血清淀粉樣蛋白A及降鈣素原水平在兒童感染性疾病中的診斷價值*

曾伍姣，張知洪，王貴明，陳令民，李亦明

(廣東省第二人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)部臨檢中心，廣東廣州 510317)

兒童感染性疾病是兒科常見多發(fā)病。兒童尚處于生長發(fā)育階段，免疫力低下，故容易感染。兒童感染常以急性呼吸道感染性疾病為主，多為病毒和(或)細(xì)菌感染，需抗病毒和(或)抗菌治療[1-2]。兒童感染性疾病的臨床表現(xiàn)常不典型，因此，選擇高靈敏度和特異度的實驗室指標(biāo)對兒童感染性疾病的診斷有重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清淀粉樣蛋白A(SAA)是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在炎癥刺激下出現(xiàn)急劇升高，可作為免疫防御因子，對急性期應(yīng)答具有保護作用[3-4]。降鈣素原(PCT)是機體發(fā)生細(xì)菌感染等急性炎性反應(yīng)時釋放的一種可溶性的蛋白，可作為膿毒血癥早期升高的標(biāo)志物[3,5]。本研究擬探討SAA和PCT水平在兒童感染性疾病中的診斷價值，為兒童感染性疾病的早期診斷、鑒別診斷和精準(zhǔn)治療提供臨床指導(dǎo)作用。

1 方法與資料

1.1一般資料 選擇2019年7-12月廣東省第二人民醫(yī)院兒科住院的患感染性疾病的兒童160例為研究對象，其中男90例，女70例；年齡2個月至10歲。按血清學(xué)檢測結(jié)果分為細(xì)菌感染組和病毒感染組，細(xì)菌感染組85例，男48例，女37例；病毒感染組75例，男42例，女33例。另選同期體檢健康且近3個月內(nèi)無感染病史的兒童65例為健康對照組，其中男36例，女29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合感染性疾病診斷的兒童，發(fā)病在48～72 h內(nèi)，表現(xiàn)為急性期感染癥狀(發(fā)熱、咳嗽、咳痰)，胸片可出現(xiàn)肺部實質(zhì)性浸潤影，抽取研究對象的靜脈血，采用顆粒凝集法(PA)測定血清中特異性抗體滴度，雙份血清中恢復(fù)期血清較急性發(fā)作期血清肺炎支原體(MP)IgM抗體、EB病毒(EBV)IgM抗體、單純皰疹病毒(HSV)IgM抗體、巨細(xì)胞病毒(CMV)IgM抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4(相隔2周)。(2)細(xì)菌感染者符合條件，PCT>0.50 ng/mL，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，抗菌藥物治療有效，除外MP、EBV、HSV、CMV血清IgM抗體陽性兒童；(3)病毒感染符合條件，PCT<0.05 ng/mL，EBV、HSV、CMV血清IgM抗體陽性，除外細(xì)菌培養(yǎng)陽性及MP IgM抗體陽性兒童[2,5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾病、慢性炎癥性疾病、惡性腫瘤、非感染性疾病的兒童。收集研究對象年齡、性別、血常規(guī)[白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYMPH)]、肝腎功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)]等臨床資料。所有研究對象家屬知曉本研究并簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2SAA、PCT及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平檢測 抽取外周靜脈血，離心后收集上清液，分別采用膠體金法和酶聯(lián)免疫熒光法檢測SAA、PCT及CRP水平，具體步驟嚴(yán)格參照試劑盒說明書進行，所有試劑盒均購于合富(中國)醫(yī)療科技股份有限公司。所有生化指標(biāo)采用本院檢驗科日本日立公司日立-7600全自動生化分析儀進行檢測。

1.3SAA和PCT的mRNA表達水平測定 分離外周血單核細(xì)胞，用Trizol(Nvitrogen公司)提取研究對象血中RNA，反轉(zhuǎn)錄為cDNA，采用Bio-Rad公司CFX96熒光定量PCR儀器進行實時熒光定量PCR(qPCR)，分析各組研究對象的SAA和PCT的mRNA表達水平。引物：SAA(正向CAGATCAGGTGAGGAGCACAC，反向TACCCTCTCCCCGCTTTGTA)。PCT(正向AGATCCTGGCTCAGAGAGGT，反向GCAGTGTCACAGGCTCTCTT)。反應(yīng)條件為95 ℃預(yù)變性5 min，95 ℃退火15 s，60 ℃延長1 min，共40個循環(huán)，采用2-ΔΔCt方法進行計算，實驗3個生物學(xué)標(biāo)本重復(fù)。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料比較 本研究納入160例感染性疾病兒童，其中細(xì)菌感染組85例，包括細(xì)菌性肺炎47例，化膿性扁桃體炎19例，尿路感染9例，膿毒癥6例，細(xì)菌性痢疾腹瀉4例；病毒感染組75例，包括EBV感染37例(傳染單核細(xì)胞增多癥22例，單純肝損害7例，淋巴結(jié)腫大5例，扁桃體炎3例)，HSV25例(齦口炎14例，皮膚皰疹6例，肺炎3例，腦炎2)，CMV兒童13例(肝損害8例，肺炎4例，嗜血細(xì)菌綜合征1例)。3組兒童年齡、性別、ALT、AST、BUN、SCr等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對象一般臨床資料比較

