農(nóng)村醫(yī)保制度反貧困的傳導(dǎo)機(jī)理、困境與對(duì)策

谷小雷

農(nóng)村醫(yī)保制度反貧困的傳導(dǎo)機(jī)理、困境與對(duì)策

谷小雷

（永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院湖南永州425000）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，民眾的貧富差異日漸明顯，“扶貧”作為重難點(diǎn)項(xiàng)目受到眾多人的關(guān)注。特別是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)覆蓋率逐漸提高的背景下，如何推動(dòng)醫(yī)療保障制度均等化與公平化提升成為重大命題之一?；诖耍恼聦?duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的傳導(dǎo)機(jī)理、困境與對(duì)策創(chuàng)新進(jìn)行分析，以充分發(fā)揮醫(yī)療借助制度規(guī)模效應(yīng)。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度；反貧困；傳導(dǎo)機(jī)理；困境；對(duì)策創(chuàng)新

隨著社會(huì)福利體系不斷完善，農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展困境逐漸顯露出來，主要表現(xiàn)在分配偏見困境、人群覆蓋困境等多個(gè)方面，在一定程度上限制了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長遠(yuǎn)發(fā)展和規(guī)模效應(yīng)的提升?；诖耍恼聦娜齻€(gè)方面對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行分析，旨在通過明晰傳導(dǎo)機(jī)理，強(qiáng)化對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理解，并立足困境分析優(yōu)化對(duì)策，以進(jìn)一步提高農(nóng)村醫(yī)療保障制度覆蓋率。

1 農(nóng)村醫(yī)保制度反貧困的傳導(dǎo)機(jī)理

醫(yī)療保障反貧困政策的瞄準(zhǔn)對(duì)象主要包括兩大類：一是貧困人口，當(dāng)前醫(yī)療保障機(jī)制以實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困人口的經(jīng)辦服務(wù)、制度覆蓋以及待遇保障等各方面進(jìn)行了一系列的傾斜，且取得了良好的成績；二是邊緣人員，主要指貧困邊緣人員，該類人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力有限，且多由疾病、事故以及工作等偶發(fā)性原因而陷入極度貧困，相比較，這類人員獲取醫(yī)療保障制度照顧的難度較高。整體而言，醫(yī)療保障制度以“防貧”和“濟(jì)貧”為核心發(fā)揮反貧困功能。而農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的傳導(dǎo)機(jī)理主要表現(xiàn)在以下幾方面。

1.1 濟(jì)貧傳導(dǎo)機(jī)制

農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的濟(jì)貧傳導(dǎo)機(jī)制主要體現(xiàn)在以下幾方面。第一，考慮到財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制的發(fā)展趨勢，通過醫(yī)療救助支持貧困人口，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)。在直接減輕貧困人口經(jīng)濟(jì)支出負(fù)擔(dān)的同時(shí)，支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和參加重大醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)，運(yùn)用保險(xiǎn)對(duì)貧困人口的分擔(dān)機(jī)制減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第二，直接補(bǔ)償，建立財(cái)政輔助醫(yī)療補(bǔ)貼制度。通過財(cái)政轉(zhuǎn)移直接支付醫(yī)療費(fèi)用幫助貧困人口，對(duì)扶貧有直接影響。第三是負(fù)擔(dān)制度，首先通過鼓勵(lì)保險(xiǎn)賠償采取“一站式”支付方式，不改變或只支付前一部分來減輕自費(fèi)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)貧困人口就醫(yī)的適應(yīng)能力。其次，通過保險(xiǎn)賠付傾斜分擔(dān)機(jī)制，降低賠付線，提高上限、結(jié)算率等政策參數(shù)，對(duì)貧困人口實(shí)行優(yōu)惠補(bǔ)償。最后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向重大疾病保險(xiǎn)傾斜，加大了重大保險(xiǎn)對(duì)貧困人口的傾斜力度。第四，“二級(jí)搶救”和重大預(yù)防醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)制度彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)的不足。因此，不同醫(yī)療制度的“一站式”解決可以減輕窮人的負(fù)擔(dān)。也就是說，不同醫(yī)療保障制度的合作，對(duì)貧困人口形成了“審慎考慮”的組合，醫(yī)療保障的防范效果正在擴(kuò)大[1]。

