MSCT在腸系膜血管性病變診斷中的應用

孫 敏，蘇 秦，羅彩華，鞠 斌

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院影像科 江蘇 泰州 214500）

腸系膜血管性病變通常表現(xiàn)為腹痛、腹脹等，臨床缺乏特異性，容易和其他常見病相混淆，容易誤診及漏診[1]。隨著 CT掃描技術的進步和發(fā)展，多層螺旋 CT應用范圍廣泛，從而加強了對腸系膜血管的解剖、相關疾病的認識與研究。

1 腸系膜血管的解剖

腸系膜血管主要包括腸系膜上動、靜脈。腸系膜上動脈是腸管的重要供血動脈，起自胸12～腰2椎體層面腹主動脈前壁，位于胰腺頸、體背側往下行走，于胰腺頸部下緣與十二指腸水平部進入腸系膜根部。與之伴行的腸系膜上靜脈在十二指腸水平部橫過，于胰腺鉤突腹側與腸系膜上動脈伴行，向右側斜行，與胰頸后方匯入門靜脈[2]。

2 腸系膜血管的相關病變

腸系膜血管性病變分為擴張性、狹窄及閉塞性、壓迫性病變，主要包括腸系膜上動脈動脈瘤、血栓、栓塞、腸系膜上靜脈血栓、腸系膜血管扭轉、腸系膜上動脈壓迫等。腸系膜上動脈血栓多繼發(fā)于動脈粥樣硬化。腸系膜上動脈栓塞栓子多源于心臟栓子脫落導致。腸系膜上動脈動脈瘤可分為腸系膜上動脈夾層動脈瘤、真性動脈瘤、假性動脈瘤。腸系膜上靜脈血栓的發(fā)生主要與門靜脈高壓、血液的高凝狀態(tài)及脾切除術有關。腸系膜血管扭轉常見于腸梗阻。由于腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平部和左腎動脈，導致十二指腸淤滯癥和胡桃夾綜合癥。

3 腸系膜血管性病變的常用檢查方法及優(yōu)缺點

腸系膜血管性病變的實驗室檢查缺乏特異性，D-2聚體水平檢查陽性對于血栓形成具有參考意義。臨床診斷腸系膜血管疾病的主要手段有X線、超聲、CT、MRI、DSA 等。

3.1 X線腹部平片

在本病的早期無陽性特征，麻痹性腸梗阻發(fā)生于晚期，可見腸管擴張、積氣、積液，極少數(shù)患者可見腸壁積氣及特征性表現(xiàn)：“僵撐征”或 “指壓征”[3]，因此，X線腹部平片對腸系膜血管性病變無明確診斷價值。

3.2 超聲

具有廉價、便捷、無創(chuàng)，可以顯示腸系膜血管主干血流減少、血管擴張等，也可顯示腸壁增厚、腸管擴張積液積氣等繼發(fā)腸梗阻征象，但容易受肥胖和腸內(nèi)氣體干擾，并且依賴超聲操作者的經(jīng)驗，對于三維解剖結構和小分支顯示不清晰，因此多用于術中腸管活性評估以及用于隨訪支架植入術后 。

3.3 MRI檢查

具有無輻射、精度高及可重現(xiàn)等優(yōu)點。在腸系膜缺血性病變的診斷中，準確率和 DSA幾乎相同，并同時觀察血管血流的變化，缺點主要表現(xiàn)為：①檢查時間長，對危重患者不適宜；②對裝有起搏器、金屬支架植入術病人受限；③血管空間分辨低；④對血管壁鈣化斑塊不敏感。

3.4 DSA檢查

一直被認為是血管性病變診斷的“金標準”，但作為一個有創(chuàng)傷性的檢查，患者不易接受，同時患者因此要接受較大劑量的輻射劑量和造影劑，且可能無法顯示周圍組織的情況，所以以診斷為目的DSA檢查已經(jīng)很少使用[4]。

3.5 MSCT檢查

隨著MSCT出現(xiàn)，其快速容積掃描和各向同性數(shù)據(jù)的采集，同時運動、呼吸的偽影得到基本消除，為顯示小腸管壁、腸系膜的血管各級分支奠定了基礎[5]。聯(lián)合使用多種影像后處理軟件，多種血管圖像得到重建。在診斷腹部血管性病變中，已經(jīng)代替DSA，成為診斷評估大部分血管性病變的主要手段。