2.23組兒童不同時期SAA、PCT、CRP、WBC及LYMPH水平比較 與健康對照組比較，細(xì)菌感染組急性期血清SAA、PCT、CRP及WBC水平升高，病毒感染組急性期血清SAA、LYMPH升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；恢復(fù)期3組間SAA、PCT、CRP、WBC和LYMPH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.33組兒童急性期SAA和PCT的mRNA表達水平比較 在急性期，細(xì)菌感染組SAA和PCT的mRNA表達水平較病毒感染組和健康對照組升高(P<0.05)；病毒感染組SAA的mRNA表達水平較健康對照組升高(P<0.05)，而PCT的mRNA表達水平與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

表2 3組兒童不同時期SAA、PCT、CRP、WBC及LYMPH水平比較

注：A為3組兒童SAA mRNA表達水平；B為3組兒童PCT mRNA表達水平。兩組比較，*P<0.05；ns為兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4SAA、PCT、CRP、WBC及LYMPH對兒童感染性疾病的診斷價值 SAA、PCT、CRP、WBC對兒童細(xì)菌感染性疾病具有診斷價值，其AUC分別為0.885(95%CI：0.790～0.980)、0.861(95%CI：0.750～0.972)、0.842(95%CI：0.735～0.950)、0.809(95%CI：0.684～0.934)，靈敏度分別為85.8%、84.1%、82.2%、80.7%，特異度分別為80.4%、77.2%、75.4%、75.1%。而SAA、LYMPH對兒童病毒感染性疾病具有診斷價值，其AUC分別為0.902(95%CI：0.811～0.992)、0.894(95%CI：0.809～0.979)，靈敏度分別為89.3%、87.6%，特異度分別為81.1%、78.8%。見表3、4及圖2。

表3 SAA、PCT、CRP、WBC及LYMPH對細(xì)菌感染的診斷價值

表4 SAA、PCT、CRP、WBC及LYMPH對病毒感染的診斷價值

注：A為SAA、PCT、CRP、WBC診斷兒童細(xì)菌感染性疾病的ROC曲線；B為SAA、LYMPH診斷兒童病毒感染性疾病的ROC曲線。

3 討 論

兒童感染性疾病是臨床兒科中較為常見的疾病，由于兒童免疫力低下，感染率明顯升高。對于兒童感染性疾病，在臨床實際工作中，為了避免細(xì)菌感染引起病情的加重或病程延長，常常會經(jīng)驗性聯(lián)合應(yīng)用抗病毒和抗菌藥物治療，這將會增加抗菌藥物濫用和耐藥株產(chǎn)生的概率，引起不良的藥物反應(yīng)。因此，尋求早期精準(zhǔn)判斷兒童感染性疾病的有效實驗室指標(biāo)并予以精準(zhǔn)治療策略具有重要的臨床意義[2,6]。

臨床上兒童感染性疾病的診斷主要是以病原學(xué)和感染相關(guān)標(biāo)志物的檢測為主，而病原微生物培養(yǎng)是診斷感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但存在標(biāo)本采集要求高、培養(yǎng)技術(shù)復(fù)雜、時間長、易出現(xiàn)污染等不足，有時也難以判斷培養(yǎng)的病原菌是正常的定植菌還是條件性病原菌，致使感染不能得到有效的早期診斷和治療。以特異性免疫球蛋白為基礎(chǔ)的免疫學(xué)診斷所檢測的IgM抗體常常需3～5 d才能產(chǎn)生，且兒童的IgM抗體較少，故IgM抗體檢測效率低。而IgG抗體檢測常需要急性期和恢復(fù)期的雙份血清，一般滴度降低或升高4倍以上才有診斷價值。分子生物學(xué)技術(shù)中，病原體核酸技術(shù)的自動化和高通量化檢測技術(shù)能夠有效快速地診斷感染性疾病[8]，可以彌補病原微生物檢測和抗體滴度檢測的不足，但核酸檢測技術(shù)對操作人員專業(yè)技術(shù)及儀器設(shè)備要求高，很難在基層醫(yī)院大范圍普及[2]。在機體感染時，尋求有效且特異度高的診斷感染性疾病的生物標(biāo)志物，對提供精準(zhǔn)治療策略、及時監(jiān)測病情的進展、判斷疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸具有深遠(yuǎn)意義。

