自體脂肪移植在乳腺癌術(shù)后局部修復(fù)重建中的研究進(jìn)展

王 霞，張 璐，白俊文

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

隨著乳腺癌逐年高發(fā)，越來越多的乳腺癌病人要承受患病后生理和心理的雙重痛苦。由于乳腺癌早期診斷和輔助治療技術(shù)的不斷提高，乳腺癌手術(shù)的重要組成部分之一是選擇保乳手術(shù)及乳房單純切除術(shù)進(jìn)行乳房局部修復(fù)重建的美學(xué)效果[1]。無論是接受保乳手術(shù)的病人、還是自體組織再造或自體加假體再造術(shù)后，仍可能會遺留局部的凹陷畸形、缺乏真實感、美容效果差等，難以滿足病人對治療效果和局部外形美觀的要求。因此開發(fā)新的和個性化的乳房重建手術(shù)技術(shù)勢在必行。

Bircoll于1987年在乳房手術(shù)中引入了自體脂肪移植（autologous fat grafting，AFG）或脂肪填充技術(shù)。該技術(shù)是將自體脂肪從遠(yuǎn)處的解剖部位（例如，腹部，側(cè)腹和四肢）轉(zhuǎn)移到乳房局部，在低吸入壓力下獲取脂肪組織，離心獲得富含干細(xì)胞的濃縮物，注射的物質(zhì)是具有高活力的前脂肪細(xì)胞，即使在缺氧環(huán)境中，也能夠促進(jìn)新生血管的生成，通過最小的創(chuàng)傷來達(dá)到恢復(fù)乳房形狀和體積的目的。2009年吉村浩太郎（Kotaro Yoshimura）報道了300余例應(yīng)用自體脂肪移植技術(shù)進(jìn)行局部填充增容，其中70%用于乳房假體取出后凹陷或缺損的填充以及乳房切除術(shù)后的局部乳房再造，30%用于面部及其他部位老化或脂肪萎縮的填充及塑形，均取得了很好的效果[2～4]。

近年來，自體脂肪移植已成為乳腺癌術(shù)后乳房局部重建的主要輔助技術(shù)。有報道顯示，自體脂肪移植用于改善保乳手術(shù)、乳房再造及重建術(shù)后的局部缺損及畸形方面具有良好的美學(xué)效果，但該項技術(shù)也存在一些缺點(diǎn)和爭議。首先，由于自體脂肪移植需要多次操作，對病人依從性要求高，費(fèi)用較昂貴；其次，還具有乳房局部修復(fù)部位其遠(yuǎn)期美學(xué)效果的不穩(wěn)定性、術(shù)后可能存在乳房局部影像學(xué)改變等影響；同時，該過程的腫瘤安全性仍在研究中。現(xiàn)就自體脂肪移植在乳腺癌術(shù)后局部修復(fù)重建中的研究進(jìn)行綜述。

1 自體脂肪組織移植的供區(qū)選擇及操作步驟

1.1 供區(qū)選擇

自體脂肪移植的供區(qū)最常選用的部位是腹部，其次還可從大腿內(nèi)側(cè)、臀部、大臂和后頸部進(jìn)行供區(qū)選擇。Small等研究了93例選取不同部位脂肪進(jìn)行乳房修復(fù)重建的病人，其中選擇大腿內(nèi)側(cè)脂肪為27例，選擇腹部脂肪為46例，兩組病人分別于術(shù)后兩周、一月及半年行乳房三維掃描影像學(xué)檢查隨訪，觀察比較各時間段兩組間的乳房局部剩余脂肪量，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果表明，不同部位脂肪移植效果無顯著差異[5]。但在供區(qū)選擇時，應(yīng)充分考慮病人局部缺損的范圍大小來計算所需的脂肪容積，同時還應(yīng)考慮手術(shù)操作的便利性，并兼顧考慮病人年齡大小、體形胖瘦及病人的意愿等因素，以達(dá)到最佳的美學(xué)、整體效果。近年來，一項美國整形外科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，供區(qū)選擇腹部進(jìn)行脂肪抽取時，手術(shù)過程中病人的體位無需變動，方便醫(yī)生操作，且有利于病人腹部局部的美體塑形，因此常將腹部作為自體脂肪移植的供區(qū)[6，7]。

