移植吻合皮神經(jīng)前臂雙動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指缺損的臨床研究

曾 開，王裕輝，劉文豪，吳想平，何浩華

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院/佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院 手足整形外科，廣東 佛山，528318）

手指缺損是一種手外科常見病，患者普遍伴有肌腱、骨關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)等組織外露，如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，則會嚴(yán)重影響手功能恢復(fù)[1]。皮瓣修復(fù)是當(dāng)前臨床治療手指缺損的主要手段，傳統(tǒng)經(jīng)典皮瓣修復(fù)技術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后容易引發(fā)色素沉著、皮瓣壞死等并發(fā)癥，安全性較差，現(xiàn)已不能滿足臨床需求[2-3]。當(dāng)前，在我國醫(yī)療科技不斷發(fā)展、進(jìn)步的背景下，臨床治療手指缺損已經(jīng)不再是局限于動靜脈瓣供血系統(tǒng)皮瓣，在顯微鏡的輔助下，吻合受區(qū)動脈與皮瓣靜脈，促使皮瓣靜脈動脈化，增加受區(qū)部位的營養(yǎng)供給，是目前臨床治療手指缺損的主要原則[4-6]?；诖耍狙芯垦芯繉ο鬄楸驹?015年6月至2020年6月住院治療的120例手指缺損患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究對象為本院2015年6月至2020年6月住院治療的120例手指缺損患者，根據(jù)治療方法的不同分組，觀察組（60例）：女性28例、男性32例；年齡在23-44歲，平均（33.68±5.12）歲；受傷時(shí)間在32-98min，平均（65.62±6.49）min；受傷原因：28例擠壓傷、30例機(jī)械傷、2例其他；皮瓣缺損面積在1.21cm×2.16cm-1.48cm×2.94cm；部位：12例小指、16例環(huán)指、12例中指、20例食指。對照組（60例）：女性23例、男性37例；年齡在23-45歲，平均（33.58±5.12）歲；受傷時(shí)間在34-97min，平均（65.68±6.42）min；受傷原因：30例擠壓傷、29例機(jī)械傷、1例其他；皮瓣缺損面積在1.19cm×2.17cm-1.45cm×2.91cm；部位：14例小指、13例環(huán)指、14例中指、19例食指。以上基線資料兩組比較，P＞0.05，可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次手指缺損。②年齡≧18周歲。③無器質(zhì)性病變。④均為單指受損。⑤均為自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者。②存在麻醉、手術(shù)禁忌癥者。③指固有動脈或固有神經(jīng)損害者。④處于哺乳期、妊娠期女性。⑤合并帕金森、癲癇等疾病者。⑥合并骨折等疾病者。⑦合并肺結(jié)核者。⑧近期接受過鎮(zhèn)靜治療者。

