特殊形態(tài)假體復(fù)合自體軟骨大三角支架：一種鼻綜合整形的新技術(shù)

張穎杰，王天國(guó)，周 林，陳猶白

（1.深圳廣爾美麗醫(yī)療美容門(mén)診部，廣東 深圳，518001；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽胰外科，北京，1000273.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心整形修復(fù)科，北京，100853）

綜合鼻整形技術(shù)指綜合應(yīng)用硅膠假體、膨體、自體肋軟骨、鼻中隔軟骨和耳軟骨等材料，重新構(gòu)建鼻部力學(xué)架構(gòu)，以期達(dá)到滿意的鼻部形態(tài)的技術(shù)。在綜合鼻整形技術(shù)中的鼻尖塑形與支架搭建是手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，各種術(shù)式方法層出不窮，而手術(shù)原理基本一致。除褥式縫合兩側(cè)鼻翼軟骨穹窿部抬高鼻尖之外，還可利用自體軟骨和膜性軟組織構(gòu)建的單層或多層帽狀或盾牌狀移植物，以增加鼻尖突出度和改變鼻尖角度[1]。或根據(jù)經(jīng)典的“三腳架”理論，即鼻翼軟骨的兩個(gè)外側(cè)腳與內(nèi)側(cè)腳，通過(guò)調(diào)節(jié)三個(gè)腳的長(zhǎng)度，改變鼻尖高低及方向[2-3]。近年來(lái)，使用自體軟骨搭建鼻尖支架是鼻綜合整形術(shù)中應(yīng)用較多的技術(shù)方案。

鼻尖軟骨支架的搭建方法有很多種，簡(jiǎn)單的有“L”型耳軟骨支架[4]、“人”字型的整體肋軟骨支架[5-6]、鼻中隔延伸軟骨移植物+盾型軟骨移植物[7]、鼻尖-鼻小柱長(zhǎng)盾型軟骨移植物尖上軟骨蓋板+多層耳軟骨帽等，復(fù)雜的有包括鼻中隔撐開(kāi)軟骨片+鼻小柱支撐軟骨條小柱盾型軟骨片尖軟骨帽的復(fù)合軟骨支架，以及更為復(fù)雜的鼻中隔正中撐開(kāi)移植物中隔尾端正中移植物小柱支撐移植物翼軟骨外側(cè)腳支撐移植物翼緣移植物尖帽狀/盾型移植物的復(fù)合軟骨支架[8-11]。

我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的鼻尖支架術(shù)后，均有一定的鼻尖降低、鼻頭偏斜、鼻長(zhǎng)縮短、鼻中隔偏曲等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這是由于作用于鼻尖各個(gè)方向的力量都會(huì)通過(guò)鼻尖軟骨支架傳導(dǎo)至鼻中隔軟骨，一旦鼻中隔軟骨的強(qiáng)度無(wú)法承擔(dān)這些壓力，將導(dǎo)致軟骨支架結(jié)構(gòu)的破壞及鼻部形態(tài)的改變[11-12]。針對(duì)這一問(wèn)題，我們參考傳統(tǒng)鼻再造支架結(jié)構(gòu)[13-14]，設(shè)計(jì)了一套利用特殊形態(tài)假體抬高鼻背，并利用自體軟骨構(gòu)建大三角支架的鼻整形術(shù)式。本研究詳細(xì)描述了這種方法的操作過(guò)程，并對(duì)47例接受此術(shù)式鼻整形的病例進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估其臨床效果。

1 病例資料

統(tǒng)計(jì)從2018年1月至2018年10月部分手術(shù)資料，本組共47例患者，均為女性，年齡20～47歲。其中首次接受鼻綜合整形術(shù)者28例，鼻整形術(shù)后修復(fù)患者19例，其中多次修復(fù)者5例。大部分患者均表現(xiàn)為不同程度的鼻頭圓鈍、鼻尖短小、鼻背低平或過(guò)寬、鼻長(zhǎng)縮短、鼻翼肥大等癥狀，鼻整形術(shù)后攣縮畸形明顯者4例。同時(shí)行寬鼻縮窄術(shù)或鼻翼縮窄術(shù)者7例。