1.2 直接注射法

目前最常用的是Coleman脂肪轉(zhuǎn)移技術(shù)。先配制腫脹液:500mL 0.9%氯化鈉注射液+10mL 2%利多卡因+1.0mL 0.1%腎上腺素+10mL 5%碳酸氫鈉溶液。輔助病人選取合適體位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪單，在脂肪供區(qū)行腫脹麻醉。然后收集脂肪移植物，使用2 mm孔徑吸脂針連接20 mL注射器，采用抽吸法吸脂，保持負(fù)壓抽吸足量的脂肪與腫脹液的混懸液。將混懸液1200g離心3分鐘，除去油狀和液體部分，提取黃色脂肪顆粒轉(zhuǎn)入5 mL注射器中備用[8～10]。脂肪移植的注射點(diǎn)選擇乳房凹陷的外側(cè)緣上、下兩個點(diǎn)，1%利多卡因在患乳凹陷處及注射點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤麻醉。使用1.5 mm孔徑鈍頭脂肪注射針連接5 mL注射器，注射時一手固定注射部位，進(jìn)行精準(zhǔn)定位，同時防止脂肪移植物向其他疏松部位移動。采用多點(diǎn)、多層次、多隧道退針注射法，同時輔助按摩以分散脂肪移植物，使脂肪顆粒均勻分布于受區(qū)，以避免形成脂肪湖。每部位、每次注射5～30 mL不等，較大范圍的脂肪移植后，可選用可吸收縫合線封閉相鄰組織，以恢復(fù)乳房形狀，由此過程引起的局部皮膚回縮可以通過在皮下平面再補(bǔ)充注射一層脂肪移植物來矯正。注射完后應(yīng)仔細(xì)檢查注射部位的平整度和對稱性，因預(yù)計有30%-50%的重吸收，故注射的脂肪量應(yīng)使局部凹陷部位達(dá)到輕度膨隆狀態(tài)為最佳，即采用過度矯正以獲得合適的乳房輪廓[11，12]。

1.3 BRAVA輔助法

Brava體外預(yù)擴(kuò)張器是一種非手術(shù)的體外負(fù)壓吸引器，已被證實是一種安全有效的組織外擴(kuò)張方式，用于自體脂肪移植隆乳術(shù)已獲得很好的效果[11，12]。BRAVA輔助法是指在自體脂肪移植術(shù)前，通過佩帶Brava，采用負(fù)壓為-3.99～-1.99 kPa對乳房缺損部位進(jìn)行長時間負(fù)壓吸引，利用負(fù)壓吸引的張力作用，從而達(dá)到增加皮膚面積、誘導(dǎo)胸壁皮下組織和血管的增生，以增加乳房局部塑形的空間，為進(jìn)一步的脂肪移植提供更大的受區(qū)以及更有利的生長環(huán)境，從而提高自體脂肪移植的存活率。但同時也存在佩戴周期長，佩戴過程中乳房局部皮膚發(fā)生過敏、水皰、破潰等缺點(diǎn)[13～17]。穆大力等研究了因乳房局部組織缺損、凹陷畸形接受Brava負(fù)壓輔助自體脂肪移植治療的39例病人中，其中26例病人進(jìn)行了2次脂肪移植，13例病人進(jìn)行了3次脂肪移植。術(shù)后隨訪時間為1～12個月，對39位行自體脂肪移植治療的病人其乳房美容效果滿意度的調(diào)查顯示:對手術(shù)效果非常滿意者占比94.9%，基本滿意者占比2.6%，僅1例病人因乳房畸形矯正不徹底而對手術(shù)效果不滿意[18]。

2 即刻乳房修復(fù)與延期乳房修復(fù)的區(qū)別

乳腺癌術(shù)后根據(jù)進(jìn)行缺損修復(fù)的時間長短可分為即刻乳房修復(fù)和延期乳房修復(fù)。即刻乳房修復(fù)是指在乳房病灶切除的同時進(jìn)行乳房修復(fù)。即刻乳房修復(fù)都是對未經(jīng)放療照射的乳房組織進(jìn)行操作，與延遲乳房重建相比，具有許多優(yōu)勢，例如更好的美容效果及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。延期乳房修復(fù)是指第一次手術(shù)時對乳房局部缺損不予處理，直到變形乳房的術(shù)后及放療后外形變化趨于穩(wěn)定（最后一次治療后至少6個月），再評估乳房局部畸形并仔細(xì)規(guī)劃適當(dāng)?shù)男迯?fù)方案。有研究顯示，與延遲修復(fù)相比，進(jìn)行即刻修復(fù)的病人，腫瘤的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率并沒有顯著性差異。2016年Molto'Garcia等人報道了在乳腺癌術(shù)后即刻重建的研究結(jié)果。結(jié)果顯示，所有病例在隨訪1年內(nèi)均顯示出良好的美學(xué)效果，即使在接受放療后也是如此。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，腫瘤安全性未受影響[19，20]。即刻乳房重建減少了總的手術(shù)時間和住院時間，各種材料、藥物的消耗有所降低，乳房切除和缺損修復(fù)一次性完成，縮短了恢復(fù)時間，降低病人的總體并發(fā)癥發(fā)生率。此外，病人不必經(jīng)歷乳房畸形帶來的心理痛苦，提高了病人的生存質(zhì)量。因此，目前越來越多的外科醫(yī)師選擇即刻修復(fù)。

3 自體脂肪移植的優(yōu)缺點(diǎn)

