超聲造影鑒別診斷周圍型肺局灶性病變的臨床價(jià)值

郭西源 郝 磊 朱麗靜 杜 洋 王博娟 王興華

超聲造影技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腹部、淺表器官及血管中，在肺臟的應(yīng)用相對(duì)較少且無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究［1］表明，肺的良惡性病變供血?jiǎng)用}不同，會(huì)導(dǎo)致肺良惡性病變的超聲造影特征有所差別。研究［2-4］顯示肺良、惡性病變?cè)煊皠┑竭_(dá)肺部病變及鄰近正常肺組織的時(shí)間差（ΔT）不同，ΔT<2.5 s（早期增強(qiáng)）良性病變多見(jiàn)，ΔT 2.5 s（晚期增強(qiáng)）惡性病變多見(jiàn)，但也有研究［5］顯示超聲造影增強(qiáng)時(shí)間對(duì)鑒別肺良惡性病變無(wú)意義。基于此，本研究旨在探討超聲造影增強(qiáng)時(shí)相及增強(qiáng)模式對(duì)周圍型肺局灶性病變良惡性鑒別的臨床意義。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年10月至2019年10月我院經(jīng)病理或臨床確診的周圍型肺局灶性病變患者109例，男92例，女17例，年齡16～87歲，平均（61.82±12.96）歲。共116個(gè)病灶，其中114個(gè)病灶經(jīng)超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理確診，2個(gè)病灶經(jīng)臨床確診（均為壓縮肺組織，隨訪12～18個(gè)月）。良性病灶62個(gè)，包括局灶性肺炎25個(gè)，機(jī)化性肺炎12個(gè)，肺結(jié)核10個(gè)，肺膿腫8個(gè)，壓縮肺組織3個(gè)，錯(cuò)構(gòu)瘤、肺淀粉樣變、肺曲霉菌病、纖維組織增生各1個(gè)；惡性病灶54個(gè)，包括肺腺癌29個(gè)，肺鱗癌17個(gè)，肺癌肉瘤2個(gè)，肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、肺小細(xì)胞癌、非典型類癌、轉(zhuǎn)移癌、孤立性纖維性腫瘤、低分化非小細(xì)胞癌各1個(gè)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，C1-6凸陣探頭或9L線陣探頭，頻率分別為2.5～6.0 MHz、5～9 MHz。造影劑采用SonoVue（意大利Bracco公司）?；颊呷⊙雠P位，先行常規(guī)超聲檢查，明確病灶位置，觀察病灶大小、形態(tài)、回聲、病灶內(nèi)支氣管氣相分布情況及彩色血流信號(hào)等。選擇最佳切面后固定切面進(jìn)入造影模式，通過(guò)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑2.4 ml，隨后迅速注入5.0 ml生理鹽水沖管，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，連續(xù)觀察病灶超聲造影特征，獲取動(dòng)態(tài)圖像連續(xù)2 min。

2.超聲造影圖像分析

（1）根據(jù)實(shí)時(shí)對(duì)比觀察法將病灶的造影增強(qiáng)時(shí)相分為早期增強(qiáng)、晚期增強(qiáng)、無(wú)增強(qiáng)［6］。具體為：目測(cè)觀察病灶周圍正常肺組織始增時(shí)間及病灶始增時(shí)間，分別記作AT1、AT2，兩者差值記作ΔT。ΔT<2.5 s定義為早期增強(qiáng)；ΔT 2.5 s定義為晚期增強(qiáng)；病灶始終無(wú)造影劑填充定義為無(wú)增強(qiáng)。當(dāng)不易觀察到病變周圍正常肺組織時(shí)，則將病灶始增時(shí)間早于胸壁或脾臟定義為早期增強(qiáng)，病灶始增時(shí)間同時(shí)或稍晚于胸壁或者脾臟定義為晚期增強(qiáng)。

（2）造影模式分為6類［7］：①點(diǎn)片樣增強(qiáng)：造影劑以點(diǎn)片樣的形態(tài)擴(kuò)散至整個(gè)病灶；②彌漫樣增強(qiáng)：造影劑從病灶周邊整體遞進(jìn)，逐漸向內(nèi)部全部充填；③迅速基底樹(shù)枝樣增強(qiáng)：造影劑于病灶基底部發(fā)出，快速形成樹(shù)枝樣結(jié)構(gòu)；④緩慢樹(shù)枝樣增強(qiáng)：造影劑緩慢形成樹(shù)枝樣結(jié)構(gòu)；⑤混合樣增強(qiáng)：一個(gè)病灶存在上述兩種或兩種以上造影模式；⑥無(wú)增強(qiáng)：病灶始終無(wú)造影劑填充。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、良惡性周圍型肺局灶性病變?cè)鰪?qiáng)時(shí)相和造影模式比較