2 方 法

2.1 假體雕刻

假體材質(zhì)可以選擇膨體或硅膠，其具體形態(tài)如圖1所示，可以簡(jiǎn)單理解為柳葉型假體融合了兩片鼻中隔延伸移植物。假體上段腹側(cè)凹槽與鼻骨緊密貼合，頭端削薄成舌型，利于骨膜下放置。假體兩側(cè)邊緣修薄，與鼻背自然過(guò)渡。假體尾端兩側(cè)弧形收窄，貼合內(nèi)襯鼻翼軟骨穹窿部。假體尾端厚約3-4mm，正中矢狀面剖開(kāi)，用于夾持片狀軟骨作為支撐。（圖1）

圖1 假體形態(tài)，以膨體假體為例。A:背側(cè)，B：腹側(cè)

2.2 腔隙分離

2.3 自體軟骨切取

首選取用鼻中隔軟骨和耳軟骨，如鼻中隔軟骨不可用，則取肋軟骨。

鼻中隔軟骨切?。和瓿杀切≈c鼻尖區(qū)域的松解分離后，轉(zhuǎn)角剪于鼻中隔尾端增厚處分開(kāi)軟骨膜，暴露鼻中隔軟骨下緣，于軟骨膜下注射局麻藥充分腫脹麻醉，鼻中隔剝離子于鼻中隔軟骨表面分離鼻粘膜，直至觸及篩骨垂直板邊緣，轉(zhuǎn)角剪分離鼻中隔軟骨頭側(cè)直至鍵石區(qū)，完成鼻中隔軟骨的暴露。評(píng)估鼻中隔軟骨大小及強(qiáng)度，如其大小與強(qiáng)度滿足需求，則在保留鼻中隔軟骨前側(cè)、尾側(cè)約1cm寬度的前提下，切取剩余的鼻中隔軟骨。否則放棄切取，改用肋軟骨。

肋軟骨切?。哼x取右側(cè)第6、7肋較平直且無(wú)融合的部分，使用甲紫溶液標(biāo)記長(zhǎng)約1.5cm切口線。局部浸潤(rùn)麻醉后切開(kāi)皮膚并鈍性分離皮下組織，打開(kāi)腹直肌筋膜，沿肌束方向鈍性分開(kāi)腹直肌至肋軟骨膜，11號(hào)尖刀片于軟骨膜上H形開(kāi)窗，剝離子充分游離肋軟骨前、后方軟骨膜，于弧形拉鉤保護(hù)下切取長(zhǎng)約1.5-2.0cm的軟骨，徹底止血后使用生理鹽水灌注腔隙并行鼓肺試驗(yàn)，確認(rèn)胸膜無(wú)損傷，3-0可吸收線分層閉合腔隙，5-0可吸收線皮下減張縫合，5-0尼龍線縫合皮膚。

耳軟骨切取：選擇耳后切口，局部浸潤(rùn)麻醉后切開(kāi)皮膚，于軟骨膜表面分離皮膚及皮下組織，在保留對(duì)耳輪軟骨轉(zhuǎn)折處完整性的前提下，盡量獲取完整的耳甲腔及耳甲艇軟骨，保留耳軟骨雙側(cè)軟骨膜完整，以保證耳軟骨材料的支撐力。5-0尼龍線縫合皮膚，碘伏棉球填塞耳甲腔并適度加壓打包固定。

2.4 軟骨的修剪

將所取的鼻中隔軟骨修剪為長(zhǎng)約1.5cm寬約1cm的矩形軟骨片作為片狀支撐材料（圖2A），也可以選用相近大小的肋軟骨片或Medpor材料。將取出的耳軟骨（圖2B）修剪為兩塊較厚的片狀以及兩塊較薄的條狀，兩塊片狀耳軟骨作為輔助支撐材料用于支架的搭建，兩片條狀耳軟骨用于鼻小柱及鼻尖的塑形（圖2C）。如支架結(jié)構(gòu)軟骨材料選用肋軟骨（圖2D），則可以只切取耳甲艇部分較薄耳軟骨，用于鼻小柱及鼻尖的塑形?；虿磺腥《浌?，將肋軟骨修剪為1片片狀和2片輔助支撐材料（圖2E）。

