循證護(hù)理在老年髖骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用及效果研究

吳小玲 葉火娟 吳海玲

【中圖分類號】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

1 引言

老年人群因肌肉、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能衰退容易發(fā)生跌倒，而且該人群存在普遍的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，因而很容易發(fā)生髕骨骨折[1]。髖部的骨折主要有股骨頸骨折以及股骨轉(zhuǎn)子間骨折，目前手術(shù)是治療髖部骨折的有效方法。但是老年人生理功能已經(jīng)發(fā)生了衰退加之常有多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致髖部骨折的預(yù)后不良，術(shù)后的長期臥床容易誘發(fā)一系列的術(shù)后并發(fā)癥，比如深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、泌尿道感染、壓瘡等[2，6]。因此除了改良手術(shù)治療方法外，通過合理而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理改善患者的耐受程度，改善預(yù)后也變得至關(guān)重要。循證護(hù)理是近年來隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展起來的新型護(hù)理模式，其核心在于在護(hù)理中提出問題，找到最佳證據(jù)并運(yùn)用證據(jù)，對患者實(shí)施最優(yōu)化的護(hù)理[3]。本例對35名老年髖骨骨折的患者實(shí)施了循證護(hù)理，并對另外35名患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，通過比較發(fā)現(xiàn)循證護(hù)理方法在提高護(hù)理效果，減少并發(fā)癥方面效果良好，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

2 資料與方法

2.1 一般資料 納入2013年1月～2015年5月之間因跌倒（62例）和交通意外（8例）致髖部骨折并在本院實(shí)施手術(shù)的70例患者，其中男性患者42例、女性患者28例。年齡58～75歲（平均年齡67.5歲）。其中股骨粗隆間骨折48例，股骨頸骨折22例。治療手術(shù)方式為：關(guān)節(jié)置換10例，內(nèi)固定手術(shù)35例，內(nèi)固定取出術(shù)25例。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組35例。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施循證護(hù)理。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 循證護(hù)理小組及職責(zé) 對觀察組實(shí)施循證護(hù)理。成立由經(jīng)驗(yàn)豐富并有一定文獻(xiàn)檢索閱讀能力的護(hù)士長、主管護(hù)士、護(hù)士組成的循證護(hù)理小組。根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)提出需要解決的循證問題，通過上述問題的相關(guān)關(guān)鍵詞，檢索并篩選文獻(xiàn)，找到發(fā)生上述問題的機(jī)制和有效的處理措施，并根據(jù)患者實(shí)際情況制定科學(xué)、合理的護(hù)理措施。

2.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 對照組和觀察組均接受常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理。手術(shù)前應(yīng)當(dāng)做好的基礎(chǔ)護(hù)理工作包括改善患者疼痛情況的疼痛護(hù)理;改善患者舒適程度的舒適護(hù)理;維持有效的牽引、心理護(hù)理和健康教育，如教育患者戒煙、指導(dǎo)患者在床上大小便等;改善營養(yǎng)的飲食管理;常規(guī)備皮、配血。術(shù)后的基礎(chǔ)護(hù)理包括嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征;保持患者處于合適的體位，防止患者過度內(nèi)收或外旋;注意切口清潔，干燥，保持引流管通暢。

2.2.3 預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理 根據(jù)患者入院資料綜合評估患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，制定預(yù)見性的護(hù)理方案：（1）健康教育，向患者解釋術(shù)后下肢DVT發(fā)生的機(jī)制和解決措施，引起患者重視，提高術(shù)后護(hù)理的依從性;（2）幫助患者被動(dòng)活動(dòng)，請托患者患者，使肢體位置高于心臟水平20°～3O°，促進(jìn)靜脈回流;（3）幫助患者主動(dòng)活動(dòng)，在允許的情況下和合理的范圍內(nèi)，指導(dǎo)患者做肢體的屈伸運(yùn)動(dòng)，通過肌肉擠壓促進(jìn)靜脈回流。對于不能自主運(yùn)動(dòng)的患者，實(shí)施肌肉按摩，以達(dá)到同樣的目的。（4）抗凝藥物的應(yīng)用，采取皮下注射低分子肝素鈉的方法。注射部位為臍周，用量4100 IU/d，持續(xù)給藥10～30d。用藥期間嚴(yán)密觀察有無切口滲血、消化道出血、等凝血異常表現(xiàn)。（5）觀察患肢情況，如有嚴(yán)重腫脹，皮膚顏色改變等應(yīng)及時(shí)排查原因。

