超聲造影調(diào)整乳腺BI-RADS 3、4類腫塊的臨床價值

朱桂新 武 爽 董立陽 林艷慧

2013版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），對超聲BI-RADS部分進行了大量修改，但其對血流信息概括簡單，且未涉及超聲造影內(nèi)容。BI-RADS 4類腫塊惡性概率跨度大，若均行穿刺活檢，會造成過度治療和醫(yī)療資源浪費。超聲造影能夠清晰顯示腫瘤組織微血管灌注情況，提示腫瘤新生血管分布形態(tài)、走行變化，彌補血流信息的不足。本研究應(yīng)用超聲造影評分調(diào)整BI-RADS分類，旨在分析其在乳腺BI-RADS 3、4類腫塊良惡性鑒別診斷中的價值。

資料與方法

一、臨床資料

收集2019年3月至2020年4月在我院經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實的乳腺腫塊患者71例，均為女性，年齡20～77歲，平均（47.6±11.8）歲。單發(fā)67例，多發(fā)4例，共76個病灶，常規(guī)超聲BI-RADS分類3、4類；其中良性43個，包括乳腺纖維腺瘤14個，乳腺增生癥13個，乳腺增生伴纖維腺瘤形成7個，炎癥3個，乳腺導(dǎo)管擴張癥2個，乳腺增生伴炎癥、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、漿細胞性乳腺炎、硬化性腺病各1個；惡性33個，包括浸潤性導(dǎo)管癌23個，浸潤性癌4個，導(dǎo)管內(nèi)癌和導(dǎo)管原位癌各2個，實性乳頭狀癌伴浸潤和浸潤性小管癌各1個。納入標準：①所有患者均行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，且常規(guī)超聲BI-RADS 3、4類；②單側(cè)腫塊個數(shù)2個的患者；③首診且擬行粗針穿刺或手術(shù)治療的患者。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②檢查前有手術(shù)、放化療病史患者；③自身情況不能接受超聲造影檢查者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.常規(guī)超聲及超聲造影檢查：使用Aplio i800彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率18 MHz；超聲造影劑為SonoVue（意大利Bracco公司）；超聲造影機械指數(shù)為0.10。患者取仰臥位，雙臂外展，暴露雙側(cè)乳腺、腋窩。選擇常規(guī)超聲檢查模式，以乳頭為中心，沿順時針方向輪輻狀序貫掃查，明確腫塊位置，觀察記錄腫塊大小、位置、形態(tài)、邊緣、腫塊內(nèi)部回聲及其后方回聲特征，明確鈣化大小、位置及血流分布情況等；選取腫塊顯示滿意的常規(guī)超聲切面后切換至超聲造影模式，采用實時雙幅顯像，觀察圖像包括的腫塊及周圍正常腺體組織，經(jīng)肘正中靜脈快速團注4.8 ml造影劑，隨后立即用0.9%生理鹽水5.0 ml進行沖洗，探頭保持不動，同時啟動超聲儀器內(nèi)置計時器并存儲動態(tài)圖像，連續(xù)實時觀察腫塊的動態(tài)灌注過程3 min。

2.常規(guī)超聲圖像分析及診斷惡性標準：根據(jù)2013版BIRADS分類標準［1］，對乳腺腫塊特征進行描述并分類，4B類提示惡性。

3.超聲造影評分標準［2］：1分，造影全程病灶無造影劑進入；2分，病灶與周邊乳腺組織呈等增強，造影模式下未見明顯腫塊輪廓；3分，病灶呈均勻或不均勻增強，邊界規(guī)整、清晰，增強范圍與二維相同；4分，病灶呈均勻或不均勻增強，邊界不規(guī)則，增強范圍大于二維；5分，病灶不均勻增強，伴/不伴局部無增強區(qū)，周邊可見“蟹足樣”增強。根據(jù)超聲造影評分標準對常規(guī)超聲BI-RADS分類進行調(diào)整［3］：1～2分，分類下調(diào)一類；3分，保持原分類不變；4～5分，分類上調(diào)一類。