2.5 支架搭建

將修剪好的片狀鼻中隔軟骨（或肋軟骨）作為支撐材料置入假體中縫，適當(dāng)調(diào)整材料位置，使其下端與鼻中隔軟骨尾側(cè)端重合0.5cm以上，4-0尼龍縫合1-2針。在片狀支撐材料與鼻中隔軟骨尾的重合區(qū)域的雙側(cè)用兩片耳軟骨片（或肋軟骨）作為輔助支撐材料加固，其下端與前鼻棘銜接，以4-0尼龍線縫合軟骨支架各部分以及假體，完成支架構(gòu)建 （圖3）

圖2 自體軟骨的修剪。A:鼻中隔軟骨；B：耳軟骨（藍(lán)色虛線示修剪方法）；C：修剪后的耳軟骨分為4 個(gè)部分：2 片輔助移植物、1 片鼻小柱條狀盾牌、1 片鼻尖帽；D：肋軟骨（僅需1.5cm-2cm）；E：將肋軟骨修剪為1 片片狀支撐材料（中間）和2 片輔助支撐材料（兩側(cè)）

圖3 支架構(gòu)建示意圖。A：支架側(cè)面；B：支架橫斷面

2.6 耳軟骨鼻尖塑形與鼻翼緣加強(qiáng)

復(fù)合支架搭建完成后，可適度修整支架輪廓，將雙側(cè)鼻翼軟骨縫掛于支架合適高度，以條形耳軟骨覆蓋支架鼻小柱處受力點(diǎn)，包覆假體邊緣，將帽狀或盾型耳軟骨植入，縫合固定于支架以抬高并塑形鼻尖。如有鼻翼退縮，可利用條形軟骨加強(qiáng)鼻翼緣。獲得滿意外形后，6-0尼龍縫合切口，放置負(fù)壓引流，鼻腔填塞膨脹海綿，外置熱塑夾板固定鼻背，術(shù)后第2天移除引流和填塞物，第4天移除外固定夾板，第9天拆線。

3 結(jié)果

本組47例患者的鼻根鼻背高度增加，鼻背曲線，鼻額角、鼻尖突出度和角度、鼻唇角均有明顯改善，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)及鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折清晰。所有患者對(duì)術(shù)后即刻效果均表示滿意。術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)鼻中隔穿孔、植入物外露、通氣障礙、血?dú)庑?、瘢痕增生或其他并發(fā)癥等。其中29位（61.7%）患者隨訪6-24個(gè)月。所有病例鼻部形態(tài)均保持良好，支架結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)鼻尖突出度下降、鼻頭偏斜、鼻長(zhǎng)縮短等問(wèn)題（圖5）。1例患者隨訪時(shí)因鼻背較高，與心理預(yù)期不一致，要求降低鼻背高度。1例患者因鼻尖張力導(dǎo)致鼻尖移植物輪廓顯現(xiàn)。經(jīng)過(guò)手術(shù)調(diào)整后，2位患者也獲得滿意的鼻部形態(tài)。

4 討 論

圖4 手術(shù)流程（以鼻中隔軟骨軟骨為例）：A.鼻中隔軟骨的取出；B.復(fù)合支架的搭建；C.鼻翼軟骨的縫掛；D.耳軟骨鼻尖塑形調(diào)整；

圖5 典型病例（ABC：術(shù)前正位、側(cè)位、仰位；DEF：術(shù)后1 年正位、側(cè)位、仰位；GHI：術(shù)后2 年正位、側(cè)位、仰位）