1.2 方 法

對照組：根據(jù)患者創(chuàng)面大小，設(shè)計(jì)皮瓣的大小，在前臂供區(qū)部位取至少2條靜脈的靜脈皮瓣，面積要大于受區(qū)面積的1-2%，在創(chuàng)面種植皮瓣，橋接吻合靜脈兩端與知名動脈。觀察組：實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，將污染物以及失活的組織均徹底清除，8字縫合修復(fù)，采用克氏針對指骨骨折的部位進(jìn)行內(nèi)固定，在顯微鏡下仔細(xì)探查神經(jīng)以及血管，尋找患側(cè)雙側(cè)固有動脈殘端及分支，選擇優(yōu)勢血管進(jìn)行吻合，在患側(cè)前臂中段的內(nèi)側(cè)做一中軸線，呈縱行，以前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的淺出點(diǎn)為中心，根據(jù)皮瓣缺損的大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣應(yīng)大于創(chuàng)面0.5cm，沿著皮瓣的近端切開，掀起深層筋膜，尋找與貴要靜脈伴行的前臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)，切取靜脈皮瓣（包含皮神經(jīng)），沿著皮瓣靜脈做一個(gè)弧形切口，根據(jù)顯微鏡對靜脈干的各個(gè)交通支進(jìn)行結(jié)扎處理，切取皮瓣的范圍應(yīng)大于創(chuàng)面0.5cm，倒置皮瓣同時(shí)在創(chuàng)面上股改，吻合優(yōu)勢血管，沿著靜脈瓣的方向?qū)⑵ぐ赀h(yuǎn)端吻合指固有動脈，縫合創(chuàng)面皮膚與皮瓣遠(yuǎn)端，皮瓣近端的靜脈干暴露，根據(jù)切取靜脈干的長度切開患指指背，尋找至少2條可以吻合的指背靜脈，縫合皮瓣創(chuàng)緣，皮瓣下放置引流條1-2條，直接縫合前臂供區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組均在治療4周后觀察治療效果。（1）手功能評分：包括外觀與工作恢復(fù)、血液循環(huán)狀態(tài)、感覺恢復(fù)、活動功能、運(yùn)動功能，總分是120分，得分與手部功能呈正相關(guān)性[7-8]。（2）臨床療效具體判定標(biāo)準(zhǔn)：手功能恢復(fù)，無皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥為顯效。手功能基本恢復(fù)，偶有皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥為有效。手功能恢復(fù)無改善、無好轉(zhuǎn)，皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高為無效。總有效率=[9]。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)色素沉著、皮瓣壞死、水泡、腫脹發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS26.0 軟件檢驗(yàn)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（手功能評分）配對或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以“”表示，計(jì)數(shù)資料（臨床療效及并發(fā)癥）檢驗(yàn)，以“[n/（%）]”表示，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后觀察組手功能評分高于對照組，P＜0.05，見表1。臨床總有效率觀察組（96.67%）高于對照組（78.33%），P＜0.05，見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）比對照組（16.67%）低，P＜0.05，見表3。

典型案例：患者男性，34歲，因“右食中指鑼機(jī)致傷1小時(shí)”入院，診斷：右食指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織缺損，屈肌腱斷裂，右中指遠(yuǎn)端缺損，入院完善相關(guān)檢查，急診送手術(shù)室臂叢麻醉下行右食指清創(chuàng)屈肌腱吻合、動脈化靜脈皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)，術(shù)中移植神經(jīng)修復(fù)吻合皮瓣神經(jīng)，皮膚靜脈與指動脈吻合，術(shù)后予抗感染治療、肌注罌粟堿針抗血管痙攣，靜注肝素納及低分子右旋糖酐針抗凝、擴(kuò)容等治療，臥床、墊高患肢、持續(xù)燈烤處理，術(shù)后皮瓣成活，指導(dǎo)患指早期功能康復(fù)訓(xùn)練，患指運(yùn)動功能及感覺功能恢復(fù)良好。詳見圖1～4。

表1 兩組患者手功能評分比較（）

表1 兩組患者手功能評分比較（）

表2 兩組患者臨床療效比較[n/（%）]

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n/（%）]

圖1 缺損創(chuàng)面

圖2 動脈化靜脈皮瓣

圖3 縫合后

圖4 術(shù)后

3 討論

近年來，隨著我國建筑業(yè)、交通業(yè)的迅速發(fā)展，手指缺損的發(fā)生率明顯增高[7]。手指在人類生活中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，在信息化的社會，大部分人的工作、學(xué)習(xí)、生活等均依靠手來完成，故發(fā)生建筑業(yè)、交通業(yè)意外時(shí)，手指缺損的發(fā)生率最高[10-12]。當(dāng)前，對于皮瓣缺損較大的患者，臨床治療以皮瓣修復(fù)為主，可選用的皮瓣較多，例如手指動脈島狀皮瓣、交臂皮瓣、帶蒂鄰指皮瓣等，但以上修復(fù)技術(shù)均會破壞供區(qū)部位的知名血管，受血供以及解剖位置的影響較大，對供區(qū)的外觀也會造成不良影響[13-15]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：為提高皮瓣成活率，應(yīng)具備一套完整的、可以供吻合的動靜脈系統(tǒng)，達(dá)到重建血液循環(huán)的作用。經(jīng)典皮瓣修復(fù)技術(shù)對患者手功能改善不明顯，皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，即便是皮瓣存活的患者，術(shù)后手部瘢痕明顯，患者接受度、滿意度均較差，現(xiàn)已不能滿足臨床需求。尋求一種安全、有效、確切的皮瓣修復(fù)技術(shù)是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

