亞低溫腦保護對重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預后的影響

解毅 許傳凱 饒璐

[摘要] 目的 探討亞低溫腦保護對重型顱腦損傷患者預后的影響。 方法 選取我院收治的重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者資料（2013年3月～2019年12月），依照治療方法分為實驗組300例和對照組300例。對照組入院后均進行生命體征監(jiān)護，如呼吸、心率、體溫、血壓，定期行血常規(guī)、血氣分析、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、血糖檢查等。行腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓，當ICP>15 mmHg時，靜脈給予呋塞米、甘露醇。鎖骨下靜脈穿刺輸液維持水、電解質(zhì)平衡，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。實驗組在對照組基礎上給予患者亞低溫腦保護。觀察、對比兩組患者預后良好率、顱內(nèi)壓、血清抗腦抗體濃度及腦血流動力學。 結果 實驗組預后良好率為51.00%，對照組為35.62%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，兩組顱內(nèi)壓降低，實驗組各時間點低于對照組（P<0.01）;兩組血清抗腦抗體濃度均呈上升趨勢，實驗組整體低于對照組（P<0.01）;兩組Vs、Vm呈升高趨勢，PI指數(shù)呈下降趨勢;兩組Vs各時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），Vm、PI指數(shù)治療7 d、14 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結論 重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者采用亞低溫腦保護治療，可降低顱內(nèi)壓、血清抗腦抗體含量，增加腦血流量，預后良好。

[關鍵詞] 亞低溫;重型創(chuàng)傷性顱腦損傷;預后良好率;顱內(nèi)壓;血清抗腦抗體濃度;腦血流動力學

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）28-0018-04

Impacts of mild hypothermia cerebral protection on prognosis of patients with severe traumatic craniocerebral injury

XIE Yi? ?XU Chuankai? ?RAO Lu

Department of Neurosurgery， Shenzhen Shekou District People's Hospital， Shenzhen? ?518052， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of mild hypothermia cerebral protection on prognosis of patients with severe traumatic craniocerebral injury. Methods The data of patients with severe traumatic craniocerebral injury admitted to our hospital from March 2013 to December 2019 were selected and divided into the experimental group （n=300） and the control group（n=300） according to the treatment methods. After admission， the control group was treated with vital signs monitoring， such as respiration， heart rate， body temperature， blood pressure， regular blood routine， blood gas analysis， blood electrolyte， hepatic and renal function， myocardial enzyme spectrum， blood glucose examination， etc. Intracranial pressure was monitored by extra ventricular drainage. When ICP >15 mmHg， furosemide and mannitol were given intravenously. Balance of water and electrolyte were maintained by subclavian vein puncture infusion， and neurotrophic drugs were given. The experimental group was given mild hypothermia cerebral protection on the basis of the control group. Good prognosis rate， intracranial pressure， concentration of serum anti-cerebral antibody and cerebral hemodynamics were observed and compared between the two groups. Results The good prognosis rate of the experimental group was 51.00%， and that of the control group was 35.62%， with statistically significant difference（P<0.05）. After treatment， the intracranial pressure in both groups decreased， and it was lower in the experimental group than in the control group at all time points（P<0.01）. The concentration of serum anti-cerebral antibody in both groups showed an increasing trend， while the experimental group was lower than the control group integrally（P<0.01）. In the two groups， Vs and vm showed an increasing trend， while the PI index showed a decreasing trend. The comparison of Vs at each time point between the two groups was statistically significant（P<0.01）， and the Vm and PI indexes at 7 days and 14 days after treatment were statistically significant（P<0.01）. Conclusion Mild hypothermia cerebral protection therapy can reduce intracranial pressure and concentration of serum anti-cerebral antibody， increase cerebral blood flow， and with a good prognosis.

