顳部鈍針注射透明質(zhì)酸致眼動(dòng)脈栓塞成功救治1 例

侯寶軍，未燈輝，朱守超

（南京華韓奇致美容醫(yī)院，江蘇 南京，210019）

近年來(lái)，透明質(zhì)酸在面部年輕化治療中，占有越來(lái)越重要的位置，在美容整形領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。透明質(zhì)酸，又名玻尿酸，通常情況下這些填 具有良好的安全性，但仍可導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞，其中眼動(dòng)脈栓塞最為嚴(yán)重，眼動(dòng)脈栓塞的救治成功率低[1]，一旦發(fā)生往往產(chǎn)生極其嚴(yán)重后果[2]。我院成功救治1例顳部注射透明質(zhì)酸后出現(xiàn)急性眼動(dòng)脈阻塞患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，28歲，因顳部凹陷，于我院行顳部透明質(zhì)酸填充術(shù)，使用23G鈍針于皮下脂肪層注射，注射左顳部過(guò)程中患者突然出現(xiàn)左側(cè)顳部劇烈疼痛注射透明質(zhì)酸（量約0.5ml），立即停止注射并退針，顳部瞬間腫脹并伴有針眼處少量滲血，立即給予按壓控制出血，1500u注射用玻璃酸酶3ml生理鹽水稀釋，抽取1ml（500u）玻璃酸酶，左顳部局部分點(diǎn)注射，30分鐘后，患者訴左顳部仍疼痛明顯較前無(wú)改善，并出現(xiàn)左眼顳側(cè)視物不清，僅有光感，左眼鼻側(cè)視力尚可，并伴有眼瞼水腫及球結(jié)膜充血（見(jiàn)圖1），眼球各方向運(yùn)動(dòng)良好，左側(cè)瞳孔直接、間接對(duì)光反射靈敏，再次給予500u玻璃酸酶，左顳部局部分點(diǎn)注射，并給予阿司匹林100mg口服，硝酸甘油片5mg舌下含化，5分鐘后患者訴左眼視物不清無(wú)好轉(zhuǎn)，并逐漸加重，出現(xiàn)鼻側(cè)部分出現(xiàn)視物不清，左眼僅有光感，眼瞼水腫及球結(jié)膜充血較前加重，左側(cè)瞳孔直接、間接對(duì)光反射稍遲鈍。立即給予玻璃酸酶（500u）于左眼眶下緣中外1/3交界處，5號(hào)注射針，沿眶壁垂直皮膚刺入1cm深，然后針尖向內(nèi)、上、后方，朝眶尖方向緩慢推進(jìn)，刺入深度約3.5cm，行球后注射，同時(shí)于滑車動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈出眶部分別注射玻璃酸酶（150u），按壓沖擊眼球10分鐘，患者自述左眼視物不清情況，較前改善，近距離能看清模糊人影，給予地塞米松10mg靜脈推注，球后注射約1小時(shí)后患者顳部疼痛緩解，左眼可看清周圍物體，稍有重影，30分鐘后視物正常，檢查視力正常，球結(jié)膜充血，眼直接對(duì)光發(fā)射、間接對(duì)光發(fā)射靈敏，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科觀察24小時(shí)后，視力檢測(cè)正常，球結(jié)膜充血消失，對(duì)光反射正常，激素、擴(kuò)血管等藥物治療觀察3天后出院，1個(gè)月后隨訪視力正常。

2 討論

圖1：透明質(zhì)酸注射術(shù)后可見(jiàn)左側(cè)眼瞼水腫及球結(jié)膜充血，右眼無(wú)明顯變化

透明質(zhì)酸射后發(fā)生栓塞的機(jī)制尚不完全清楚 最可能的為眼動(dòng)脈逆行栓塞機(jī)制[3]，顳區(qū)的動(dòng)脈血供主要來(lái)自顳淺動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈的分支[4]。顳淺動(dòng)脈的分支額支是顳淺動(dòng)脈的終末支，其走行于帽狀腱膜的淺面，自起點(diǎn)向前上方呈直線走向眶外側(cè)角，再向上至顱頂或分叉至顱頂部及額部，顳淺動(dòng)脈的額支與同側(cè)眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈有著極為豐富的吻合，如果注射損傷到血管、并且注射壓力過(guò)大、注射量過(guò)多，透明質(zhì)酸通過(guò)這些吻合支，逆行栓塞致眼動(dòng)脈及其分支，可造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支的栓塞，引起失明或部分視野缺損。此例患者出現(xiàn)視野缺損的原因我們考慮為：于左側(cè)顳部注射透明質(zhì)酸過(guò)程中損傷到顳淺動(dòng)脈，在注射壓力作用下透明質(zhì)酸經(jīng)顳淺動(dòng)脈分支動(dòng)脈逆行進(jìn)入眼動(dòng)脈，隨血流進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈，引起左眼急性視力障礙。

預(yù)防透明質(zhì)酸注射出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥，最重要的是避免出現(xiàn)血管損傷。注射醫(yī)師應(yīng)熟悉注射部分的解剖結(jié)構(gòu)，掌握注射方法及層次，使用銳針時(shí)必須進(jìn)行有效回抽，確定是否損傷血管，當(dāng)多點(diǎn)注射時(shí)，每次更換針頭并回抽。使用鈍針注射時(shí)同樣存在損傷血管可能，應(yīng)盡量采用較粗鈍針18-21G鈍針，采用預(yù)制隧道法[5]填充，可有效避免血管損傷和栓塞。

當(dāng)發(fā)生透明質(zhì)酸急性眼動(dòng)脈栓塞時(shí)，最佳的挽救時(shí)間為栓塞后60-90分鐘內(nèi)[6]，一旦出現(xiàn)視力障礙或者劇烈疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止注射，并立即給予玻璃酸酶球后注射，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，甘露醇、激素降低眼內(nèi)壓藥物，可作為輔助治療，有報(bào)道高壓氧對(duì)急性眼動(dòng)脈栓塞有一定，可改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，降低眼 內(nèi)壓，防止繼發(fā)性視網(wǎng)膜出血等[7]。目前關(guān)于透明質(zhì)酸導(dǎo)致眼動(dòng)脈栓塞的機(jī)制仍不能完全明確，作為臨床醫(yī)師我們要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行玻璃酸酶局部注射，包括球后注射，而不是第一時(shí)間進(jìn)行轉(zhuǎn)院，擴(kuò)血管等輔助藥物的應(yīng)用，也是不可忽視的重要救治原則。整形美容外科醫(yī)師應(yīng)重視眼部?？茩z查，掌握栓塞急救知識(shí)，聯(lián)合多學(xué)科及時(shí)確診救治是非常必要的。