利三焦清濕熱法治療盆腔炎性疾病思路探討

楊欣欣 張萌 李坤蒔 黎又樂 趙巖松

摘要 盆腔炎性疾?。≒ID）為婦科常見病和多發(fā)病，屬炎性反應(yīng)性感染性疾病，以腹痛或腰痛為臨床特征，有些患者熱象明顯，可伴有發(fā)熱、帶下黃臭，尿赤便秘、甚則咽痛身痛、舌紅苔黃膩等濕熱內(nèi)蘊征象。清利三焦治法是針對濕熱邪氣困遏三焦證候的治法，具有清熱、利濕，宣暢氣機的功效，廣泛應(yīng)用于外感熱病及各科內(nèi)傷雜病的治療。借鑒清利三焦?jié)駸嶂委熕悸罚瑧?yīng)用溫病學(xué)名方黃芩滑石湯治療PID，取得良好效果，故本文對清利三焦?jié)駸嶂委烶ID的理論依據(jù)及治療機制進行探討，以供臨床同道參考。

關(guān)鍵詞 盆腔炎性疾病;利三焦清濕熱法;黃芩滑石湯;思路探討;黃芩滑石湯

Abstract Pelvic inflammatory disease（PID）is a common and frequently occurring symptom with easy relapse in gynecology.It is an inflammatory infectious disease.PID is characterized by abdominal pain or lumbago.Some patients have obvious symptom of damp accumulated and heat retained，for example，fever，yellowish foul leucorrhea，deep colored urine，constipation，sore throat，pain of the body.The treatment of clearing and promoting sanjiao is the method to treat the syndrome of damp accumulated and heat retained in sanjiao.The method could clear heat，excrete damp and promote qi movement.It is widely used for treating the exogenous fever and various internal diseases.We used Huangqin Huashi Decotion，the famous formula in warm diseases，based on the treatment ideas of clearing and promoting sanjiao，achieving good results.Therefore，this paper discussed the theory and the mechanism of this method in treating PID，so as to provide references for clinical treatment.

Key Words Pelvic inflammatory disease（PID）; Method of promoting sanjiao and clearing dampness heat; Huangqin Huashi Decoction; Idea discussion

中圖分類號：R271.11;R271.13文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.055

盆腔炎性疾?。≒elvic Inflammatory Disease，PID）是婦科臨床上的常見病和多發(fā)病，有一項大樣本的研究表明，PID在9月份的發(fā)病率達到23%，為1年中的最高值[1]。PID以下腹墜脹痛，腰骶部酸痛，疼痛經(jīng)久不愈為臨床特征，屬中醫(yī)“婦人腹痛”范疇。本病還可伴有白帶增多、月經(jīng)失調(diào)等表現(xiàn)，易增加不孕、異位妊娠、盆腔腫瘤等的風(fēng)險。臨床盆腔炎急性發(fā)作48 h內(nèi)使用抗生素能有效緩解癥狀[2]。臨床醫(yī)生往往依靠臨床經(jīng)驗使用廣譜抗生素、聯(lián)合用藥，以便快速控制病情發(fā)展，而該病易產(chǎn)生耐藥或殘留病灶，反復(fù)感染或持續(xù)感染發(fā)生率較高。中醫(yī)藥辨證施治靈活，治療該病有優(yōu)勢。有學(xué)者提出用三焦理論辨治臨床疑難雜病的觀點受到廣泛認可[3]?！叭拐?，決瀆之官，水道出焉”，三焦為水液運行通道，并亦為氣的升降出入以及精、氣、血、津液的相互轉(zhuǎn)化場所，三焦氣機不暢、氣化不利可見多種復(fù)雜證候[3]。在中醫(yī)經(jīng)典理論溫病學(xué)中，多以三焦辨治濕熱邪氣為患的外感熱病。《濕熱病篇》：“濕熱俱多，則下閉上壅，而三焦俱困矣”。目前臨床上清利三焦?jié)駸岱ㄓ糜谥委熌I臟疾病、代謝疾病[3，17-20]。我們臨床使用清利三焦?jié)駸岱ㄖ委烶ID患者，取得滿意效果。