1.增強(qiáng)時(shí)相：良、惡性病灶增強(qiáng)時(shí)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中良性病灶以早期增強(qiáng)為主，占82.3%；惡性病灶以晚期增強(qiáng)為主，占64.8%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1和圖1，2。

2.造影模式：良、惡性病灶增強(qiáng)模式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中呈點(diǎn)片樣增強(qiáng)的惡性病灶多于良性病灶（37個(gè)vs.23個(gè)），呈迅速基底樹(shù)枝樣增強(qiáng)的良性病灶多于惡性病灶（14個(gè)vs.3個(gè))，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1和圖1，2。

二、診斷效能

結(jié)合良、惡性病灶超聲造影特征（晚期、點(diǎn)片樣增強(qiáng)），超聲造影對(duì)惡性病灶的診斷敏感性75.9%（41/54）、特異性62.9%（39/62）、準(zhǔn)確率69.0%（80/116）。

表1 良惡性周圍型肺局灶性病變?cè)鰪?qiáng)時(shí)相和造影模式比較 個(gè)

圖1 75歲女性肺炎性病變患者超聲和CT圖像

圖2 72歲男性肺磷癌患者超聲和CT圖像

討 論

胸片、CT對(duì)周圍型肺局灶性病變的診斷價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，但碘造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能損害及重癥甲狀腺疾病患者無(wú)法進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。超聲造影能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)顯示周圍型肺實(shí)性病變內(nèi)部微血管灌注特征，并具有無(wú)腎毒性、可重復(fù)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)鑒別診斷周圍型肺局灶性病變良惡性具有一定價(jià)值。研究［8-11］表明，肺良性病灶以肺動(dòng)脈供血為主，肺惡性病灶以支氣管動(dòng)脈供血為主，因此肺良性病灶增強(qiáng)時(shí)相可能可能早于肺惡性病灶。區(qū)分病灶增強(qiáng)時(shí)相對(duì)周圍型肺局灶性病變良、惡性的鑒別診斷具有重要意義。目前研究［2-4，6］發(fā)現(xiàn)，考慮到個(gè)體化差異的影響，可采用實(shí)時(shí)對(duì)比觀察法，以ΔT作為判斷肺良、惡性病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ΔT<2.5 s為早期增強(qiáng)時(shí)相、ΔT 2.5 s為晚期增強(qiáng)時(shí)相，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。本研究結(jié)果偏低。分析原因?yàn)閯⒌さ龋?］和Wang等［7］研究中，良性病灶多為肺炎病變，而本研究中有較多的機(jī)化性肺炎、肺結(jié)核等慢性炎性病變，可能隨著病程由急性轉(zhuǎn)為慢性，支氣管動(dòng)脈逐步代償參與血供致使其表現(xiàn)多不典型［12］。此外，部分肺腺癌表現(xiàn)也不典型，考慮系可能與其一種特殊生長(zhǎng)模式-伏壁式生長(zhǎng)模式有關(guān)［9］。

Wang等［7］對(duì)肺部病變的超聲造影模式進(jìn)行了初步研究，分為枯木樣增強(qiáng)、棉花樣增強(qiáng)等，本研究也對(duì)肺良惡性病變的造影模式差異進(jìn)一步探討，結(jié)果顯示，惡性病灶多表現(xiàn)為點(diǎn)片樣增強(qiáng)；良性病灶以迅速基底樹(shù)枝樣增強(qiáng)為其特征。惡性病灶由于腫瘤生長(zhǎng)所需的新生微血管為大量無(wú)基底膜的不成熟的血管［11］，走行迂曲不規(guī)則，有大量異常吻合支、側(cè)支形成，分布不均，因此多表現(xiàn)為點(diǎn)片樣增強(qiáng)。迅速基底樹(shù)枝樣增強(qiáng)反映肺動(dòng)脈及其分支的走行，是良性病灶的特征性表現(xiàn)，本研究迅速基底樹(shù)枝樣增強(qiáng)的17個(gè)病灶中，82.3%（14個(gè)）為良性病灶。

綜上所述，超聲造影對(duì)周圍型肺局灶性病變良惡性的鑒別診斷具有一定的臨床價(jià)值。但本研究病例數(shù)較少，尚需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步證實(shí)。