)。

1.10.6 調(diào)查卡審查 調(diào)查組組長或?qū)Ｈ藢徔?初審)，并將合格卡和不合格卡數(shù)及其原因上報市級指導(dǎo)組；市級指導(dǎo)組(復(fù)審)每3個月向工作組上報調(diào)查卡(包括不合格卡)。工作組(終審)終審合格為合格卡。

1.11 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析 出生體重、身長和頭圍取2次測量的平均值。出生體重、身長和頭圍的-5SD～+5SD之外數(shù)值視為異常值，予以剔除。數(shù)據(jù)整理、敏感性分析、正態(tài)性檢驗、偏度及峰度計算、權(quán)重計算均采用SAS 9.4軟件。胎齡24～42周男女新生兒胎齡別出生體重、胎齡別出生身長和胎齡別出生頭圍的百分位數(shù)值和標(biāo)準(zhǔn)差單位生長曲線擬合基于GAMLSS 4.3-1 軟件包在 R 3.1.2上實現(xiàn)。

1.11.1 敏感性分析 由于小早產(chǎn)兒樣本人數(shù)不足，在9市周邊增加4個調(diào)查點，故行9市和13市的男女新生兒出生體重、身長和頭圍的百分位數(shù)值計算并進(jìn)行兩者比較。

1.11.2 偏度及峰度分析 除了對男女新生兒出生體重、身長和頭圍在不同胎齡組進(jìn)行常規(guī)的正態(tài)性分布檢驗外，進(jìn)一步分析各指標(biāo)在不同胎齡組的偏度及峰度，為進(jìn)行生長曲線擬合時選擇適宜的數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換提供參考依據(jù)。

1.11.3 數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換比較 考慮到各指標(biāo)在數(shù)據(jù)分布上若有較為明顯的偏度及峰度，需要進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性轉(zhuǎn)換以確保產(chǎn)生的百分位數(shù)值和標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值科學(xué)合理。在GAMLSS模型框架下，對男女出生體重、身長和頭圍分別進(jìn)行BCCG、Box-Cox冪指數(shù)分布(BCPE)和Box-Coxt分布(BCT)數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換，并采用三次樣條平滑函數(shù)進(jìn)行平滑修勻，通過比較3種數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換下GAMLSS模型的全局偏差(GD)、赤池信息準(zhǔn)則(AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)的大小選擇最優(yōu)的數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換模型[18-19]。

1.11.4 樣本加權(quán)論證與比較 考慮到各市實際調(diào)查人數(shù)的差異，在建立GAMLSS模型時，嘗試進(jìn)行加權(quán)調(diào)整，比較各指標(biāo)在主要百分位數(shù)值上加權(quán)結(jié)果和不加權(quán)結(jié)果的差異。權(quán)重為各市實際調(diào)查人數(shù)與9市實際總調(diào)查人數(shù)平均數(shù)比值的倒數(shù)，9市周邊的天津數(shù)據(jù)合并到北京、沈陽數(shù)據(jù)合并到哈爾濱、長沙數(shù)據(jù)合并到武漢、深圳數(shù)據(jù)合并到廣州。

1.11.5 生長模型的確定 綜合敏感性分析、數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗、偏度及峰度分析、數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換和樣本加權(quán)論證的結(jié)果，分別建立男女新生兒胎齡別出生體重、胎齡別出生身長和胎齡別出生頭圍的GAMLSS模型。

1.11.6 生長曲線擬合方法 采用 GAMLSS方法分別建立男女新生兒胎齡別出生體重、胎齡別出生身長和胎齡別出生頭圍的百分位數(shù)值和標(biāo)準(zhǔn)差單位生長曲線。經(jīng)多次反復(fù)驗證比較，確定出生體重采用BCT數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換，出生身長和頭圍采用BCPE數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換，出生體重、身長和頭圍均采用三次樣條平滑函數(shù)處理。

2 結(jié)果

2.1 抽樣城市和醫(yī)院 13個城市中有69家醫(yī)院參加，其中婦幼保健院23家、綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科和新生兒科46家。

