標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在新生兒卡介苗接種中的應(yīng)用

施海燕 郭明莉

【中圖分類號(hào)】R186 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）11--01

婦女兒童健康是全民健康的基石，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《健康中國2030規(guī)劃綱要》中，將母嬰安全列為其中的重要內(nèi)容[1]。而計(jì)劃免疫項(xiàng)目是促進(jìn)母嬰安全健康的基本措施之一。目前我國兒童結(jié)核病的感染和發(fā)病仍較嚴(yán)重， 2016年我國0～14歲的兒童結(jié)核發(fā)病人數(shù)為10萬左右， 占該年總發(fā)病人數(shù)的11.17% （10萬/89.5萬）。兒童結(jié)核病因其起病隱匿、臨床癥狀不典型及診斷困難而一直未被重視[2]，嚴(yán)重影響了我國兒童身心健康。為降低兒童結(jié)核病的發(fā)病率，新生兒BCG接種是一項(xiàng)重要干預(yù)手段。我國在2018年《預(yù)防接種操作手冊》中明確提出：已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未形成也不再予以補(bǔ)種[3]。因此卡介苗接種的及時(shí)性、規(guī)范性、程序性顯得尤為重要。我科在2019年對新生兒卡介苗接種過程采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2019年01月01日至2019年12月31日期間在我院產(chǎn)科分娩的新生兒322例。納入標(biāo)準(zhǔn)：母親乙肝兩對半陰性、胎齡在37-42周、出生體重≥2.5kg、Apgar評分>7分正?；厥业男律鷥?。其中2019年1-6月份出生的153例為對照組，2019年7-12月出生的169例為觀察組。觀察組中男性85例，女性68例;胎齡37-42周;出生平均體重（3473.09±432.58）g;對照組中男性78例，女性91例;胎齡37-42周;出生平均體重（3464.49±438.88）g。兩組新生兒在性別、胎齡、出生體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

兩組新生兒均接種卡介苗。對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，護(hù)理方法：1）對接種人員進(jìn)行卡介苗接種知識(shí)培訓(xùn) 2）告知并簽訂預(yù)防接種知情同意書 3）規(guī)范預(yù)防接種室管理要求4）按照常規(guī)操作流程對新生兒進(jìn)行卡介苗接種。

對觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。具體方法：

1.2.1 成立卡介苗接種支持性小組 （1）科室由主治醫(yī)師1人、護(hù)士長1人、產(chǎn)科N3護(hù)士2人，共4人組成卡介苗接種支持性小組。由護(hù)士長擔(dān)任組長，采用小組成員頭腦風(fēng)暴制定出卡介苗接種標(biāo)準(zhǔn)化流程，負(fù)責(zé)流程實(shí)施的督查，細(xì)節(jié)考評，質(zhì)量指標(biāo)評價(jià);由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱;由2名N3護(hù)士負(fù)責(zé)流程的實(shí)施和操作，知識(shí)宣教，數(shù)據(jù)調(diào)查等。 （2）安排產(chǎn)科已生育的主管護(hù)師，承擔(dān)產(chǎn)科組新生兒責(zé)任制整體護(hù)理工作。從新生兒出生后回室開始，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)交接、治療和護(hù)理，更好地掌握新生兒出生體重、胎齡、體溫以及病情變化等，盡早排除卡介苗接種的禁忌癥。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化卡介苗接種流程 結(jié)合本科室實(shí)際情況，對BCG接種流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理并實(shí)施。流程包括前瞻性管理、接種前核對、接種過程、接種后觀察4個(gè)基本過程。

1.2.2.1 前瞻性管理 操作前，由兒科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士在預(yù)防接種室對準(zhǔn)備接種的新生兒再次病情評估，體溫監(jiān)測，進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集，及時(shí)排除接種禁忌;用溫濕度計(jì)對接種室室溫進(jìn)行評估，接種室采用暖色調(diào)燈光和床單，操作臺(tái)面墊子松軟適宜，同時(shí)保持接種室內(nèi)噪音低于30分貝，增加新生兒的舒適度和安全感，緩解新生兒恐懼感，促進(jìn)接種時(shí)的配合度。對接種名稱、接種時(shí)間、注意事項(xiàng)等進(jìn)行調(diào)查，評估監(jiān)護(hù)人對預(yù)防接種知識(shí)的認(rèn)知程度，以便于責(zé)任護(hù)士開展個(gè)體差異化的宣教。

1.2.2.2 接種前核對 為便于觀察和判斷接種后效果，卡介苗選擇在三角肌中部下方進(jìn)行皮內(nèi)注射。新生兒的手臂肌肉發(fā)育尚未完善，給卡介苗注射定位帶來了一定的難度。我們確定了準(zhǔn)確定位方法：以新生兒的肩峰和三角肌止點(diǎn)的連線確定肌中線，選擇肌中線前側(cè)從上往下進(jìn)行三等分，分為1、2、3區(qū)。因肌中線后側(cè)神經(jīng)、血管比較豐富，故此區(qū)域?yàn)榭ń槊缱⑸涞慕蓞^(qū)。3區(qū)肌肉菲薄，易于操作時(shí)局部皮膚固定，因此我們將3區(qū)確定為最理想卡介苗接種的注射區(qū)域[4]。