4 腸系膜血管性病變MSCT檢查方法及后處理技術

使用西門子AS 128層螺旋CT，掃描參數(shù)為：管電壓、管電流分別為120kV、140mAs，螺距、準直器參數(shù)分別為1.0、0.6mm，使用非離子型造影劑，給藥劑量1.1ml/Kg，給藥速率4.0ml/s。根據(jù)情況采用VR、CPR、MIP、MPR等后處理技術最大程度顯示血管病變特點。

VR成像清晰顯示腸系膜血管的三維解剖結構，但不能顯示血管管壁的情況。MPR可以重組任意位位置腸系膜血管和周圍相關組織的影像，主要于了解鄰近組織與血管的關系。MIP主要用于顯示病變區(qū)血管的全貌及鈣化，但無法了解血管的空間關系及血管的內(nèi)部情況。CPR在同一平面上將血管拉伸，顯示內(nèi)部結構及血管壁的厚度、軟硬斑塊，但無法顯示腸系膜血管的次級分支。

5 MSCT在腸系膜血管性病變診斷中的應用

5.1 腸系膜血管狹窄性、閉塞性病變

表現(xiàn)為小腸的急、慢性缺血。動脈粥樣硬化是腸系膜上動脈的狹窄或閉塞的常見病因，MSCT平掃可見管壁不同程度的鈣化，腸系膜上動脈栓塞往往由于心源性栓子脫落，可見局部血管增粗、周圍脂肪間隙模糊，血管間可見滲出。MSCTA可明確病因，在腸系膜上動脈的狹窄或閉塞中，病變范圍廣泛，管腔狹窄呈漸進性，血管壁不同程度增厚伴散在鈣化，可見低密度斑塊形成。腸系膜上動脈栓塞病變處血管多為對稱性增粗或者正常，另外還可能表現(xiàn)為局灶性或截斷性狹窄，同時栓子位于血管腔內(nèi)。腸系膜上靜脈血栓?；蚝喜㈤T靜脈或脾靜脈血栓，繼發(fā)于肝硬化、門脈高壓、糖尿病伴下肢深靜脈血栓、胸、腹部術后高凝狀態(tài)等，MSCT平掃表現(xiàn)為病變血管部分管腔可見增粗，急性血栓呈相對高密度，慢性呈相對低密度，增強掃描均見不同程度的充盈缺損。

5.2 腸系膜血管擴張性病變

主要指腸系膜上動脈瘤，包括腸系膜上動脈夾層、假性和真性動脈瘤。平掃在腸系膜上動脈夾層動脈瘤均可見病變血管增粗及大部分可見病變血管密度增高，部分可見周圍脂肪間隙模糊。MSCTA可明確診斷，顯示血管的內(nèi)膜破損處、真腔假腔、假腔內(nèi)的血栓形成，或者壁間血腫的形成[6]，并進行分型。腸系膜上動脈假性動脈瘤MSCT平掃可見病變處血管形態(tài)不規(guī)則，周圍見等或低密度滲出，MSCTA可見局部動脈血管管壁破裂損傷，瘤壁不顯影，瘤體中心為高密度。腸系膜上動脈真性動脈瘤MSCT平掃可見病變處血管局限性增粗膨大，注射造影劑增強后可見管壁各層結構完整，最寬處大約為周圍正常動脈管徑的1.5倍粗[7]。

5.3 腸系膜血管扭轉

平掃主要為圍著某一處腸系膜血管呈螺旋狀排列,形成“血管漩渦征”。MSCTA可以清楚顯示“血管漩渦征”，和區(qū)分腸管和血管，不但明確診斷，同時可以了解腸管的缺血情況。

5.4 腸系膜壓迫性病變

包括腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平段，造成十二指腸水平段擴張、積液，產(chǎn)生瘀滯癥狀；腸系膜上動脈與腹主動脈間夾角過小，導致左腎靜脈受壓，形成 “胡桃夾”綜合征。同時還可以排除其他病變。MSCTA 準確測量腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角，同時也能清楚觀察左腎靜脈的擴張程度。

綜上所述，MSCT在腸系膜血管性病變的診斷中，不僅可以明確腸系膜血管本身的病變，同時可以觀察周圍腸管的繼發(fā)情況，對疾病的診斷、治療和預后有著重要的臨床價值。