2.2.4 預(yù)防肺部感染的循證護(hù)理 根據(jù)循證依據(jù)結(jié)合患者情況，制定如下措施預(yù)防肺部感染：（1）了解患者有無、慢性阻塞性肺病、有無哮喘、心臟病等病史，評估其發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，向患者解釋發(fā)生肺部感染的愿意和解決措施，引起患者重視，提高護(hù)理依從性。（2）床頭抬高，防止痰液淤積，同時(shí)指導(dǎo)患者做深呼吸、腹式呼吸、咳嗽;2.老年髖部骨折患者不能有效咳嗽：（1）循證支持。（3）鎮(zhèn)痛，防止患者因疼痛不敢咳嗽。（3）翻身拍背，協(xié)助患者排痰，對于痰液粘稠者給予地塞米松或酸氨溴索霧化吸入。（4）囑患者小心進(jìn)食，嚴(yán)禁低體位甚至臥位進(jìn)食，防止誤吸食物。（5）保持室內(nèi)空氣流通，避免患者和呼吸道感染病人解除，盡量減少陪護(hù)人員。護(hù)理人員在護(hù)理時(shí)應(yīng)注意手部衛(wèi)生，戴口罩，預(yù)防院內(nèi)感染。

2.2.5 預(yù)防泌尿道感染的循證護(hù)理 根據(jù)循證依據(jù)加強(qiáng)泌尿道護(hù)理：（1）密切觀察并記錄尿液的顏色、性狀和量，有感染征象時(shí)，及時(shí)進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果實(shí)施抗感染治療;（2）建議患者多飲水;（3）鎮(zhèn)痛，防止患者因?yàn)樘弁床桓遗拍?（4）注意保護(hù)患者隱私，保持室內(nèi)空氣流通，消除不良?xì)馕?，依此避免患者對排便的?dān)憂;（5）及時(shí)清理因排便而污染的衣物床單，保持會陰干燥清潔，特別是對女性患者。

2.2.6 預(yù)防壓瘡的循證護(hù)理 根據(jù)循證資料，結(jié)合科室條件和患者情況，做出以下措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生：（1）應(yīng)用防壓瘡的材料，如為患者提供氣墊床，在踝骨和骶骨等突出部位安置水袋、海綿墊;（2）指導(dǎo)患者稍抬高臀部，手掌墊于臀部皮膚下，借助臂力，使骶尾部暫時(shí)離開床面，減輕皮膚的受壓;（3）維持合適的室溫，防止溫度過高，汗液浸泡皮膚和床單的接觸部，也要避免溫度過低造成末梢循環(huán)不良。（4）在不影響患者的情況下，定時(shí)改變體位，避免同一部位長期受壓。（5）護(hù)理動(dòng)作要輕柔，避免拖、拉、拽等增加皮膚摩擦的動(dòng)作。（6）保持患者皮膚清潔，保持床單平整，清潔、干燥。

2.2.7 心理護(hù)理 對照組和觀察組均接受心理護(hù)理。包括對患者解釋病情，消除患者的恐懼;及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情緒異常，通過聊天、音樂療法等幫助患者排除壓力;及時(shí)告知患者身體的恢復(fù)，幫助患者增強(qiáng)自信;護(hù)理人員保持著裝端正，微笑服務(wù)，態(tài)度耐心，讓患者安心，心情舒暢。

2.2.7 出院指導(dǎo) 告知患者出院流程;鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者在日常生活中進(jìn)行合理的恢復(fù)鍛煉;制定隨訪計(jì)劃，囑咐患者定期按計(jì)劃隨訪;告知患者預(yù)防跌倒的措施。

2.2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件對各組患者發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)差異進(jìn)行卡方分析，出院時(shí)間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

所有患者均正常出院，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理效果。與采取傳統(tǒng)護(hù)理的對照組相比，采用了循證護(hù)理的觀察組發(fā)生深靜脈血栓、肺部感染的和泌尿道感染等并發(fā)癥的情況較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均未發(fā)生壓瘡。各組并發(fā)癥情況見表1。