2.2 抽樣人群 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)檢驗的新生兒人群24 375例，其中男13 197例(54.1%)，女11 178例，表1顯示新生兒人群的性別和胎齡分布，個別胎齡組樣本量較小，如24、25周樣本量分別為41、57例；表2顯示13個抽樣城市不同胎齡新生兒人群分布，9市新生兒人群各市樣本量1 749～3 693例，9市周邊增加4個城市4家醫(yī)院胎齡24～32周新生兒樣本量59～122例。新生兒出生方式為陰道分娩者占61.4%、剖宮產(chǎn)者占38.6%，新生兒產(chǎn)次為第1胎者占65.9%、第2產(chǎn)及以上者占34.1%，母親受教育程度為高中及以上水平者占84.8%，母親平均生育年齡為31.5歲、平均身高為161.0 cm、孕前平均BMI為21.0 kg·m-2、孕期平均增重13.8 kg。

表1 納入分析新生兒人群的胎齡和性別分布(n)

表2 納入分析新生兒人群的地區(qū)和胎齡分布(n)

2.3 數(shù)據(jù)敏感性分析 圖1顯示，基于9和13市胎齡24～32周男女新生兒人群數(shù)據(jù)的出生體重(圖1A)、身長(圖1B)和頭圍(圖1C)百分位數(shù)值曲線差異不大，但基于13市數(shù)據(jù)能提高生長曲線的穩(wěn)定性，尤其是提高P3和P97邊際百分位數(shù)值的穩(wěn)定性。

圖1 胎齡24～32周新生兒出生體重、身長和頭圍百分位數(shù)值敏感性分析

2.4 缺失值和異常值 男出生體重缺失和異常值分別為0和5例、身長缺失和異常值各7例、頭圍缺失和異常值分別為13和3例，最終男體重值13 192例(缺失和異常值占比0.04%)、身長值13 183例(缺失和異常值占比0.11%)、頭圍值13 181例(缺失和異常值占比0.12%)作為建立參照標(biāo)準(zhǔn)的樣本；女出生體重缺失和異常值分別為2和7例、身長缺失和異常值分別為1和10例、頭圍缺失和異常值分別為3和7例，最終女體重值11 169例(缺失和異常值占比0.08%)、身長值11 167例(缺失和異常值占比0.10%)、頭圍值11 168例(缺失和異常值占比0.09%)作為建立參照標(biāo)準(zhǔn)的樣本。

2.5 數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗、偏度和峰度分析 圖2顯示，除個別胎齡組外，大多數(shù)胎齡組男女出生體重、身長和頭圍均為非正態(tài)分布，出生體重右偏較為明顯，出生身長和頭圍左偏較為明顯，出生體重、身長和頭圍均呈現(xiàn)較為明顯的尖峰厚尾特征。

2.6 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換模型比較 鑒于各指標(biāo)在數(shù)據(jù)分布上有較為明顯的偏度和峰度，需要進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性轉(zhuǎn)換，基于BCCG、BCPE和BCT分布轉(zhuǎn)換和三次樣條平滑函數(shù)的男女出生體重、身長和頭圍的GAMLSS模型擬合效果比較顯示：男、女出生體重以基于BCT分布轉(zhuǎn)換的GD、AIC和BIC最小，男、女出生身長和頭圍以基于BCPE分布轉(zhuǎn)換的GD、AIC和BIC最小。

2.7 樣本加權(quán)論證與比較 基于13市數(shù)據(jù)、經(jīng)適宜數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后的GAMLSS模型產(chǎn)生男女出生體重、身長和頭圍P3、P10、P25、P50、P75、P90和P97數(shù)值，在不加權(quán)和加權(quán)條件下，男出生體重各胎齡組各百分位數(shù)值上差值范圍-1～4 g；女出生體重在胎齡24～26周差值范圍-30～-2 g，在其余胎齡組差值范圍-5～6 g。男出生身長在胎齡24～27周差值范圍0～0.2 cm，在其余胎齡組沒有差別；女出生身長在胎齡24周差值范圍-0.1～0 cm，在其余胎齡組沒有差別。男出生頭圍在胎齡24～26周差值范圍0～0.2 cm，在其余胎齡組沒有差別；女出生頭圍在胎齡24周差值范圍0～0.1 cm，在其余胎齡組沒有差別。

