可逆性后部腦病綜合征在兒童腎臟性疾病中的最新研究進(jìn)展

童桂霞綜述 張洪霞審校

可逆性后部腦病綜合征(PRES)由Hinchey等[1]于1996年首次報道，是一種由多種病因引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損為主的臨床影像學(xué)綜合征，臨床表現(xiàn)以頭痛、意識障礙、視覺障礙和驚厥發(fā)作為主，影像學(xué)以雙側(cè)大腦半球后部白質(zhì)對稱性受累為特征性表現(xiàn)。它通常是一種可逆性疾病，經(jīng)積極治療后大多數(shù)患者的臨床癥狀、影像學(xué)改變可完全恢復(fù)正常。該病的病因較為廣譜，兒童最常見的發(fā)病因素是腎臟疾病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，以及應(yīng)用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。因腎臟疾病與高血壓有較為密切的聯(lián)系，故有腎臟基礎(chǔ)疾病的患兒發(fā)生PRES的幾率更大。據(jù)報道，小兒腎性高血壓的發(fā)病率為4%～9%[2-4]。近幾年隨著研究水平的提高，認(rèn)為該病可以同時累及大腦白質(zhì)及灰質(zhì)。而對于一些神經(jīng)系統(tǒng)損害較嚴(yán)重的病例，可能會遺留后遺癥，甚至危及患者生命。故早期診斷、及時治療對改善預(yù)后具有極其重要的意義?，F(xiàn)將PRES在兒童腎臟病的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高臨床醫(yī)生的早期認(rèn)識和診斷水平，及時治療，改善預(yù)后。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 病因 兒童PRES的病因多種多樣，包括存在原發(fā)性及繼發(fā)性腎病、高血壓、再生障礙性貧血、急性白血病、地中海貧血、非霍奇金淋巴瘤、淋巴組織細(xì)胞增多癥、自身免疫性淋巴增生綜合征等基礎(chǔ)疾病[5-6]。也有過敏性紫癜、系統(tǒng)性狼瘡紅斑相關(guān)的PRES病例報道，其中以高血壓最為常見[7-9]。Yamanda等[3]發(fā)現(xiàn)高血壓持續(xù)時間或嚴(yán)重程度與PRES患者的神經(jīng)癥狀和神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)之間無明顯相關(guān)性。PRES的觸發(fā)因素是血壓急性升高，而不是高血壓持續(xù)時間長短。因腎病綜合征(NS)經(jīng)常合并高血壓，故腎病綜合征合并PRES的發(fā)病率較高。兒童其他易導(dǎo)致PRES的腎臟疾病，包括急性腎小球腎炎、溶血性尿毒綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、腎功能不全或終末期腎疾病(ESRD)等。低鎂血癥、低膽固醇血癥、大劑量甲潑尼龍、非甾體抗炎藥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、人體免疫缺陷病毒感染等也可導(dǎo)致PRES[10-12]。

1.2 發(fā)病機(jī)制 PRES 的確切發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前主要有兩種學(xué)說：腦血流灌注突破學(xué)說和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損學(xué)說[5，13]。(1)腦血流灌注突破學(xué)說：正常情況下，腦血流量通過收縮血管調(diào)節(jié)以維持足夠的組織灌注，同時避免顱內(nèi)高壓，可使腦血流維持相對穩(wěn)定。血壓急劇升高時會導(dǎo)致腦血管過度舒張，當(dāng)超出腦血管自動調(diào)節(jié)上限時，血腦脊液屏障受到破壞，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白質(zhì)和液體滲出，發(fā)生多區(qū)域的腦間質(zhì)水腫。由于腦后循環(huán)中參與自動調(diào)節(jié)機(jī)制的交感神經(jīng)分布較少，血管張力低，故椎—基底動脈系統(tǒng)供血的腦實質(zhì)更易發(fā)病。腦白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維細(xì)胞的髓鞘纖維、小動脈和毛細(xì)血管構(gòu)成，且組織結(jié)構(gòu)較疏松，因此滲出液更容易潴留在白質(zhì)。(2)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損學(xué)說：高血壓并不是PRES的必要條件，而是由于某種因素對腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性反應(yīng)，直接或間接導(dǎo)致血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能破壞，從而形成血管源性腦水腫。對正在使用免疫抑制性藥物及細(xì)胞毒性藥物的患者而言，該病的發(fā)生可能與多數(shù)藥物的細(xì)胞毒性有關(guān)，這些藥物產(chǎn)生的細(xì)胞毒性物質(zhì)，可以促進(jìn)內(nèi)皮素、前列環(huán)素和血栓烷A2 的釋放及調(diào)節(jié)，直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞從而引起血腦屏障的通透性增加，導(dǎo)致腦水腫。