4.1 自體軟骨在鼻綜合整形術(shù)的應(yīng)用

鼻綜合整形術(shù)中常用的自體軟骨包括肋軟骨、鼻中隔軟骨和耳軟骨。其中肋軟骨和鼻中隔軟骨屬于透明軟骨，主要由軟骨基質(zhì)及少量膠原原纖維構(gòu)成，質(zhì)韌，強(qiáng)度較高。鼻中隔軟骨具有就近取材、易于加工等優(yōu)點(diǎn)?？梢詫⑵瑺钴浌枪潭ㄔ诒侵懈粑矀?cè)端作為鼻中隔延長(zhǎng)物，同時(shí)支撐鼻尖。也可將鼻中隔軟骨修剪為長(zhǎng)條形作為鼻小柱延長(zhǎng)移植物，置于雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間。但大多數(shù)鞍鼻、低鼻患者的鼻中隔軟骨發(fā)育不良，面積小，形態(tài)菲薄。此外，過(guò)度切取鼻中隔軟骨會(huì)降低鼻中隔軟骨的支撐力，導(dǎo)致支架結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定和術(shù)后的形態(tài)改變。肋軟骨的來(lái)源充足、支撐力強(qiáng)，能有效對(duì)抗鼻尖皮膚軟組織的收縮，但肋軟骨切取有氣胸、胸膜損傷、胸壁畸形、供區(qū)疼痛、瘢痕增生等風(fēng)險(xiǎn)。自體肋軟骨用于鼻背移植時(shí)，有一定的彎曲變形的風(fēng)險(xiǎn)。目前的常用方法包括水溶靜置、選取平直的軟骨髓質(zhì)的部分進(jìn)行雕刻、固定物植入、手風(fēng)琴技術(shù)、土耳其軟糖法等，均無(wú)法根本解決這一問(wèn)題，且可能出現(xiàn)移植物形態(tài)不規(guī)則、局部凹凸不平等并發(fā)癥。因此，目前單純使用肋軟骨隆鼻（即全肋鼻）的熱度已經(jīng)大大下降，較為流行的是使用假體抬高鼻背，使用肋軟骨塑形鼻尖的方法（即半肋鼻）。耳軟骨屬于彈性軟骨，含有大量的彈性纖維，強(qiáng)度偏低，支撐性略差但富有彈性。大多修剪為單層或多層的帽狀或盾型，用于抬高鼻尖高度；或修剪為片狀作為鼻中隔的輔助支撐材料；也可以修剪為小條狀，支撐和延長(zhǎng)鼻小柱。耳軟骨取出相對(duì)簡(jiǎn)單微創(chuàng)，因此臨床上多與假體聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到抬高鼻背和塑形鼻尖，并減少鼻尖皮膚變薄和假體外露的目的。

本研究中，鼻背抬高使用硅膠或膨體假體，鼻尖支架則選用自體軟骨，首選為鼻中隔軟骨軟骨，如鼻中隔軟骨不可用，則使用肋軟骨軟骨，較少的修復(fù)患者中單獨(dú)使用肋軟骨。在鼻整形的修復(fù)術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，肋軟骨和鼻中隔軟骨形成的支架結(jié)構(gòu)，在術(shù)后1年乃至更久依然無(wú)法與周邊組織完成緊密粘連，拆斷縫線后可以輕松完整分離。耳軟骨則與周邊組織粘連密切，很難完整取出再次使用。這種特性提示我們，對(duì)于透明軟骨組成的支架，可吸收的PDS線可能并不是一個(gè)完美選擇，合理應(yīng)用尼龍線可能取得更穩(wěn)定的效果。

4.2 特殊形態(tài)的鼻假體復(fù)合自體軟骨大三角支架術(shù)式的特點(diǎn)

特殊形態(tài)的鼻假體復(fù)合自體軟骨大三角支架的新式鼻綜合整形技術(shù)有兩大特點(diǎn)。第一，將片狀移植物（鼻中隔軟或肋軟骨）夾持于假體之間，假體本身參與了力學(xué)結(jié)構(gòu)的構(gòu)建，利用假體材料本身的支撐性，加強(qiáng)了鼻尖各個(gè)方向的支撐力量，減輕了鼻中隔軟骨的負(fù)擔(dān)。同時(shí)在鼻翼軟骨穹隆處增加了鼻頭體積，減輕了內(nèi)襯鼻翼軟骨縫掛的負(fù)荷，降低鼻翼軟骨穹隆部變形、損傷乃至斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。在皮膚張力允許的條件下，設(shè)計(jì)鼻背、鼻頭高度越高，則假體的厚度越厚，假體能提供的支撐力越強(qiáng)。第二，片狀支撐移植物作為力的支柱，與鼻中隔尾側(cè)重合，其兩側(cè)利用小片軟骨作為輔助支撐加固，下端直抵前鼻棘。這一“2+1”的夾心結(jié)構(gòu)加強(qiáng)了支架的支撐力量，同時(shí)力的傳導(dǎo)具有延續(xù)性，可將鼻尖受力傳遞至前鼻棘，進(jìn)一步增加了支架的支撐性和穩(wěn)定性，減輕鼻中隔軟骨及鼻翼軟骨的負(fù)荷，減少術(shù)后并發(fā)癥。長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪結(jié)果顯示，鼻部形態(tài)保持良好，未發(fā)現(xiàn)鼻尖突出度下降、鼻尖偏斜、鼻長(zhǎng)縮短等問(wèn)題。