2.8 新生兒生長參照標(biāo)準(zhǔn)的GAMLSS模型確定 基于以上結(jié)果，建立新生兒生長參照標(biāo)準(zhǔn)的參照人群采用13市新生兒數(shù)據(jù)，男、女出生體重采用基于BCT分布轉(zhuǎn)換和三次樣條平滑函數(shù)的GAMLSS模型，男、女出生身長和頭圍采用基于BCPE分布轉(zhuǎn)換和三次樣條平滑函數(shù)的GAMLSS模型，男女出生體重、身長和頭圍的GAMLSS模型均采用不加權(quán)處理。

圖2 胎齡24～42周新生兒出生體重、身長和頭圍數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗及偏度峰度分析

2.9 擬合值與實測值比較 圖3顯示，男女出生體重(圖3A)、身長(圖3B)和頭圍(圖3C)百分位數(shù)值曲線均呈現(xiàn)較好的曲線形態(tài)。男、女出生體重在胎齡28～42周擬合值與實測值無明顯差別，在胎齡24～27周P3擬合值略低于實測值。男、女出生身長在胎齡36～42周P90和P97擬合值高于實測值，P3擬合值略低于實測值。男、女出生頭圍在胎齡27～42周擬合值與實測值沒有明顯差別，在胎齡24～26周P3擬合值略低于實測值。

圖3 胎齡24～42周新生兒出生體重、身長和頭圍百分位數(shù)值擬合值與實測值比較

2.10 新生兒出生體重、身長和頭圍的生長參照值 表3～5顯示胎齡24～42周男女新生兒出生體重、身長和頭圍的-2SD、-SD、0、+SD和+2SD數(shù)值。

表3 中國出生胎齡24～42周新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值/g

表4 中國出生胎齡24～42周新生兒出生身長標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值/cm

男女出生體重、身長和頭圍隨胎齡增長均呈快速增長趨勢，但在胎齡37周以后生長速率略有下降。各胎齡組男嬰出生體重、身長和頭圍均略高于女嬰。

3 討論

本研究制定的新生兒生長參照標(biāo)準(zhǔn)采用有國家代表性的本民族參照人群專項調(diào)查數(shù)據(jù)，具有研究設(shè)計嚴(yán)格、樣本量大、體格測量準(zhǔn)確、胎齡跨度大、指標(biāo)齊全等特點，符合中國人種族和生活環(huán)境特征，能反映當(dāng)前和今后一段時間內(nèi)我國新生兒的生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況，為新生兒出生時的生長與營養(yǎng)評價、早產(chǎn)兒生后早期的生長發(fā)育監(jiān)測及科學(xué)喂養(yǎng)等提供了有用的評價工具。在標(biāo)準(zhǔn)研制方法上除了采用國際上先進(jìn)的GAMLSS曲線擬合方法產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)化的百分位數(shù)值和標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值外，更是在建立標(biāo)準(zhǔn)前期進(jìn)行了數(shù)據(jù)敏感性分析、正態(tài)性檢驗、偏度及峰度分析、樣本加權(quán)論證、數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換驗證等關(guān)鍵技術(shù)的分析與論證，保證了本研究在參照標(biāo)準(zhǔn)研制方法上的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

正確認(rèn)識“標(biāo)準(zhǔn)”的含義有利于實際工作中正確選擇和合理使用“標(biāo)準(zhǔn)”。區(qū)別“標(biāo)準(zhǔn)”和“參照值”關(guān)系到生長曲線的構(gòu)建和應(yīng)用。嚴(yán)格地說，“標(biāo)準(zhǔn)”是規(guī)定性的，回答的是兒童應(yīng)該達(dá)到的預(yù)期目標(biāo),而“參照值”是描述性的，反映的是某個特定時點參照人群的生長與營養(yǎng)水平, 但實際工作中通常將“參照值”當(dāng)作“標(biāo)準(zhǔn)”來使用[20-22]。對于“新生兒標(biāo)準(zhǔn)或參照值”，文獻(xiàn)中有更確切的描述，“新生兒標(biāo)準(zhǔn)”描繪的是一個人群在理想的環(huán)境和健康條件下如何生長，是基于低風(fēng)險孕產(chǎn)期母親產(chǎn)下的活產(chǎn)嬰兒制定的；而“新生兒參照值”的參照人群則是同時包含了低風(fēng)險和高風(fēng)險孕產(chǎn)期母親產(chǎn)下的活產(chǎn)嬰兒，具體指一個特定地區(qū)和特定時點人群的生長狀況[1-3]。本研究參照人群來源于中國不同胎齡新生兒體格發(fā)育專項調(diào)查，在調(diào)查選點、抽樣方法、胎齡分組、樣本量、測量方法、質(zhì)量控制、尤其是納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(排除了高風(fēng)險孕產(chǎn)期母親產(chǎn)下的嬰兒)等方面有明確的要求，目的是使參照人群盡可能接近“理想”，從而使制定出的參照標(biāo)準(zhǔn)具有更高的篩查效能和診斷價值。

