持續(xù)硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的研究

鄭凱

[摘要] 目的 探討持續(xù)硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果。方法 以該院為單位，在2018年1月—2019年1月期間，便利選取初產(chǎn)、頭位、單胎且足月孕婦80例，將其依據(jù)隨機數(shù)字表法均分為兩組，觀察組40例采取持續(xù)硬膜外自控泵入阻滯麻醉的方法實施分娩鎮(zhèn)痛，對照組40例沒有采取任何鎮(zhèn)痛措施，對比兩組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)程及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組分娩活躍期時間、第2產(chǎn)程時間相比對照組，均明顯偏短（P<0.05）。觀察組陰道分娩率（87.50%）明顯高于對照組（70.00%）（χ2=3.86，P<0.05）。兩組產(chǎn)后出血、新生兒窒息及胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 產(chǎn)婦采用持續(xù)硬膜外麻醉方法實施分娩鎮(zhèn)痛，效果好，不僅能降低剖宮產(chǎn)率，而且還能縮短產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程時間，對母嬰有較小的影響，臨床應用價值突出。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)硬膜外麻醉;分娩鎮(zhèn)痛;分娩活躍期;母嬰并發(fā)癥

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（c）-0056-03

Study on Continuous Epidural Anesthesia in Labor Analgesia

ZHENG Kai

Department of Anesthesiology， Laiwu Iron and Steel Group Co.， Ltd. Laiwu， Shandong Province， 271126 China

[Abstract] Objective To explore the effect of continuous epidural anesthesia on labor analgesia. Methods Taking this hospital as the unit， from January 2018 to January 2019， 80 pregnant women with primary birth， head position， single birth and full term were conveniently selected and divided into two groups according to the random number table method. The observation group of 40 patients underwent continuous epidural self-controlled pumping block anesthesia for labor analgesia. Forty patients in the control group did not take any analgesic measures. Compared the delivery methods， labor process and the incidence of maternal and child complications between the two groups. Results Compared with the control group， the time of active part of delivery and the time of the second stage of labor were significantly shorter （P<0.05）. The vaginal delivery rate in the observation group （87.50%） was significantly higher than that in the control group （70.00%）（χ2=3.86， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postpartum hemorrhage， neonatal asphyxia and fetal distress between the two groups （P>0.05）. Conclusion Maternal continuous epidural anesthesia is used for labor analgesia， which has a good effect. It can not only reduce the cesarean section rate， but also shorten the active period of labor and the time of the second labor. It has a small impact on mother and infant， and has obvious clinical value.

[Key words] Continuous epidural anesthesia; Labor analgesia; Active labor period; Maternal and infant complications

產(chǎn)婦在分娩時，因會出現(xiàn)強烈的子宮收縮，因而會引發(fā)劇烈疼痛;另外，在產(chǎn)程中，抬頭持續(xù)下降，會對盆底造成壓迫，使疼痛加劇，引起應激反應;尤其是初產(chǎn)婦，會出現(xiàn)精神高度緊張、焦慮不安、恍惚等情況，因而會增加兒茶酚胺類物質(zhì)的總體分泌量，此物質(zhì)對宮縮有抑制作用，而且還能加速子宮動脈收縮，延長產(chǎn)程;而當胎兒在宮內(nèi)有過長的滯留時間時，會引起宮內(nèi)窘迫，增加剖宮產(chǎn)風險[1]。近年，在產(chǎn)科臨床中，伴隨分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的持續(xù)推新與成熟，其不僅實現(xiàn)了產(chǎn)婦身心痛苦的大幅減輕，而且還縮短了其產(chǎn)程，母嬰安全得到相應保障與提高。該文在2018年1月—2019年1月內(nèi)，針對來該院接受無痛分娩的產(chǎn)婦80例，對其40例采取持續(xù)硬膜外麻醉，與傳統(tǒng)分娩作對比，觀察其效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取來該院住院分娩的足月產(chǎn)婦，共計80例，均為單胎、初產(chǎn)且頭位，沒有妊娠合并癥及麻醉禁忌證，排除臟器功能嚴重障礙者，另排除精神疾病及意識障礙者。將所選取患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分成兩組，對照組40例中，最小年齡21歲，最大35歲，平均（27.1±3.5）歲;最短孕周38周，最長41周，平均（39.5±0.4）周。觀察組40例中，最小年齡21歲，最大34歲，平均（27.0±3.4）歲;最短孕周38周，最長41周，平均（39.2±0.5）周;兩組上述數(shù)據(jù)經(jīng)全面、深入比對差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。患者對該研究知情同意，且該研究已得到倫理委員會批準。