4.3 特殊形態(tài)的鼻假體復(fù)合自體軟骨大三角支架技術(shù)在修復(fù)手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)

對(duì)于鼻修復(fù)手術(shù)的案例，自體軟骨材料選擇受限及鼻中隔軟骨條件不佳往往是令術(shù)者頭痛的問(wèn)題。鼻修復(fù)術(shù)的患者一般已經(jīng)取用過(guò)部分自體軟骨材料，有些患者耳軟骨取用位置位于耳甲腔、耳甲艇交界部分，浪費(fèi)了大量的邊緣面積，有少量患者甚至在初次鼻整形手術(shù)就取用了雙側(cè)耳軟骨，修復(fù)時(shí)再無(wú)合適耳軟骨可用。鼻修復(fù)術(shù)中取出的自體肋軟骨往往因?yàn)榭p線切割導(dǎo)致強(qiáng)度下降，或者本身長(zhǎng)度問(wèn)題，也不宜再次利用，可能需要另取肋軟骨材料使用。鼻中隔因?yàn)榭p合切割等因素，往往出現(xiàn)強(qiáng)度不足、局部缺損等情況，也為支架搭建帶來(lái)困難。

假體參與的復(fù)合大三角支架術(shù)式對(duì)于鼻修復(fù)手術(shù)有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。其一，該術(shù)式對(duì)于鼻中隔要求相對(duì)較低，對(duì)于鼻中隔薄弱或缺損病例，只需鼻前棘附近的鼻中隔軟骨留有縫掛空間，就能進(jìn)行復(fù)合大三角支架的搭建；其二，對(duì)于肋軟骨材料長(zhǎng)度及強(qiáng)度要求沒(méi)有經(jīng)典術(shù)式高，修復(fù)術(shù)中取出的肋軟骨材料一般就足夠用于支架的搭建，可免于二次取肋；其三，該術(shù)式中的片狀支撐材料的受力點(diǎn)均被假體或者耳軟骨的輔助支撐材料包裹。一旦自體軟骨材料不足或力量不夠時(shí)，可直接使用高密度聚乙烯材料作為片狀支撐材料[15-16]，也能取得很好的臨床效果，但是鼻尖的垂直方向的活動(dòng)度相對(duì)較差。

4.4 本研究的不足與展望

本研究尚有一些不足之處，首先，本研究是單中心的回顧性研究，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間2年，尚無(wú)更遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果，其效果需要多中心、大樣本量、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。其次，本研究沒(méi)有將鼻尖的皮膚和軟組織厚度納入分析，這是鼻尖塑形的重要影響因素。Constantian 等[17]提出了鼻尖部軟組織厚度超過(guò)4mm，單純的縫合鼻翼軟骨穹窿部的效果就很難顯示?；趪?guó)人的解剖研究顯示，鼻尖處皮膚和軟組織厚度遠(yuǎn)大于4mm。理論上，通過(guò)修剪鼻尖處皮瓣的淺層脂肪和纖維肌層，保留血運(yùn)豐富的真皮下血管網(wǎng)和軟骨膜，對(duì)于保護(hù)鼻尖處血運(yùn)是安全的。本研究中對(duì)于鼻尖軟組織肥厚的患者，均根據(jù)上述原則適當(dāng)修剪其鼻尖部軟組織，未見(jiàn)鼻尖處缺血壞死等并發(fā)癥。

5 結(jié) 論

綜上所述，特殊形態(tài)的鼻假體復(fù)合自體軟骨大三角支架的新式鼻綜合整形技術(shù)的穩(wěn)定性高，術(shù)后效果好，尤其是用于鼻整形修復(fù)手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

致謝：本術(shù)式由王天國(guó)醫(yī)師首創(chuàng)，特此感謝他在本文創(chuàng)作中給予的無(wú)私指導(dǎo)與幫助