近年來，隨著我國醫(yī)療科技的飛速發(fā)展、進(jìn)步，顯微鏡外科技術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床，已突破了傳統(tǒng)動靜脈供血系統(tǒng)皮瓣修復(fù)，利用顯微鏡外科技術(shù)將皮瓣靜脈、受區(qū)動脈吻合，促使皮瓣靜脈動脈化，通過靜脈管道將動脈血供給皮瓣?duì)I養(yǎng)。目前，前臂靜脈皮瓣已被廣泛應(yīng)用于手指缺損修復(fù)治療中，但術(shù)后極易出現(xiàn)皮瓣功能恢復(fù)不理想、皮膚壞死、血管危象等問題。為彌補(bǔ)以上問題和缺陷，對前臂靜脈皮瓣修復(fù)技術(shù)進(jìn)行改良，在前臂靜脈皮瓣移植修復(fù)的同時(shí)，將皮神經(jīng)吻合，達(dá)到恢復(fù)皮瓣功能的作用，吻合受區(qū)雙側(cè)指動脈，維持局部血液供應(yīng)，提高修復(fù)治療成功率，已成為當(dāng)前臨床治療皮瓣缺損的主要手段[16]。

移植吻合皮神經(jīng)前臂雙動脈化靜脈皮瓣修復(fù)治療中切取皮瓣的解剖基礎(chǔ)：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)發(fā)自C8、T1臂叢神經(jīng)束，始于腋動脈、腋靜脈，沿著肱動脈內(nèi)側(cè)向下行走，在前臂內(nèi)側(cè)中段淺出，伴行貴要靜脈，前支以及后支分布于前臂內(nèi)側(cè)區(qū)域前面以及后面的皮膚，直至腕部。該神經(jīng)解剖的恒定性較高，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)將前臂內(nèi)側(cè)作為縱行的中軸線，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的淺出點(diǎn)是中軸線的中點(diǎn)，結(jié)合創(chuàng)面大小以及位置等，皮瓣可以選擇中軸線的后方或前方，皮瓣切取時(shí)應(yīng)一起將皮神經(jīng)攜帶。本組皮瓣的特點(diǎn)：（1）血管蒂長，解剖位置表淺、恒定。（2）皮瓣切取方便，節(jié)約時(shí)間。（3）供區(qū)較小，不會損傷重要的神經(jīng)、血管。（4）皮瓣較薄，與手指的皮膚較為接近，修復(fù)治療后外形滿意。植吻合皮神經(jīng)前臂雙動脈化靜脈皮瓣修復(fù)不受創(chuàng)面形狀、位置等因素的影響，通過吻合2條動脈化靜脈或回流靜脈，維持皮瓣部位的血供，將皮瓣皮神經(jīng)更有效的吻合指固有神經(jīng)，改善皮瓣周圍的形狀、感覺等，降低術(shù)后皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率，且切取后供區(qū)可以直接縫合，不會遺留瘢痕，患者接受度更高。本研究顯示：觀察組護(hù)理后手功能評分比對照組高，觀察組臨床總有效率（96.67%）比對照組（78.33%）高，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）比對照組（16.67%）低，P＜0.05。表明手指缺損治療中移植吻合皮神經(jīng)前臂雙動脈化靜脈皮瓣修復(fù)的應(yīng)用效果更為顯著。術(shù)后出現(xiàn)張力性水泡、腫脹的患者，可予以250mL甘露醇靜脈滴注，局部不需要進(jìn)行特殊處理，即可自行恢復(fù)，對于腫脹明顯的患者，必要時(shí)進(jìn)行穿刺放液處理，防止由于過度腫脹而影響局部血運(yùn)。