2 臨床表現(xiàn)

兒童PRES通常急性或亞急性起病，常見癥狀有癲癇發(fā)作、頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、精神行為異常、視覺障礙。90%以上的PRES患兒最常見的癥狀為癲癇[14]。癲癇發(fā)作可為首發(fā)癥狀，通常先為部分性發(fā)作，繼而出現(xiàn)全面性發(fā)作，多數(shù)患者有多次發(fā)作，也有只發(fā)作一次者，但是癲癇持續(xù)狀態(tài)者較少。視覺癥狀可以表現(xiàn)為視物模糊、視野缺損、偏盲或皮質(zhì)盲、視幻覺等。還有一些病例可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀如偏癱、病理征陽性、腱反射亢進(jìn)、感覺障礙[15]。脊髓受累是PRES的一種罕見癥狀[8]。上述癥狀可只出現(xiàn)1種或數(shù)種同時出現(xiàn)，這些癥狀大多經(jīng)過積極治療后幾周內(nèi)可緩解。盡管上述癥狀具有可逆性，但在沒有早期認(rèn)識和積極治療的情況下，也可能會出現(xiàn)永久性的神經(jīng)損害，如腦出血。

3 影像學(xué)特點

PRES患兒的頭顱CT表現(xiàn)為后頂葉及枕葉雙側(cè)對稱性的低密度影，其能夠檢測顱內(nèi)出血，并適用于重癥患者。然而，它對PRES的檢查敏感度有限，尤其是在急性期。目前認(rèn)為磁共振(MRI)是PRES診斷的重要依據(jù)。頭顱MR T1WI上為等或低信號灶，T2WI上為高信號灶。FLAIR序列對病灶的顯示優(yōu)于T2WI，尤其對早期微小的局部病變。PRES最常見的神經(jīng)影像學(xué)異常是大腦半球后部白質(zhì)水腫，特別是雙側(cè)頂枕葉，距狀溝和旁中央枕葉結(jié)構(gòu)通常不受累。腦水腫多為雙側(cè)，且為非對稱性[16]。常見3種改變：(1)全半球分水嶺模式，額葉、頂葉和枕葉的線性受累，主要是沿著分水嶺分布；(2)額葉上溝型，主要累及額葉；(3)頂葉—枕葉型，典型的后葉病變占優(yōu)勢。非典型受累部位包括腦干、小腦、基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊和胼胝體[17]。PRES可有不典型表現(xiàn)，如細(xì)胞毒性水腫在MR的DWI序列呈高信號，ADC呈低信號，常表現(xiàn)為大面積水腫帶中出現(xiàn)小范圍彌散受限，提示伴有不可逆的結(jié)構(gòu)損傷，可與腦梗死相鑒別，還可以預(yù)測PRES的預(yù)后[18]。所以可先用DWI檢測病灶，然后用ADC成像評價擴(kuò)散狀態(tài)。

4 診斷與鑒別診斷

4.1 診斷 PRES的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)存在已知可能的基礎(chǔ)疾病或致病危險因素；(2)急性或亞急性起病，出現(xiàn)不同程度的頭痛、抽搐、精神狀態(tài)改變、視覺障礙等典型臨床表現(xiàn)；(3)影像學(xué)顯示雙側(cè)大腦半球后部白質(zhì)為主的血管源性水腫改變；(4)經(jīng)積極合理的治療其臨床癥狀及影像學(xué)可逆轉(zhuǎn)；(5)排除其他可能的腦白質(zhì)病變。