1.2 防貧傳導(dǎo)機(jī)制

農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的防貧傳導(dǎo)機(jī)制主要體現(xiàn)在以下幾方面。首先是集體防衛(wèi)機(jī)制。集體捐贈(zèng)和再分配將一部分健康富裕的收入轉(zhuǎn)移給病人和弱者，以強(qiáng)化低收入者應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。影響再分配對(duì)減貧效果的重要因素是采購、標(biāo)準(zhǔn)化和支付機(jī)制，貸款償還緩慢是對(duì)高收入者和低收入者的補(bǔ)貼；第二大金融機(jī)構(gòu)可能會(huì)在綜合會(huì)計(jì)制度的基礎(chǔ)上提高資本回報(bào)率。最后，弱勢群體要有效改善低收入階層的地位，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的貧困程度和績效有提高的趨勢下，降低預(yù)防疾病、貧困和疾病等特殊群體的醫(yī)療費(fèi)用，如“準(zhǔn)貧困項(xiàng)目”和非公有制醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生支出占比提高，扶貧開發(fā)可以提高衛(wèi)生保障效果。產(chǎn)業(yè)保險(xiǎn)的貧困功能來源于保險(xiǎn)，它可以降低因疾病風(fēng)險(xiǎn)引起的收入變化，預(yù)防貧困，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，支持生產(chǎn)設(shè)施的投資，具有經(jīng)營能力和傷害創(chuàng)造的基礎(chǔ)，為改善人民的福祉奠定基礎(chǔ)[2]。

2 農(nóng)村醫(yī)保制度反貧困的困境

2.1 農(nóng)村醫(yī)保制度反貧困的分配偏見困境

農(nóng)村醫(yī)保制度反貧困的分配偏見困境主要表現(xiàn)在以下幾方面。第一，城鄉(xiāng)之間有明顯差別。現(xiàn)在國家居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有分布偏差，在醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)需求增加之前，農(nóng)村保健保險(xiǎn)呈現(xiàn)出改善的趨勢，但農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍比城市居民重?？傮w來說，城鄉(xiāng)基本保險(xiǎn)和重要疾病健康保險(xiǎn)變得重要起來。均衡的治療是根除貧困人口健康安全保障的重要因素。第二，收入低收入分配的畸形。健康保險(xiǎn)制度是對(duì)收入分配“逆補(bǔ)償”進(jìn)行垂直限制，因此，一般地方的保險(xiǎn)分配會(huì)傾向于低收入人群嚴(yán)重的健康保險(xiǎn)制度?！柏S富的健康保險(xiǎn)”的基本收入分配功能比地方健康保險(xiǎn)明顯豐富。

2.2 農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的水平提升困境

農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的水平提升困境主要表現(xiàn)在以下幾方面。一是受益人群受限，醫(yī)療救助對(duì)象少，受益群體有限。即使按照“生存貧困”的標(biāo)準(zhǔn)確定重點(diǎn)救助對(duì)象，醫(yī)療救助也不能完全覆蓋這些群體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是籌資與支出結(jié)構(gòu)有待完善，當(dāng)前，政府財(cái)政醫(yī)療保障支出并未加大對(duì)弱勢群體的傾斜度，弱勢群體受到的傾向性照顧力度偏弱，再加之醫(yī)療救助中兩類支出的結(jié)構(gòu)性失衡，在一定程度上降低了農(nóng)村醫(yī)療保障制度中的返貧效果。此外，缺乏醫(yī)療救助的累進(jìn)性，減弱了農(nóng)村醫(yī)療保障制度的補(bǔ)差效應(yīng)[3]。

2.3 農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的補(bǔ)充發(fā)展困境

農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的補(bǔ)充發(fā)展困境主要表現(xiàn)在以下幾方面。一是商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療安全方面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)太小，一方面過度依賴社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，削弱基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大醫(yī)療保險(xiǎn)的能力；另一方面，缺乏疾病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)削弱個(gè)人和家庭的信心，導(dǎo)致過度依賴外國保險(xiǎn)，提高了預(yù)防疾病和消除貧困的脆弱性。二是可持續(xù)發(fā)展有限。特別是目標(biāo)人群很少，制度影響有限，集中在體制轉(zhuǎn)換的新挑戰(zhàn)上。三是受益醫(yī)療發(fā)展的制約在本質(zhì)上越來越大。社交網(wǎng)絡(luò)支持低收入層社交網(wǎng)絡(luò)的半徑比較小。此外，缺乏科學(xué)嚴(yán)格的資格審查制度，破壞了信任環(huán)境，使危重病網(wǎng)絡(luò)眾籌面臨嚴(yán)峻的發(fā)展困境。