4 討論

隨著我國人均壽命的提高，人口老齡化的程度提高。老年人髖骨骨折的發(fā)生率日漸提高，特別是城鎮(zhèn)化程度提高后，老年人的活動(dòng)范圍增大，應(yīng)為室外跌倒或交通意外導(dǎo)致的髖骨骨折更加常見[4]。目前，護(hù)理工作中的面臨的難題之一就是老年髖骨骨折患者術(shù)后的并發(fā)癥護(hù)理。術(shù)后常見的并發(fā)癥有深靜脈血栓形成，肺部感染，泌尿道感染，壓瘡等[5]。老年患者手術(shù)耐受力差，加之有會伴有一些諸如高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)病，所以老年髖骨骨折術(shù)后的并發(fā)癥如不加控制，往往是致命的。因此針對老年髖骨骨折患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是十分有必要的。循證護(hù)理是近年來興起的較科學(xué)的護(hù)理方式，該方式提出循證問題，分析疾病的原因，在大量現(xiàn)存證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的實(shí)際情況制定個(gè)性化的護(hù)理方式，相比傳統(tǒng)護(hù)理方式，循證護(hù)理針對性更強(qiáng)，更實(shí)用、有效，既避免了不必要的護(hù)理或者資源浪費(fèi)，又防止了護(hù)理工作不充分。本例采用循證護(hù)理后，收到了良好的護(hù)理效果，有效的減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生。具體來講，通過大量文獻(xiàn)的查閱，我們發(fā)現(xiàn)老年髖骨骨折后，發(fā)生下肢深靜脈血栓的循證依據(jù)為：老年患者常有高血脂、高血糖等代謝紊亂，加之手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激刺激后，血液凝固異常，處于高凝狀態(tài);手術(shù)前后的制動(dòng)，使得下肢靜脈血流緩慢，為血栓形成提供了條件[6];本例在采取了以抗凝、促進(jìn)靜脈回流為主旨的一系列護(hù)理后，有效減少了深靜脈血栓的發(fā)生。此外，老年髖骨骨折患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的循證依據(jù)為：老年患者呼吸肌功能下降，加之很多老年人伴有慢性呼吸道疾病等原發(fā)癥，導(dǎo)致肺通氣功能下降;老年患者支氣管上皮纖毛功能下降，不能有效凈化空氣;術(shù)后的疼痛使患者不敢咳嗽，不利于排痰，加之長期臥床，易造成痰液淤積，增加了肺部感染的易感性;長期臥位和吞咽功能的減弱，老年患者更易在進(jìn)食時(shí)發(fā)生誤吸[7]。本例采取以排痰、鎮(zhèn)痛[8]為目的的護(hù)理措施，加以預(yù)防誤吸和嗆咳的教育，有效解決了術(shù)后發(fā)生肺部感染的問題。老年髖骨骨折的患者，尤其是女性患者還容易發(fā)生泌尿道的感染，其循證依據(jù)為：一些患者術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管，增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn);下肢制動(dòng)造成患者只能在床上進(jìn)行大、小便，此時(shí)容易發(fā)生糞便污染尿道引起的感染;長期臥床，造成局部潮濕，為細(xì)菌感染制造了條件[9]。本例采取了保持患者局部衛(wèi)生，加以密切觀察的方法，有效避免了泌尿道感染的發(fā)生。壓瘡是另一重要且可能致命的并發(fā)癥，其相關(guān)的循證依據(jù)是：術(shù)后體位固定或?qū)颊叩囊苿?dòng)動(dòng)，使患者的身體與病床產(chǎn)生剪切力與摩擦力，長此以往，會引起皮膚的角質(zhì)層及深部組織損傷;而且老年患者血液循環(huán)差，臥床不動(dòng)會加重局部的血液淤積，造成代謝產(chǎn)物局部堆積，引起組織損傷[10]。本例在護(hù)理中采取盡可能減少患者皮膚摩擦和受壓迫的時(shí)間，最終無一例患者發(fā)生壓瘡。

總之，循證護(hù)理配合傳統(tǒng)護(hù)理，顯著降低了老年髖骨骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率。配合心理護(hù)理和出院指導(dǎo)后，取得了良好的護(hù)理效果。這種循證護(hù)理的模式值得臨床推廣

參考文獻(xiàn)

曾永新.老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的綜合治療[J].中國實(shí)用醫(yī)藥， 2013， 8（27）： 49.

文毅英，彭炳龍.老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥原因分析與預(yù)防措施[J].九江醫(yī)學(xué)，2008，23（4），42-43.

Bonnel G.Twenty years of the Cochrane Collaboration： Impact on evidence-based nursing[J].J Am Assoc Nurse Pract.2013，25（12）：633.

何英，劉曉艷，李玲利.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在老年髖部骨折圍術(shù)期的應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（14）：1580-1582.

朱豪瑾.老年髖部骨折及并發(fā)癥護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（11）1761-1762.

Poh KS， Lingaraj K.Complications and their risk factors following hip fracture surgery[J].J Orthop Surg （Hong Kong），2013，21（2）：154-157.

徐衛(wèi)紅，惠為清，陳艷，等.循證護(hù)理在預(yù)防老年髖部骨折患者肺部感染中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（4）：414-415.

李昂，張春玲，孫勝男.疼痛管理對老年髖部骨折患者術(shù)后的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（16）：18-20.

張亞萍，朱建中.院內(nèi)泌尿道感染調(diào)查分析及預(yù)防[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2005，17（4）：352-351

Cushing CA， Phillips LG.Evidence-based medicine： pressure sores[J].Plast Reconstr Surg，2013，132（6）：1720-32