[Key words] Mild hypothermia; Severe traumatic craniocerebral injury; Good prognosis rate; Intracranial pressure; Concentration of serum anti-cerebral antibody; Cerebral hemodynamics

創(chuàng)傷性顱腦損傷是外力引起的腦功能或腦病理學改變，輕度損傷者通常表現(xiàn)為腦震蕩，重度者則可能出現(xiàn)嚴重殘疾甚至死亡[1]。重度創(chuàng)傷性腦損傷[一般認為格拉斯評分（GCS）<9分]=具有較高的死亡率和致殘率，約60%的患者伴隨有嚴重的認知及心理功能障礙，是全球性的重大公共衛(wèi)生問題[2-3]。在過去的幾十年里，實驗研究了創(chuàng)傷性腦損傷的病理生理學，并針對繼發(fā)性損傷的機制進行了各種藥物治療效果的評價，但仍缺乏成功的臨床轉化[4]。除了原發(fā)性損傷，低血壓和缺氧為造成繼發(fā)性腦損傷的重要因素，因此防止和減少繼發(fā)性損傷是降低死殘率的關鍵[5]。研究表明，在全腦和局灶性腦缺血的模型中，系統(tǒng)性腦溫度的降低具有神經(jīng)保護作用[6]。亞低溫腦保護技術的應用可以降低顱內(nèi)壓、減少腦水腫，保護血腦屏障，有效減少繼發(fā)性損傷[7]。為進一步研究、證實其優(yōu)越性，選取本院收治的重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者進行臨床研究，現(xiàn)對其進行總結分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

抽選我院收治的重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者資料（2013年3月～2019年12月），所有病例均依照入選標準納入研究[8]：①有明確顱腦外傷史;②受傷到入院≤12 h;③無嚴重復合傷;剔除感染、7 d后死亡病例。最終納入研究中有300例患者采用常規(guī)治療，設為對照組，其中男198例，女102例，年齡19～62歲，平均（41±3.1）歲;300例在常規(guī)治療的基礎上實施亞低溫腦保護技術，設為實驗組，其中男204例，女96例，年齡15～68歲，平均（43±2.7）歲。兩組患者除治療方法不同，其余資料組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組入院后均進行生命體征監(jiān)護，如呼吸、心率、體溫、血壓，定期行血常規(guī)、血氣分析、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、血糖檢查等。行腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓，當ICP>15 mmHg時，靜脈給予呋塞米、甘露醇。鎖骨下靜脈穿刺輸液維持水、電解質(zhì)平衡，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。根據(jù)患者病情給予氣管切開，必要時進行呼吸機輔助呼吸。若患者有肌顫、躁動等情況，可給予杜氟合劑、地西泮，同時根據(jù)病情需要實施手術治療。

實驗組在對照組基礎上給予患者亞低溫腦保護，于入院/術后采用物理、藥物降溫治療，在呼吸機輔助下，用半導體冰毯機持續(xù)降溫;根據(jù)患者情況可在其體表大血管處（腹股溝、腋下以及頭頸處）放置冰袋，或者以冰水灌胃、灌腸，保持患者肛門溫度在4～12 h以內(nèi)控制35℃以下（維持 33～34℃），14 d后每4～6小時復溫1℃（以冰毯機控制復溫速度）。

1.3觀察指標及評價標準

GOS評分[9-10]：預后評價指標。恢復良好：有強度缺陷，但可正常生活;輕度殘疾：殘疾但可以獨立生活，在保護下能工作;重度殘疾：清醒、殘疾，無法獨立生活，需日常照料;植物生存：僅有最小反應，隨著睡眠/性情周期，眼睛能睜開;死亡：無生命體征。良好率=恢復良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。

記錄、對比兩組患者的預后良好率，治療前與治療后1、3、7 d的顱內(nèi)壓，不同時間點（治療1、7、14 d）的血清抗腦抗體濃度和腦血流動力學指標，包括血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、計算搏動指數(shù)（PI）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，其中計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示，當理論頻數(shù)T>5，采用χ2檢驗，當理論頻數(shù)T<1，采用確切率檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組預后良好率比較

實驗組預后良好率為51.00%，對照組為35.62%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組顱內(nèi)壓比較

兩組患者治療前顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后1 d顱內(nèi)壓降低，且實驗組水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），治療3、6 d，兩組顱內(nèi)壓持續(xù)下降，實驗組降低幅度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表2。