3 農(nóng)村醫(yī)保制度反貧困的對(duì)策

3.1 強(qiáng)化對(duì)低收入人群的分配傾向

強(qiáng)化對(duì)低收入人群的分配傾向，具體操作如下。首先，確?；颈ｋU(xiǎn)覆蓋貧困人口和周邊團(tuán)體。覆蓋后會(huì)有兩種可能性出現(xiàn)，“一次性扣除”和“免費(fèi)支付”。目前我國主要接受醫(yī)療救助“一次性救助”，為貧困人口辦理基本保險(xiǎn)。它需要更高的動(dòng)態(tài)管理時(shí)間和準(zhǔn)確性。鑒于在脫貧中可能出現(xiàn)的“脫貧陷阱”，受貧困影響的邊緣人口和暫時(shí)受貧困影響的人口將成為“一次性使用”。包含輔助對(duì)象的“統(tǒng)一幫助”覆蓋范圍?！懊赓M(fèi)支付”是提高國際醫(yī)療安全領(lǐng)域貧困人口醫(yī)療保障水平的趨勢，改善貧困人口規(guī)模直接解放了貧困人口。因此，基本保險(xiǎn)完全可以由個(gè)人支付。其次，提高保險(xiǎn)的基本分配效果。正義的前提補(bǔ)償機(jī)制可以促進(jìn)從高收入層到低收入層醫(yī)療資源的轉(zhuǎn)移，以減輕低收入層的衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)，提高貧困扶助效果[4]。

3.2 優(yōu)化傾向性償付制度

優(yōu)化傾向性償付制度，具體操作如下。首先，擴(kuò)大清算范圍，優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)，為貧困人口和“準(zhǔn)貧困人口”提供“醫(yī)療保障”。捐款包含導(dǎo)入基本保險(xiǎn)支付預(yù)防費(fèi)的實(shí)施方法和操作方法。其次，運(yùn)用醫(yī)療補(bǔ)償制度，對(duì)貧困階層進(jìn)行補(bǔ)償和醫(yī)療補(bǔ)償。逐步平衡城鄉(xiāng)基本保險(xiǎn)待遇差距。完善支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)控制，促進(jìn)一站式費(fèi)用結(jié)算，提高醫(yī)療水平，以提升弱者階層的應(yīng)對(duì)能力。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)模效應(yīng)

醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)模效應(yīng)，具體操作如下。首先，政府通過稅收制度規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作機(jī)制，包括價(jià)值理念的整合、產(chǎn)品的互補(bǔ)設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)。其次，實(shí)行減稅、免稅等優(yōu)惠政策促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，包括制定企業(yè)和其他組織及個(gè)人實(shí)施提高購買力的戰(zhàn)略，推進(jìn)中收入層商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋面，開發(fā)適度的扶貧產(chǎn)品，以促進(jìn)弱勢醫(yī)療群體的資產(chǎn)配置，防止疾病風(fēng)險(xiǎn)的沖擊，提高他們的自給自足能力。

4 小結(jié)

隨著時(shí)代的發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療保障制度面臨新的發(fā)展困境，相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展困境的把控力度，并以此為基點(diǎn)優(yōu)化制度，為社會(huì)力量的發(fā)展提供基礎(chǔ)性保障。

[1]車路,吳婉寧.精準(zhǔn)脫貧背景下農(nóng)村醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀?問題及對(duì)策[J].廣西質(zhì)量監(jiān)督導(dǎo)報(bào),2020(6):9-10.

[2]蘇香菊.新時(shí)代農(nóng)村醫(yī)療保障問題與對(duì)策研究[J].市場論壇,2020(6):62-65.

[3]張芳.農(nóng)村養(yǎng)老存在的問題及對(duì)策分析[J].農(nóng)業(yè)教育研究,2019(4):45-48.

[4]任志江,蘇瑞珍.農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的傳導(dǎo)機(jī)理?當(dāng)前困境與對(duì)策創(chuàng)新[J].理論探索,2019(1):115-122.

谷小雷（1986- ），男，漢族，江蘇徐州人，本科，講師，研究方向：護(hù)理教育，護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.2095-1205.2020.11.72

F842

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2095-1205(2020)11-149-02