自體脂肪移植的優(yōu)點(diǎn)有以下幾個方面:（1）自體脂肪移植是通過從自身腹部、大腿等部位抽吸堆積脂肪獲得脂肪移植物，再注射至受區(qū)缺損部位，改善乳房局部的凹陷畸形，達(dá)到病人對局部外形美觀的要求。具有創(chuàng)傷小、無免疫排斥、手感自然及術(shù)后形態(tài)改善良好等優(yōu)點(diǎn)；（2）最新的Brava輔助脂肪移植技術(shù)在隆乳手術(shù)中已經(jīng)廣泛應(yīng)用。這種技術(shù)具有在完成皮下組織的拉松的同時也實現(xiàn)了皮膚的擴(kuò)張的優(yōu)勢，既獲得了目標(biāo)皮膚的充分延展，又為移植脂肪提供更大的受區(qū)和更有利的生長環(huán)境，從而提高自體脂肪移植的存活率；（3）自體脂肪移植技術(shù)的再造乳房完全來自于自身組織，植入諸如硅樹脂植入物或可注射填充物的人造物質(zhì)更具生理性，避免了假體植入物導(dǎo)致病人自身免疫排斥和包膜攣縮的發(fā)生；與自體皮瓣進(jìn)行乳房修復(fù)再造相比，避免了供區(qū)的新?lián)p傷、降低手術(shù)操作難度并節(jié)約醫(yī)療成本，有望成為未來乳房再造的新方式。

自體脂肪移植的缺點(diǎn)有以下幾個方面:（1）可能導(dǎo)脂肪壞死、注射局部硬化、局部畸形矯正不足或過度矯正等常見的并發(fā)癥；（2）可能導(dǎo)致乳房植入物破裂（注射時損壞乳房植入物）或者氣胸（注射時損傷乳房深部組織）的發(fā)生，最嚴(yán)重的并發(fā)癥即為注入血管導(dǎo)致脂肪栓塞；（3）常規(guī)脂肪移植，可出現(xiàn)移植脂肪再吸收，存活率僅為30%～50%，因此需要多次注射，對病人依從性要求高，費(fèi)用較昂貴。

4 自體脂肪移植的安全性

我們必須關(guān)注自體脂肪移植是否有腫瘤復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險。因為脂肪細(xì)胞和前脂肪細(xì)胞可能通過自分泌，旁分泌和外分泌等方式參與腫瘤-基質(zhì)相互作用，這種相互作用可能在腫瘤發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移的過程中發(fā)揮重要作用?；谶@些實驗室觀察，腫瘤學(xué)的安全性是脂肪移植技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌病人最需要關(guān)注的問題。2017年來自美國Oriana[23]的一項研究顯示，以前的研究評估自體脂肪移植后局部腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系很少，病人隨訪時間有限，并且顯示出模棱兩可的結(jié)果。2009年，美國整形外科學(xué)會成立了一個專門小組來評估自體脂肪移植的適應(yīng)癥，安全性和有效性，由于現(xiàn)有研究數(shù)量有限，無法提供有關(guān)癌癥風(fēng)險的明確建議。迄今為止，只有一項研究表明，乳腺原位癌的腫瘤切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加。相反，一些系統(tǒng)評價和最近的薈萃分析未能證實與對照組相比，自體脂肪移植后復(fù)發(fā)與腫瘤增大有關(guān)。最近，對719例60個月隨訪的乳房進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，自體脂肪移植病人的局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或新發(fā)癌無明顯增加[24]。

5 自體脂肪移植的新進(jìn)展

乳房手術(shù)后通過自體脂肪移植（AFG）進(jìn)行局部修復(fù)和重建的需求也在增長。體內(nèi)脂肪組織豐富，AFG是一種產(chǎn)生自然外觀的微創(chuàng)乳房重建技術(shù)的絕佳選擇。用自體脂肪移植物重建的乳房沒有與種植體相關(guān)的破裂，錯位和包膜攣縮的并發(fā)癥。隨著自體組織移植技術(shù)的進(jìn)一步完善以及乳腺整形技術(shù)的不斷發(fā)展，使得再造乳房的形態(tài)以及再造病人術(shù)后的生活質(zhì)量得到很大的改善。除了自體脂肪移植以外，目前，體外培育多能干細(xì)胞并誘導(dǎo)其分化，進(jìn)一步提取脂肪干細(xì)胞，最終使體外培養(yǎng)的脂肪細(xì)胞能作為乳腺癌術(shù)后乳房局部整形修復(fù)的供體研究正在進(jìn)行[25]。綜上所述，脂肪移植技術(shù)創(chuàng)傷小、無免疫排斥、手感自然及術(shù)后形態(tài)改善良好、安全性高，在臨床上越來越多地應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后乳房局部缺損的修復(fù)。隨著對脂肪細(xì)胞的功能及其調(diào)控機(jī)制的研究進(jìn)展，干細(xì)胞研究領(lǐng)域和組織工程技術(shù)的進(jìn)一步深入開發(fā)，乳腺整形技術(shù)的應(yīng)用前景將會更加廣闊，將會使更多的病人受惠于乳腺整形技術(shù)。