現(xiàn)就清利三焦?jié)駸?、宣氣利濕功效的《溫病條辨》名方黃芩滑石湯治療PID理論依據(jù)及治療機制進行探討，以供臨床同道參考。

1 PID臨床特征及中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

PID是炎性反應(yīng)性感染性疾病，引起PID的病原體可達20多種，且存在交叉感染，患者個體的臨床表現(xiàn)差異較大，目前尚無對該病既敏感又特異的診斷[4]。2015版美國疾病與預(yù)防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）關(guān)于PID的診治規(guī)范中采用3個標準，即最低標準、附加標準、特異標準。宮頸舉痛或?qū)m體壓痛或附件區(qū)壓痛為基本標準。體溫超過38.3 ℃，宮頸異常黏液膿性分泌物或?qū)m頸脆性增加;陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細胞;實驗室證實宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性;紅細胞沉降率升高;C反應(yīng)蛋白升高為附加標準。陰道超聲顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊為特異標準之一[5]。既往PID被分為急性或慢性盆腔炎2類[4]?，F(xiàn)代臨床治療PID，西醫(yī)以廣譜、經(jīng)驗性抗感染治療為主，必要時手術(shù)治療?？股啬茌^快控制炎性反應(yīng)，緩解癥狀和體征。但抗生素的使用有嚴格的適應(yīng)證及使用期限的規(guī)定，有些患者在抗生素使用后臨床癥狀仍然明顯，中醫(yī)藥對于盆腔炎導(dǎo)致的下腹疼痛、帶下異常、月經(jīng)失調(diào)等后遺癥，具有顯著療效。

中醫(yī)治療分內(nèi)治和外治。濕、熱、瘀被認為是PID的主要病機。該病多以炎性因子及免疫功能為觀察指標進行療效評價，多以清熱解毒類、化瘀止痛類、消癰散癤類藥物為主治療，如濕熱瘀結(jié)型使用紅藤敗醬草湯、當歸芍藥散等，寒濕凝滯型選用少腹逐瘀湯，氣滯血瘀型使用膈下逐瘀湯，附子大黃湯合薏苡敗醬散等，或聯(lián)合抗生素使用，治療有效率在90%左右[6-10]。另有研究[11-13]使用銀甲丸、四逆四妙散加味治療濕熱瘀結(jié)型慢性盆腔炎患者，結(jié)果顯示中藥治療效果滿意。對于濕熱邪氣為主導(dǎo)致的盆腔炎相對急性發(fā)作的治療，有研究采用萆薢滲濕湯加金鈴子散治療濕熱郁結(jié)型盆腔炎后遺癥，有效率達91.7%[14]。徐學(xué)春[15]以大黃牡丹湯合桃紅四物湯口服治療盆腔炎急性期療效肯定。

有些PID急性發(fā)作期患者可表現(xiàn)為發(fā)熱或尿赤便秘、咽痛身痛、舌紅苔黃等濕熱征象顯著，同時伴有腹痛或腰酸痛等特征。我們對此類患者借鑒清利三焦?jié)駸岬闹委熕悸?，使用黃芩滑石湯治療，也取得滿意療效。

2 清利三焦?jié)駸岱包S芩滑石湯

2.1 清利三焦?jié)駸嶂畏捌鋺?yīng)用 現(xiàn)代臨床以清熱利濕之法治療內(nèi)外科多種疾病，如運用三仁湯加減治療濕熱內(nèi)陷三焦的頑固性發(fā)熱[16]、濕濁內(nèi)停三焦的肥胖2型糖尿病[17]，宣暢三焦氣機，通利水道，藥用：杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、厚樸、半夏、飛滑石、白通草、竹葉;余仁歡[18]認為濕熱之邪，彌漫三焦，膠結(jié)難去，為慢性腎臟病濕熱證的基本病機，采用清利法治療，疏暢三焦氣機，清利表里濕熱，常用方有杏仁滑石湯，藥用：杏仁、滑石、黃芩、黃連、半夏、厚樸、郁金、橘紅、通草;武永利[19]治療濕熱證痤瘡以清熱利濕、三焦并調(diào)為法，常以自擬三仁湯加減治療，藥用：炒薏苡仁、炒冬瓜子、炒杏仁、砂仁、厚樸、法半夏、淡竹葉、滑石粉、炙甘草、炒澤瀉、萆薢、火麻仁、檳榔、竹茹、瓜蔞、炒麥芽、炒谷芽。