2.3 兩組血清抗腦抗體和腦血流動力學比較

兩組血清抗腦抗體濃度均呈上升趨勢，實驗組整體低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表3。

2.4兩組腦血流動力學比較

實驗組Vs、Vm呈升高趨勢，PI指數(shù)呈下降趨勢;對照組Vs、Vm呈升高趨勢，PI指數(shù)于治療7 d升高，14 d下降;兩組vs 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;于Vm、PI指數(shù)方面，治療1 d比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療7 d、14 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表4。

3 討論

低溫療法被廣泛認為是身體保護大腦的首選方法。治療性冷卻或目標溫度管理正越來越多地被用于急診科和重癥監(jiān)護病房患者繼發(fā)性腦損傷的防治。低溫可以使腦細胞的氧需量降低，維持腦氧的供需平衡，從而起到腦保護的作用[11]。體溫每降低1℃就可以使代謝率下降5%～6%。亞低溫（32～34℃）可以通過多種不同機制對腦損傷患者的預后起到改善作用。其作用機制主要為：①降低腦氧耗，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸沉積;②降低傷后血腦屏障的通透性，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓[12];③減輕傷后腦組織的炎癥反應;④抑制興奮性氨基酸、乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦細胞的損害;⑤減少Ca2+內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用。除此之外，亞低溫的腦保護作用與其對神經(jīng)元凋亡、腦細胞DNA損傷的減少及重型創(chuàng)傷性顱腦損傷后腦神經(jīng)元基因和蛋白質(zhì)的表達的調(diào)控有關[13]。Yokobori等[14]的研究表明，早期、術前性誘導的低溫療法可以減少缺血/再灌注腦損傷，起到神經(jīng)保護作用。

按照人體部位，降溫治療主要分為局部和全身，頭部局部體表降溫的方法一般難以將腦溫控制在預期值，全身體表降溫面積大，需要通過全身血液降溫而達到降低腦溫的效果[9]。物理降溫主要分為體表降溫、體腔降溫、血液降溫。體表降溫主要是通過冰袋、冰水浸浴降溫毯等實施，簡單易行，但是患者達到目標溫度所需時間長，且體表溫度不均容易導致寒戰(zhàn);體腔降溫是通過冷卻的無菌生理鹽水灌入而實現(xiàn)降溫的目的，但操作難，且容易引發(fā)心律紊亂、心室顫動等并發(fā)癥，不推薦使用[15-16]。血液降溫分為體外循環(huán)法和血管內(nèi)降溫法。體外循環(huán)法降溫快，但過程復雜，有創(chuàng)傷和副作用，對醫(yī)院要求比較高;血管內(nèi)降溫法是通過降低核心體溫和血液來實施，效果快，但對患者損傷大，目前，國外已經(jīng)開始使用，但不廣泛。

綜合目前降溫方法，本研究采用半導體冰毯機持續(xù)降溫，配合灌胃、灌腸等方法，將患者體溫控制在預期值內(nèi)，當患者病情穩(wěn)定后再復溫，從而在保證快速降溫的基礎上減少對患者的損傷。有研究顯示[17-18]，重型創(chuàng)傷性顱腦損傷后腦血流動力學明顯紊亂，而亞低溫則可以改善腦血流動力學，使腦缺氧、腦水腫及顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)打斷，改善腦微循環(huán)，穩(wěn)定腦循環(huán)功能。本研究中，兩組患者的腦血流動力學均有異樣， 顱內(nèi)壓升高，而實施亞低溫治療的患者顱內(nèi)壓以及腦血流動力學改善情況均優(yōu)于對照組，此研究結果與臨床報道一致。血清抗腦抗體是針對腦組織抗原產(chǎn)生的一種自身免疫抗體，是自身免疫易損性的特征性標志，大量表達提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受損傷[19-20]。本研究中，兩組患者血清抗腦抗體濃度持續(xù)上升，但亞低溫治療的患者整體低于對照組，且本研究結果顯示，實驗組預后良好率為51.00%，對照組為35.62%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，根據(jù)患者病情，采取合適的治療窗口、持續(xù)時間和冷卻水平及復溫方案，重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者采用亞低溫治療，可抑制血清抗腦抗體的表達，減輕繼發(fā)性腦損傷，延緩病情，改善預后。

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（收稿日期：2020-05-10）