1.2.2.3 接種過程 為使機(jī)體對藥物的吸收均勻緩慢，誘發(fā)機(jī)體長時(shí)間產(chǎn)生刺激反應(yīng)?？ń槊缃臃N在臨床使用過程中采用皮內(nèi)注射方法，將卡介苗生物制劑注入表皮層和真皮層之間，表皮層的厚度一般約0.07-0.12mm，因表皮層較菲薄，極難控制深度，因此對操作者要求更高。我們要求在進(jìn)針時(shí)左手固定3區(qū)注射區(qū)域，拇指和食指繃緊皮膚。右手持抽吸藥液的0.1ml專用注射器，將針尖斜面朝上，5°角進(jìn)針，當(dāng)斜面全部進(jìn)入后壓低進(jìn)針角度，平行將針頭送入0.5-1mm，左手固定針?biāo)?，即可緩慢推注卡介苗注射液[5]。拔針時(shí)，將針管順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)180°，停頓3-5s后迅速拔出針頭，防止BCG注射液外溢，導(dǎo)致劑量不足。此操作方法有利于皮丘的形成，減少穿刺處滲血，保證接種劑量準(zhǔn)確性，提高卡介苗轉(zhuǎn)陽率，同時(shí)避免用乙醇棉球或干棉球壓迫注射部位，自然待干。

1.2.2.4 接種后觀察 通過支持性小組討論形成圖文并茂的《卡介苗接種不良反應(yīng)觀察表》，由責(zé)任護(hù)士利用宣教時(shí)間向監(jiān)護(hù)人講解相關(guān)知識(shí)并發(fā)放觀察表，提高監(jiān)護(hù)人對卡介苗接種后不良反應(yīng)知識(shí)的掌握并主動(dòng)參與管理，有效預(yù)防護(hù)理不當(dāng)對卡介苗接種效果造成影響。通過《卡介苗不良反應(yīng)知識(shí)調(diào)查表》，從反應(yīng)類型、發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)、處理方法等項(xiàng)目，了解監(jiān)護(hù)人對卡介苗接種后不良反應(yīng)知識(shí)的掌握率。建立新生兒護(hù)理微信群，開展延伸護(hù)理服務(wù)。由責(zé)任護(hù)士按照卡痕形成時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行資料收集。

2 結(jié)果

觀察組與對照組兩組新生兒相比，以新生兒出生后24小時(shí)作為接種及時(shí)率評價(jià)指標(biāo);將接種后皮丘直徑6-8mm為皮丘有效;同時(shí)對BCG接種的嬰兒于3個(gè)月進(jìn)行卡痕的觀察，≥3mm表示卡痕合格;通過《調(diào)查表》進(jìn)行BCG接種不良反應(yīng)知識(shí)掌握情況的調(diào)查。結(jié)果顯示：觀察組新生兒卡介苗及時(shí)接種率、皮丘的有效形成率、卡痕的有效率、監(jiān)護(hù)人不良反應(yīng)知識(shí)掌握率均高于對照組。

3 討論

通過上述研究表明，我院標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在卡介苗接種過程中，成立BCG接種支持性小組，安排產(chǎn)科病區(qū)新生兒責(zé)任護(hù)士，運(yùn)用前瞻性管理模式進(jìn)行接種前評估，規(guī)范BCG接種精準(zhǔn)定位方法和注射細(xì)節(jié)，顯著提高了BCG接種的及時(shí)接種率、皮丘有效形成率、卡痕有效率和監(jiān)護(hù)人不良反應(yīng)知識(shí)掌握率。支持性小組在運(yùn)行過程中安排已婚育的媽媽，優(yōu)勢在于有良好的溝通表達(dá)能力，富有愛心、細(xì)心、責(zé)任心，能較好的指導(dǎo)并獲得家屬的主動(dòng)參與和管理;對新生兒BCG接種前的前瞻性管理、操作前核對、操作技能更嫻熟，考慮問題更全面，更善于發(fā)現(xiàn)和解決問題。

對卡介苗接種操作過程進(jìn)行同質(zhì)化管理，利用解剖方法定位卡介苗接種部位，便于臨床護(hù)士更好地掌握，避免定位不當(dāng)造成卡介苗接種相關(guān)不良反應(yīng)，造成對新生兒機(jī)體的影響。細(xì)化卡介苗接種方法，使操作者更方便掌握接種深淺度，杜絕了卡介苗進(jìn)針太深，引起嚴(yán)重膿瘍的不良反應(yīng);同時(shí)保證了接種劑量的精準(zhǔn)性，進(jìn)一步促進(jìn)了有效皮丘的形成與合格卡痕的形成，與結(jié)核菌素試驗(yàn)轉(zhuǎn)陽率有著密切的關(guān)系[6]。保證每一個(gè)新生兒都能在生命初期獲得最早的免疫屏障，保障新生兒安全。

在本次調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，目前隨著二胎政策的放開和90后產(chǎn)婦占分娩的主體，部分監(jiān)護(hù)人因精力有限和心智年齡的不成熟，導(dǎo)致對新生兒卡介苗接種后不良反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理掌握存在不足。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立《卡介苗不良反應(yīng)觀察表》，針對在本院分娩、接種卡介苗的新生兒，及時(shí)發(fā)放并做好宣教和延續(xù)護(hù)理。同時(shí)在研究過程中關(guān)注到，對于母親患有乙肝大三陽，注射免疫球蛋白的新生兒至少間隔1個(gè)月以上才能接種卡介苗，我們在臨床工作中要嚴(yán)格掌握禁忌癥和注意事項(xiàng)，保證新生兒受種安全。

此次研究發(fā)現(xiàn)，通過對照組標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理雖然能顯著提高有效皮丘的形成率，進(jìn)一步提高有效卡痕的形成率。但通過改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程仍然有6.5%的新生兒最終未能形成有效的皮丘，可能與個(gè)體皮膚真皮層的彈性纖維束和膠原纖維束致密性等因素有關(guān)，有待我們在臨床工作中進(jìn)一步研究。

綜上所述，在卡介苗接種過程中實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理效果顯著，有效提高了接種安全和質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

關(guān)于印發(fā)母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）和健康兒童行動(dòng)計(jì)劃 （2018-2020年）的通知.婦幼健康服務(wù)司

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