清利三焦治法，顧名思義針對的是濕熱邪氣困遏三焦證，可癥見發(fā)熱汗出不解，口渴不多飲，脘痞腹脹，泛惡欲吐，小便短赤，甚至不通，大便溏臭，熱蒸頭脹，身體肢節(jié)重痛，皮膚癢疹，苔黃滑膩等[20]。臨床多以苦寒藥配伍利濕藥，清解熱邪與清利小便驅(qū)除濕邪并進，并根據(jù)證情，偏于上焦者調(diào)肺氣以通行水道，偏于中焦者理脾氣運化水濕，偏于下焦者助膀胱氣化使?jié)駨男”愠?，臨證靈活配伍取舍，治以清利之法。

2.2 黃芩滑石湯方義溯源及適用癥

黃芩滑石湯源于《臨證指南醫(yī)案·濕》：“某，脈緩身痛，汗出熱解，繼而復(fù)熱。此水谷之氣不運，濕復(fù)阻氣，郁而成病。仍議宣通氣分。熱自濕中而來，徒進清熱不應(yīng)。黃芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、豬苓”。吳鞠通取葉氏醫(yī)案之精妙，參以心得，編載于《溫病條辨·卷二》六十三條：“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱，內(nèi)不能運水谷之濕，外復(fù)感時令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤認傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。黃芩滑石湯方，黃芩三錢，滑石三錢，茯苓皮三錢，大腹皮二錢，白蔻仁一錢，通草一錢，豬苓三錢”。濕熱之邪，尤為纏綿難治，但若如吳氏所言，“認證無差”，則可效如桴鼓。

2.2.1 清熱宣氣利三焦之濕的治療特點 《溫病條辨》六十九條后有自注，“濕在上，以辛散，以風(fēng)勝;濕在下，以苦泄，以淡滲”，吳鞠通認為“苦辛”是治濕的基本用藥法則。《溫?zé)嵴摗分杏校骸叭簦ㄌΓ┌撞辉?，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄，其中有外邪未解里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛具流動之品可耳”。吳氏繼承了葉天士苦辛開肺，宣氣滲濕的治法精髓。

吳氏稱黃芩滑石湯為苦辛寒法，認為本方“以黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱，蔻仁、豬苓宣濕邪之正，再加腹皮、通草，共成宣氣利小便之功，氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清矣”。其中“氣化則濕化”“小便利則火腑通而熱自清”可謂該方治法之肯綮，“小便利”的治法在濕熱證中不但是祛濕之必需，也是瀉熱和使得氣機通暢的途徑，如葉天士所說：“通陽不在溫而在利小便”。宣通氣機實為濕熱證治療的機要。方中黃芩之苦以清熱燥濕;白蔻仁、大腹皮辛溫芳香，以醒脾燥濕行氣;滑石之寒以清熱利濕;配以茯苓皮、通草、豬苓淡滲利濕，小便利，氣機暢，三焦通，使?jié)駸崮z著之邪，從小便而祛[23]。表有濕邪，而不能辛溫發(fā)散，誤用辛溫則戕伐表陽，溫煦失司而成痙;里有熱邪，而不能苦寒攻下，誤用則助濕傷陽，失于溫運而成洞泄;“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，宜祛濕清熱并舉，如《溫病縱橫》所述，本證濕熱裹結(jié)，膠著難解之候，單純以苦寒藥清熱，則濕不能祛，反易冰伏，單純用溫燥藥燥濕，則又易助熱，二者皆非所宜，治療當以通陽利小便為法，化濕清熱并施，兩解膠著之邪[23]。