表5 中國出生胎齡24～42周新生兒出生頭圍標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值/cm

正確認(rèn)識新生兒生長曲線的形態(tài)變化規(guī)律有利于準(zhǔn)確理解“新生兒生長參照標(biāo)準(zhǔn)”的種族差異和年代變化。新生兒生長曲線反映了新生兒的宮內(nèi)生長模式及規(guī)律，出生體重、身長和頭圍隨胎齡增長均呈快速增長趨勢，足月后生長速率較足月前略有下降。新生兒生長曲線形態(tài)除了受內(nèi)在的生長模式調(diào)控外，還與下述影響因素有關(guān)，如種族差異，地區(qū)差異，年代變遷導(dǎo)致的長期趨勢，是否有嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，測量誤差導(dǎo)致的變異，統(tǒng)計方法導(dǎo)致的擬合優(yōu)度等?；诔Ｒ?guī)的監(jiān)測數(shù)據(jù)制定的新生兒生長曲線，由于缺乏嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)且測量誤差較大，導(dǎo)致生長曲線的形態(tài)變異較大，主要反映在高低百分位數(shù)值之間(如P3～P97)的距離較大(即開口過大)，如美國新生兒生長參照值[7]、Fenton 2013生長圖表[9]均比INTERGROWTH新生兒生長標(biāo)準(zhǔn)[9]開口大。荷蘭的研究進(jìn)一步證實基于低風(fēng)險孕產(chǎn)婦產(chǎn)下的新生兒制定的出生體重生長曲線不僅開口較小，而且更能提高篩查小于胎齡兒和新生兒不良結(jié)局的效能[3,23]。本研究參照標(biāo)準(zhǔn)與INTERGROWTH新生兒生長標(biāo)準(zhǔn)都是基于有嚴(yán)格研究設(shè)計的專項調(diào)查數(shù)據(jù)制定的，生長曲線的形態(tài)變異相對較小，是更接近“理想”的參照標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)其他基于大樣本監(jiān)測數(shù)據(jù)模擬出的新生兒出生體重生長曲線[12,13]均較本研究參照標(biāo)準(zhǔn)開口大，主要歸因于他們的參照人群中可能包含了具有較高疾病風(fēng)險的孕產(chǎn)婦產(chǎn)下的新生兒。

正確認(rèn)識新生兒宮內(nèi)、外生長模式的差異對新生兒生長參照標(biāo)準(zhǔn)的研制和使用具有重要意義。早產(chǎn)兒出生后一般都會呈現(xiàn)不同程度的追趕生長，但由于出生后追趕生長過程復(fù)雜，因此即便基于同一研究項目建立的橫斷面生長曲線也與縱向生長曲線有顯著差異，在胎齡36～37周前后表現(xiàn)出不同的生長模式[24]。事實上即便基于同一批數(shù)據(jù)，采用將新生兒數(shù)據(jù)與出生后數(shù)據(jù)混合也會與單獨使用新生兒數(shù)據(jù)建立的生長曲線有顯著差異[25]，基于將新生兒數(shù)據(jù)與出生后數(shù)據(jù)混合制定的新生兒生長曲線若用于評估新生兒出生時(宮內(nèi))的生長與營養(yǎng)狀況(尤其是足月兒)，可能會出現(xiàn)較大偏差，因此2009年英國新修訂的UK-WHO生長圖表新生兒部分[10]則采用基于單獨新生兒數(shù)據(jù)獲得的生長曲線替代先前的基于混合數(shù)據(jù)獲得的UK 1990生長圖表，以期對新生兒出生時(宮內(nèi))的生長和營養(yǎng)評價更加科學(xué)準(zhǔn)確。本研究參照標(biāo)準(zhǔn)采用新生兒出生時的體格測量數(shù)據(jù)制定，反映的是新生兒出生時(宮內(nèi))的生長與營養(yǎng)狀況，用于早產(chǎn)兒出生后早期的生長監(jiān)測和追趕生長評價時，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷與合理解釋。