1.2? 方法

觀察組在第一產(chǎn)程進入活躍期，且宮口開2～3 cm時，麻醉師便可進行各項操作，即于L3～4間隙處，完成進針，且在成功穿刺后，將硬膜外導管置入頭端（3 cm），且留置;于宮縮間歇期，將3 mL由濃度為0.5%的芬太尼（國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg×5支）與濃度為0.2%羅哌卡因（國藥準字H20113463，規(guī)格：10 mL：75 mg）混合而成的藥液注入，然后觀察有無異常情況;若無，待20～30 min后，再將6～7 mL此混合液注入;之后可依據(jù)產(chǎn)婦實際情況，每間隔1.5 h用藥1次， 5～6 mL/次;如果用藥后鎮(zhèn)痛效果不佳，可根據(jù)產(chǎn)婦需要酌情增加;當宮口全開且進入第二產(chǎn)程后，停止使用鎮(zhèn)痛藥。在整個產(chǎn)程中，對產(chǎn)婦進行常規(guī)治療干預，如吸氧及監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、宮縮、胎心及血氧飽和度等。在產(chǎn)程中，如果發(fā)現(xiàn)滯產(chǎn)或者胎兒宮內(nèi)窘迫，且難以糾正，此時，需即刻改為剖宮產(chǎn)分娩。

對照組仍采取的是自然分娩方式，在整個產(chǎn)程中不采取任何鎮(zhèn)痛干預，其他處理與觀察組相同。

1.3? 觀察指標

觀察與對比兩組產(chǎn)婦的活躍期、第二產(chǎn)程時間，另比較兩組母嬰并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、分娩方式、新生兒窒息及胎兒宮內(nèi)窘迫等。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗， P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組組產(chǎn)程對比

觀察組分娩活躍期時間為（1.81±1.64）h，對照組為（2.66±1.35）h，觀察組明顯短于對照組（t=5.12，P<0.05）。觀察組第2產(chǎn)程時間為（0.74±0.52）h，對照組為（0.91±0.61）h，觀察組顯著短于對照組（t=3.05，P<0.05）。

2.2? 兩組分娩方式對比

觀察組陰道分娩35例，占比為87.50%，剖宮產(chǎn)5例，占比為12.50%;對照組陰道分娩28例，占比為70.00%，剖宮產(chǎn)12例，占比為30.00%;觀察組陰道分娩率明顯高于對照組（χ2=3.86，P<0.05）。

2.3? 兩組母嬰并發(fā)癥情況比較

觀察組產(chǎn)后出血1例，新生兒窒息1例，胎兒宮內(nèi)窘迫1例，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40）;對照組產(chǎn)后出血1例，新生兒窒息2例，胎兒宮內(nèi)窘迫1例，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（4/40）;兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.15，P>0.05）。

3? 討論

伴隨醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展及醫(yī)學模式的逐漸轉(zhuǎn)變，“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念發(fā)生了改變，在產(chǎn)婦產(chǎn)時實施分娩鎮(zhèn)痛，已經(jīng)成為新時代的基本需要[2]。采用復合藥物進行持續(xù)硬膜麻醉，可獲得更快更好的分娩鎮(zhèn)痛效果，因而在臨床中得到越來越廣泛的應用。

分娩疼痛是整個分娩過程中比較正常、基礎(chǔ)性的生理現(xiàn)象，主要由于宮頸短時快速擴張及子宮平滑肌強烈收縮所引起，一般情況下，一個身體比較健康的人，對于此種痛閾，均能夠承受。但需要指出的是，在產(chǎn)婦分娩過程中，其精神處于高度緊張狀態(tài)，而且還存在恐懼心理，此外，過于擔心分娩能否順利完成，使得產(chǎn)婦痛閾值持續(xù)降低，而對疼痛的感受力、敏感性卻持續(xù)增強[3]。如果長時間處于持續(xù)劇痛狀態(tài)，那么會對母嬰產(chǎn)生許多方面的影響，比如疼痛能夠使產(chǎn)婦體內(nèi)大量分泌腎上腺素，此物質(zhì)具有增加子宮動脈收縮的作用，而且還能減少胎盤的血流量，使胎兒容易出現(xiàn)缺氧狀態(tài);另外，當產(chǎn)婦處于分娩狀態(tài)時，精神往往處于一種緊張、緊繃狀態(tài)，容易出現(xiàn)換氣過度情況，造成不同程度的呼吸性堿中毒，因而會對母體經(jīng)胎盤向胎兒輸送氧氣的這一過程造成直接影響，也可造成胎兒宮內(nèi)嚴重缺氧[4];還需強調(diào)的是，分娩這一過程會增強副交感神經(jīng)反射，受此影響，產(chǎn)婦會有諸如嘔吐、惡心等癥狀出現(xiàn)，一些產(chǎn)婦還會伴有汗液大量分泌的表現(xiàn)，容易引起產(chǎn)婦脫水及胎兒酸中毒等情況，導致胎兒缺氧。而通過鎮(zhèn)痛分娩，可以將產(chǎn)婦的緊張情緒給消除掉，而且通過將疼痛刺激的傳入予以阻斷，以及抑制交感神經(jīng)的持續(xù)傳出，能夠達到松弛盆底肌肉組織的目的，而且對胎頭下降、產(chǎn)婦宮口開全等，均有重要的促進作用;還需說明的是，由于產(chǎn)婦疼痛減輕，其體力消耗量會大幅減少，因而有更多體力用于分娩，有助于陰道分娩率的提升，而且還能達到減少母嬰合并癥（如產(chǎn)后出血、新生兒窒息等）的目的。