《溫病條辨》中以苦辛寒立法治療濕熱邪氣為患的還有上焦篇杏仁湯;中焦篇三加減正氣散、黃芩滑石湯、杏仁滑石湯方、杏仁石膏湯方、四苓合芩芍湯方、加減芩芍湯方。其中杏仁湯作用偏于上焦肺，咳嗽頻仍為主癥，伴舌白渴飲，寒從背起的肺瘧;濕溫中的三加減正氣散作用偏于中焦，治療舌黃脘悶、氣郁化熱證，濕邪略重于熱邪。宣痹湯（苦辛通法）作用于“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)”的濕熱痹證;四苓合芩芍湯方、加減芩芍湯方燥濕降濁，用于腸中濕熱下利，病變部位偏于下焦。

與黃芩滑石湯作用相仿的是中焦篇暑溫伏暑中的杏仁滑石湯、濕溫中的杏仁石膏湯，用于三焦?jié)駸嶙C，如《條辨》所說“三焦均受”“病屬三焦里證”，兩方利濕瀉熱同時均著眼于“先宣肺氣”“扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先”，而其中前者舌灰白，胸痞悶，潮熱嘔惡，煩渴自利，汗出尿短，為“熱處濕中，濕蘊生熱，濕熱交混”，后者黃疸脈沉，中痞惡心，便結(jié)尿赤，為濕熱里結(jié)。而黃芩滑石湯則兩解在里在經(jīng)之濕熱，適用癥為身痛脈緩，汗出熱不解，舌淡黃而滑。

2.2.2 “脈緩身痛，汗出復(fù)熱”的臨證特點 據(jù)葉吳二家的描述，黃芩滑石湯適用癥為“脈緩，身痛，汗出復(fù)熱”。身痛汗出的表現(xiàn)與太陽中風(fēng)證相似，脈浮與否及舌象可以作為鑒別要點。脈不浮說明非風(fēng)邪所致;舌滑說明濕邪內(nèi)阻;傷于風(fēng)寒邪氣，則邪當隨汗出而解，此證汗出復(fù)熱，為濕邪裹挾，熱邪難透，濕熱混處，膠著相蒸所致，困遏表里，如吳氏自注中說：“脈緩身痛，有似中風(fēng)，但不浮，舌滑不渴飲，則非中風(fēng)矣。若系中風(fēng)，汗出則身痛解而熱不作矣，今繼復(fù)熱者，乃濕熱相蒸之汗，濕屬陰邪，其氣留連，不能因汗而退，故繼復(fù)熱，內(nèi)不能運水谷之濕，脾胃困于濕也;外復(fù)受時令之濕，經(jīng)絡(luò)亦困于濕矣”。

2.3 黃芩滑石湯的臨床應(yīng)用 有報道用黃芩滑石湯加減治療中暑發(fā)熱，肺炎，腸傷寒，小兒病毒性腸炎初發(fā)等外感發(fā)熱性疾病，也有報道使用該方治療慢性胃病，鼻竇炎，肝硬化，細菌性陰道病，產(chǎn)后惡露不盡，尿血，不育，急慢性腎炎蛋白尿，腎病綜合征，小兒遺尿，糖尿病，過敏性紫癜，多發(fā)性牙齦膿腫等[25-38]。因其均具有濕熱內(nèi)蘊，熱象明顯的共同病機，可見脘痞便溏，口渴飲少，各種分泌物、排泄物味臭黏膩，舌紅苔膩等濕熱證臨床特征，故異病同治。有動物實驗研究表明，黃芩滑石湯具有抗內(nèi)毒素作用，且不僅只是直接抗菌解毒，還通過恢復(fù)、增強人體的諸系統(tǒng)功能來達到“祛邪”目的[39]。另有臨床研究表明，濕熱證的發(fā)生與人體內(nèi)氧化作用增強，抗氧化能力不足，氧化與抗氧化作用失衡，導(dǎo)致細胞過氧化有直接關(guān)系，而通過加入黃芩滑石湯治療，能夠使血清抗氧化活性明顯上升，脂質(zhì)過氧化物下降[40]。現(xiàn)代藥理學(xué)證明，作為黃芩滑石湯主藥的黃芩，有廣譜的抗菌作用，還有抗氧化、抗炎、解熱、利尿、增強免疫、抗腫瘤等作用，其他藥物亦有不同程度的抗菌或抑菌、利尿、增強免疫、抗氧化、抗腫瘤作用[41]。