正確區(qū)分新生兒生長參照標(biāo)準(zhǔn)的類型是精準(zhǔn)選擇和合理使用參照標(biāo)準(zhǔn)的前提條件，更是科學(xué)評估新生兒生長與營養(yǎng)狀況的前提條件。根據(jù)制定標(biāo)準(zhǔn)或參照值的參照人群的來源不同，可將新生兒參照標(biāo)準(zhǔn)或參照值分為4種類型。①完全基于橫斷面數(shù)據(jù)制定的橫斷面標(biāo)準(zhǔn)，如本研究參照標(biāo)準(zhǔn)、INTERGROWTH橫斷面標(biāo)準(zhǔn)[6]、美國新生兒參照值[7]。②將新生兒橫斷面標(biāo)準(zhǔn)(早產(chǎn)兒部分)與采用出生后數(shù)據(jù)建立的生長參照標(biāo)準(zhǔn)(如WHO 5歲以下兒童生長標(biāo)準(zhǔn)[26])對接形成的橫斷面監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，如Fenton 2013生長圖表[9]。③基于混合縱向數(shù)據(jù)制定的縱向標(biāo)準(zhǔn)，如INTERGROWTH縱向標(biāo)準(zhǔn)[24]。④胎兒宮內(nèi)超聲參照標(biāo)準(zhǔn)[27,28]。橫斷面標(biāo)準(zhǔn)主要用于評價新生兒出生時(宮內(nèi))的生長與營養(yǎng)狀況；橫斷面監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)主要用于早產(chǎn)兒出生后(宮外)的生長發(fā)育監(jiān)測，應(yīng)謹(jǐn)慎用于出生時(宮內(nèi))的生長與營養(yǎng)評價；縱向標(biāo)準(zhǔn)主要用于新生兒出生后(宮外)的生長發(fā)育監(jiān)測；超聲標(biāo)準(zhǔn)主要用于基于超聲測量參數(shù)評價胎兒未出生時宮內(nèi)生長發(fā)育狀況。

出生體重因測量簡單、重復(fù)性好，是目前國內(nèi)外評價新生兒出生時(宮內(nèi))生長與營養(yǎng)狀況最常用的指標(biāo)，但僅考慮出生體重并不能全面評估新生兒宮內(nèi)發(fā)育與健康狀況。對出生體重、身長和頭圍綜合評估能夠更好地反映新生兒出生后早期的生長模式，尤其對早產(chǎn)兒追趕生長是否適宜有重要指導(dǎo)意義[29]。2018年的一項專家共識認(rèn)為，同性別同胎齡出生體重<參照值P10可能不是生長遲緩，>P10也可能是生長遲緩，其關(guān)鍵在于出生身長和頭圍是否偏低、宮內(nèi)是否生長遲緩、母親孕期是否健康[30]。因此為了彌補(bǔ)單獨使用出生體重的不足，可將出生身長和頭圍作為重要輔助指標(biāo)，全面評估新生兒出生時(宮內(nèi))生長與營養(yǎng)狀況。在臨床實際工作中應(yīng)盡可能同時對出生體重、身長和頭圍進(jìn)行測量和評估，甚至進(jìn)一步考察這些指標(biāo)的相互關(guān)系來綜合評價新生兒宮內(nèi)發(fā)育狀況以及體型是否勻稱等。但前提條件是出生體重、身長和頭圍均采用規(guī)范化的測量工具及技術(shù)，才能保證測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，否則與標(biāo)準(zhǔn)值的比較偏差過大會影響結(jié)果的判斷。