血常規(guī)中白細(xì)胞分類和計數(shù)是作為診斷急性感染的有效實驗室基礎(chǔ)指標(biāo)，但基礎(chǔ)值較低，且參考范圍寬泛，部分細(xì)菌感染患者，其WBC的值仍處于正常范圍內(nèi)，且易受情緒緊張、藥物、血液性疾病、劇烈運動等因素影響，常常會導(dǎo)致應(yīng)激性升高，靈敏度和特異度不高。臨床上常用SAA、PCT、CRP等反應(yīng)急性感染的有效指標(biāo)診斷兒童感染性疾病具有重要作用[2-3]。

SAA是一種急性時相反應(yīng)蛋白，由多基因家族編碼，可取代載脂蛋白A1參與脂質(zhì)代謝過程，在急性感染時，可引起白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)升高，在這些炎性因子的刺激下，肝細(xì)胞可迅速產(chǎn)生SAA，并在12 h內(nèi)迅速達到峰值，升高到正常水平的10～1 000倍，且其半衰期短，在疾病恢復(fù)期迅速下降，在判斷感染的靈敏度和特異度較CRP更高而應(yīng)用廣泛[2,6,9-11]。PCT是一種人類降鈣素前肽，主要由114～116個氨基酸構(gòu)成，在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中表達的一種無激素活性的糖蛋白，同時也是一種免疫活性蛋白，具有免疫調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)血管收縮的功能。健康人中PCT<0.10 ng/mL,可作為臨床上有效判斷細(xì)菌性感染的靈敏指標(biāo)[5,12]，且在細(xì)菌感染時，其比CRP靈敏度更高，是能夠反映早期侵襲性細(xì)菌感染疾病嚴(yán)重程度、進程及預(yù)后的有效生物標(biāo)志物[2,13]。病毒感染兒童體征不明顯，常造成漏診或誤診，需探尋一種病毒感染時靈敏的血液學(xué)指標(biāo)，結(jié)合細(xì)菌感染的證據(jù)，為及時早期判斷兒童感染性疾病提供依據(jù)。以往研究顯示，在細(xì)菌性心內(nèi)膜炎兒童中，血清PCT>0.50 ng/mL多提示預(yù)后不良，而PCT<0.05 ng/mL多不支持細(xì)菌感染[14]。對于兒童感染性疾病應(yīng)加強PCT監(jiān)測，將PCT作為評估細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)[5]。既往研究表明，采用血清PCT指導(dǎo)新生兒感染治療策略，可縮短新生兒抗菌藥物應(yīng)用時間和住院時間，再感率明顯降低[5,15-16]。因此，動態(tài)監(jiān)測PCT變化能為病情監(jiān)測、抗菌用藥提供較為可靠的臨床證據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)血清SAA水平在兒童細(xì)菌或病毒感染性疾病中均明顯升高，但在細(xì)菌感染時升高更為明顯，對兒童細(xì)菌和病毒感染性疾病均有診斷價值；PCT在兒童細(xì)菌感染時升高明顯，而在病毒感染時變化不明顯，對兒童細(xì)菌感染性疾病具有診斷價值，這與以往研究較為一致[2-3,6,11,13]。有國外研究報道，SAA在不同病毒感染的兒童中，其升高的幅度存在變化[11]，今后需進一步擴大樣本量針對不同病原體分類進行更為詳細(xì)的研究，增強其診斷的可靠性和有效性。

4 結(jié) 論

血清SAA、PCT水平對兒童感染性疾病具有診斷價值，對細(xì)菌感染性和病毒感染性疾病具有特異的指導(dǎo)作用。細(xì)菌和病毒感染時，血清SAA水平明顯升高，在細(xì)菌感染時更為明顯，而血清PCT僅在細(xì)菌感染時明顯升高。因此，臨床上動態(tài)監(jiān)測血清SAA、PCT水平變化，為進一步指導(dǎo)用藥提供重要的臨床意義。