PID屬于中醫(yī)婦人腹痛范疇，臨床癥狀包括下腹疼痛，腰骶酸脹疼痛，常在勞累、性交、經(jīng)期加重，可伴有月經(jīng)不調(diào)，白帶增多，低熱，疲乏等。臨床以濕熱性證候為多見?！杜枨谎字嗅t(yī)診斷標準》PID描述濕熱瘀結(jié)型的主癥為：1）下腹脹痛或刺痛，痛處固定;2）腰骶脹痛;3）帶下量多，色黃質(zhì)稠或氣臭。次癥為：1）經(jīng)期腹痛加重;2）經(jīng)期延長或月經(jīng)量多;3）口膩或納呆;4）小便黃;5）大便溏而不爽或干結(jié)。舌脈為舌質(zhì)紅或暗紅，或見邊尖瘀點或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦數(shù)。主癥、次癥各具備2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為濕熱瘀結(jié)證。其中帶下量多色黃氣臭，口膩或納呆，小便黃，大便溏而不爽或干結(jié)，為典型濕熱內(nèi)蘊的征象，故可辨證使用黃芩滑石湯治療。

3 病案舉隅

某，女，34歲，2017年9月21日來診，訴近1周小腹痛，曾胃脹痛，服潔白丸緩解;末次月經(jīng)9月6日，行5 d周期26 d，帶下量多，質(zhì)稀如水樣，陰癢;近1周夜寐僅2 h，夜12點至凌晨2點間醒至5點不睡;干咳，尿黃不適，腰困，足涼;既往2017年上半年曾左髖痛半年，經(jīng)陰道超聲檢查見盆腔積液大于4 cm深度，2015年6月懷孕6個月時因重度子癇引產(chǎn);查體見雙扁桃體II度腫大，舌邊尖紅點，苔薄黃膩，左脈沉細濡緩，右脈沉濡?？紤]盆腔感染，乃中醫(yī)婦人腹痛病，濕熱蘊結(jié)證，治以清熱利濕，宣氣通利，方用黃芩滑石湯加味。黃芩9 g、滑石15 g、茯苓10 g、白蔻仁3 g（后下）、豬苓10 g、大腹皮10 g、川木通6 g、赤芍15 g、生牡蠣30 g（先煎）、益母草15 g、杏仁10 g、浙貝母10 g、生艾葉9 g、苦參6 g、蛇床子6 g、生薏苡仁15 g、生甘草6 g、知母10 g。每日1劑，水煎服及坐浴。服6劑后諸癥改善，繼調(diào)方以善其后。

按：該患者徐某，但見小腹痛，帶下量多，稀如水樣，腰困足冷，似為寒濕，反見尿黃不適熱象，為下焦?jié)駸嶙铚?jīng)絡(luò)而致腹痛帶多;郁熱內(nèi)結(jié)，炎性反應(yīng)遷延;又見扁體腫大，有干咳，舌邊尖紅點苔薄黃等上焦內(nèi)熱表現(xiàn);兩脈雖沉，沉中見濡，結(jié)合全身癥狀，考慮濕熱內(nèi)阻，氣郁不行，故脈象不起，而非氣虛所致。加之患者近又有寐差多醒，為火腑濕熱上擾心神擾心的表現(xiàn)。因此辨證患者近期的盆腔感染病機為濕熱膠著，困阻氣機，故以清熱三焦利濕法治之，予黃芩滑石湯加味生艾葉、苦參、蛇床子、生薏苡仁等藥味增強燥濕解毒之功，取得滿意療效。

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（2019-01-23收稿 責(zé)任編輯：王明）