移植吻合皮神經(jīng)前臂雙動脈化靜脈皮瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)：①修復(fù)過程中前臂知名主干動脈不會被破壞，前臂皮下靜脈豐富，以修復(fù)需要為基礎(chǔ)，切取靜脈進(jìn)行皮神經(jīng)吻合，前臂的血運(yùn)不會受到影響，切取之后供區(qū)可以直接縫合，術(shù)后瘢痕不明顯。②切取皮瓣簡便，在不驅(qū)血的情況下綁止血帶，即可將淺靜脈顯示出，方便解剖以及吻合，術(shù)中一般不會對周邊組織造成損傷，安全性較高。③通過對2條回流靜脈、2條動脈化靜脈吻合之后，保證了皮瓣的血液供應(yīng)，血管的口徑吻合度更高，修復(fù)成活率較高。④前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)皮支切取時(shí)與受區(qū)的神經(jīng)斷端吻合，或者吻合神經(jīng)干側(cè)端的開窗端，術(shù)后皮瓣溫度、血運(yùn)、感覺等均恢復(fù)滿意。該皮瓣缺點(diǎn)：①皮瓣的面積不能過大，否則極易由于動脈血液供應(yīng)不足而導(dǎo)致皮瓣壞死。②術(shù)后動靜脈瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此術(shù)中應(yīng)將皮瓣大部分靜脈干交通支結(jié)扎。③術(shù)后早期皮瓣容易出現(xiàn)水皰、腫脹等，彈性差、質(zhì)地稍微偏硬，部分皮瓣可能會出現(xiàn)色素沉著，影響了患者美觀度。

移植吻合皮神經(jīng)前臂雙動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手術(shù)指標(biāo)要點(diǎn)：（1）徹底清創(chuàng)、止血，對創(chuàng)面反復(fù)沖洗，降低創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）切取皮瓣時(shí)應(yīng)保留長度足夠的血管蒂，將近端、遠(yuǎn)端標(biāo)記清除。（3）皮瓣面積應(yīng)在受體15%以上。（4）手術(shù)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握外科操作技巧，動作輕柔，防止銳性剝離。移植吻合皮神經(jīng)前臂雙動脈化靜脈皮瓣修復(fù)治療中的注意事項(xiàng)：①術(shù)中在前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)切取時(shí)，應(yīng)注意不可損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的主干，只需要將淺出后伴行貴要靜脈的前支、后支切取即可，在顯微鏡的輔助下，吻合受區(qū)指固有神經(jīng)。②血管吻合時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察皮瓣的血運(yùn)，將雙側(cè)的指固有動脈吻合，保證局部血液供應(yīng)，至少應(yīng)吻合2條以上的回流靜脈。③術(shù)后加強(qiáng)對皮瓣成活情況觀察，對于存在靜脈血管危象的患者，應(yīng)及早進(jìn)行對癥治療，盡可能保證移植吻合皮神經(jīng)前臂雙動脈化靜脈皮瓣修治療效果[17-18]。

綜上所述，皮瓣缺損患者采納移植吻合皮神經(jīng)前臂雙動脈化靜脈皮瓣修復(fù)治療，可有效改善患者手指功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值均較高。本研究不足之處在于研究時(shí)限較短、樣本容量較小，對結(jié)果的普遍性、一般性有所影響，故仍舊需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量、延長研究時(shí)限，為評估移植吻合皮神經(jīng)前臂雙動脈化靜脈皮瓣修復(fù)在皮瓣缺損治療中的臨床療效提供科學(xué)的參考依據(jù)。