硬膜外麻醉是當前臨床中一種應用比較寬泛的分娩鎮(zhèn)痛方法，通常會將其用作第二產(chǎn)程及第一產(chǎn)程的活躍期;但需指出的是，分娩鎮(zhèn)痛所用藥物需符合如下條件：①鎮(zhèn)痛效果佳，用藥簡便，而且還要對母嬰影響小;②在鎮(zhèn)痛期間，不能引發(fā)運動阻滯情況;此外，也不可影響宮縮及運動，不能對產(chǎn)婦下地行走造成妨礙;③在產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛中，需保證其意識始終處于清醒狀態(tài)，不能影響進食，能夠主動參與生產(chǎn)過程;④不僅要能滿足產(chǎn)鉗助產(chǎn)的麻醉需要，而且還應滿足中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的各項麻醉需要。針對羅哌卡因而言，其實為一種比較新型且高效的酰胺類局麻藥，毒性低，并且還有感覺阻滯與運動分離的優(yōu)點，不會對子宮胎盤血運造成影響，將其用于分娩鎮(zhèn)痛中，可獲得理想效果。有研究[5]指出，羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)功能有重要的阻滯效果，而且對于心臟等器官有著比較輕微的毒副作用，因而對產(chǎn)婦分娩尤為適用，另外，其與芬太尼聯(lián)用，可使鎮(zhèn)痛效果增加。對于芬太尼來講，其實為一種比較典型的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，將其聯(lián)合羅哌卡因，可發(fā)揮二者之間的協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果更為突出，而且還能一定程度減少用藥量，減少不良反應發(fā)生，提高分娩鎮(zhèn)痛的整體安全性。有報道[6]指出，將芬太尼聯(lián)合羅哌卡因相聯(lián)合，用持續(xù)硬膜外麻醉方法實施分娩鎮(zhèn)痛，可獲得不錯效果，即在無用分娩中實施硬膜外麻醉，能夠在5～10 min內(nèi)便可起效，鎮(zhèn)痛效果比較完全，產(chǎn)婦對其始終有著較高的滿意度。還需要說明的是，此方法在泵入停止后30 min后，產(chǎn)婦的腹肌功能、盆底肌便能夠自行恢復，而且其第二產(chǎn)程的配合程度也可以得到切實保障。有研究[7]指出，持續(xù)硬膜外麻醉有縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程的作用，原因在于持續(xù)硬膜外麻醉與產(chǎn)婦的生理特點相適應，能使其各個階段均處于非痛狀態(tài)，因而能使患者在非痛狀態(tài)下度過第一、二產(chǎn)程。另有報道[8]以60例產(chǎn)婦為對象，對其開展持續(xù)硬膜外麻醉，結(jié)果得知，產(chǎn)婦引導分娩率達90.4%;而從該文結(jié)果得知，觀察組無論是在第2產(chǎn)程時間上，還是在第一產(chǎn)程活躍期時間上，均明顯短于對照組，陰道分娩率達到87.50%，也明顯高于對照組;而在母嬰并發(fā)癥方面，兩組新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，均無明顯差異。由此提示，采取持續(xù)硬膜外麻醉方法實施分娩鎮(zhèn)痛，可獲得比較理想的鎮(zhèn)痛效果，由于疼痛減輕，產(chǎn)婦選擇陰道分娩的人數(shù)增多;另外，此方法較小影響母嬰安全。

綜上所述，在分娩鎮(zhèn)痛中采用持續(xù)硬膜外麻醉方法，鎮(zhèn)痛作用突出;其除了能大幅縮短產(chǎn)程活躍期時間及第二產(chǎn)程時間外，還能提高陰道分娩率，減少剖宮產(chǎn)率，母嬰安全性高。

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（收稿日期：2020-03-22）

[作者簡介] 鄭凱（1983-），男，山東萊蕪人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科麻醉。