4.2 鑒別診斷 PRES主要與以下疾病相鑒別：(1)病毒性腦炎，該病以發(fā)熱為主，病灶多累及大腦皮質(zhì)額顳葉，腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，蛋白定量升高。(2)腦梗死，該病多累及小腦上動脈及大腦后動脈，臨床主要表現(xiàn)為錐體束征和顱神經(jīng)受累，DWI呈高信號，ADC呈低信號，且該病預(yù)后差，易留有永久的腦軟化灶，導(dǎo)致不可逆的后遺癥。(3)假性腦腫瘤，是顱內(nèi)壓增高的一種特發(fā)性疾病，其癥狀與PRES相似，包括頭痛、惡心、視覺障礙等。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，該病發(fā)生于白血病的患兒，病程中出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征，如顱神經(jīng)麻痹、偏癱、截癱、抽搐、精神異常等，腦脊液檢查可找到白血病細(xì)胞。(5)靜脈竇血栓形成和硬膜下、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，上述疾病都可出現(xiàn)頭痛、癲癇、意識減退和局部神經(jīng)癥狀。(6)基底動脈血栓形成，可表現(xiàn)為進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損，并可導(dǎo)致四肢輕癱、昏迷或閉鎖綜合征。(7)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，可出現(xiàn)與PRES相似的癥狀，但MR常表現(xiàn)為彌漫性，以及許多臨床和影像學(xué)特征不可逆轉(zhuǎn)。(8)自身免疫性腦炎與代謝性腦病(包括橋腦中央髓鞘溶解)、尿毒癥或藥物毒性(例如環(huán)孢素A)也可有類似癥狀。

5 治療和預(yù)后

該病目前尚無特異性治療方法，而腎臟疾病合并PRES患者，其發(fā)病機(jī)制可能是高血壓、原發(fā)病、治療藥物不良反應(yīng)等多種因素作用的結(jié)果，因此，需要綜合分析疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和藥物治療情況，從而找出可能的致病因素并制定正確的治療方案[19]。積極控制高血壓可防止疾病惡化，但要盡量避免血壓波動幅度過大，過度或快速的血壓降低會誘發(fā)腦血管意外,平均血壓應(yīng)降低25%[11]。靜脈注射降壓藥是首選，目前已在臨床應(yīng)用的包括尼卡地平、拉貝洛爾、硝普鈉等藥物。對于癲癇發(fā)作的患兒應(yīng)盡早控制癥狀，避免加重腦水腫。若發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)使用靜脈抗驚厥藥物治療；多數(shù)患兒在癥狀好轉(zhuǎn)后可停用抗癲癇藥物，無需長期維持，但少數(shù)病例可遺留病灶導(dǎo)致反復(fù)癲癇發(fā)作而需長期治療。 此外，PRES患兒應(yīng)停用激素、免疫抑制劑等相關(guān)藥物[20]。

經(jīng)過及時有效的治療后，多數(shù)患者癥狀、體征顯著改善，影像學(xué)檢查原病灶完全或大部分消失。但也有一些出現(xiàn)永久性的神經(jīng)功能缺損和腦梗死病例，有報道顯示，20例患有PRES的腎臟疾病兒童中有2例出現(xiàn)了長期腦損傷(發(fā)育遲緩)[4]。后期出現(xiàn)慢性神經(jīng)損傷、慢性癲癇、復(fù)發(fā)性PRES或輕微的神經(jīng)功能缺損亦有報道[15]。說明對PRES患者進(jìn)行長期隨訪十分必要，包括在短期內(nèi)表現(xiàn)出臨床和影像學(xué)改變完全恢復(fù)正常者。

6 結(jié) 論

兒童PRES是由多種病因?qū)е碌囊环N臨床神經(jīng)影像學(xué)綜合征。其臨床表現(xiàn)并不特異，多表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、意識障礙、頭痛等。所有患有腎病、高血壓或應(yīng)用免疫抑制治療的兒童，如果出現(xiàn)突發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)懷疑有PRES。目前認(rèn)為頭顱MR是首選的檢查方法，對高度懷疑的病例，應(yīng)盡早行MR檢查以明確診斷。診斷明確后應(yīng)及時給予對癥支持治療，若不及時治療，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥。因此，早期認(rèn)識PRES并進(jìn)行合理的治療對預(yù)防嚴(yán)重的神經(jīng)后遺癥具有重要意義。