所有圖像分析均由兩名具有常規(guī)超聲及超聲造影診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采用盲法獨立完成閱片，若存在分歧時，共同商議決定或邀請第三名具有診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師參與決定。本研究對BI-RADS 4類乳腺腫塊行組織學(xué)活檢。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較行χ2檢驗。以病理結(jié)果為金標準，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算調(diào)整前、后BI-RADS分類預(yù)測乳腺惡性腫塊的曲線下面積，行Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、調(diào)整前、后BI-RADS分類結(jié)果

調(diào)整前BI-RADS分類提示良性腫塊41個，惡性腫塊35個，其中3、4A、4B、4C類的乳腺腫塊惡性概率分別為0（0/13）、28.6%（8/28）、63.2%（12/19）、81.3%（13/16）；調(diào)整后BI-RADS分類提示良性腫塊39個，惡性腫塊37個，其中2類7個、3類12個（3類保持不變4個）、4A類20個（3類上調(diào)2個）、4B類15個、4C類11個、5類11個。BI-RADS 4類腫塊8個降為3類，11個升為5類，活檢率由100%（63/63）降至69.8%（44/63），誤診率僅為1.6%（1/63），調(diào)整前后活檢陽性率分別為52.4%（33/63）、52.3%（23/44）。見表1和圖1，2。

表1 76個乳腺腫塊調(diào)整前、后BI-RADS分類結(jié)果 個

二、調(diào)整前、后BI-RADS分類診斷效能比較

圖1 浸潤性導(dǎo)管癌（Ⅱ級）常規(guī)超聲和超聲造影圖

圖2 乳腺增生癥常規(guī)超聲和超聲造影圖

調(diào)整前、后BI-RADS分類診斷的敏感性、特異性、準確率分別為75.8%、76.7%、76.3%和97.0%、88.4%、92.1%。見表2，3。以病理結(jié)果作為金標準，調(diào)整前、后BI-RADS分類預(yù)測乳腺惡性病灶的ROC曲線下面積分別為0.763、0.927，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.965，P<0.05）。見圖3。

表2 調(diào)整前BI-RADS分類診斷效能 個

表3 調(diào)整后BI-RADS分類診斷效能 個

圖3 調(diào)整前、后BI-RADS分類預(yù)測乳腺惡性病灶的ROC曲線圖

討 論

乳腺癌患者早期大多無明顯臨床癥狀，主要依靠影像學(xué)檢查。乳腺超聲BI-RADS分類因其報告標準化，乳腺聲像圖解讀和臨床處理原則統(tǒng)一，已廣泛應(yīng)用于臨床。其分類主要根據(jù)乳腺腫塊形狀、縱橫比、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲特點、有無鈣化及鈣化的性質(zhì)等相關(guān)征象［1］。然而，乳腺腫塊表現(xiàn)多樣，尤其是BI-RADS 3類和4A類腫塊，部分良惡性征象存在重疊，且4類腫塊惡性概率跨度大，達2%～95%［1，3］，增加了許多不必要的穿刺活檢等有創(chuàng)性檢查，以及過度治療等。

腫瘤新生血管是其快速生長的物質(zhì)和形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，與腫瘤侵襲及預(yù)后密切相關(guān)。然而BI-RADS分類對血流信息概括簡單，多普勒顯像技術(shù)不易顯示低速微小血管，而超聲造影作為純血池顯像技術(shù)，能夠顯著提高對微血管顯示的敏感性。本研究通過超聲造影評分調(diào)整常規(guī)超聲BI-RADS分類鑒別乳腺腫塊良惡性，結(jié)果顯示，調(diào)整后BI-RADS分類較調(diào)整前BI-RADS分類診斷效能高，可明顯提高乳腺腫塊良惡性診斷準確率，ROC曲線下面積分別為0.763、0.927，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.965，P<0.05）。調(diào)整前BI-RADS 4A、4B類腫塊診斷惡性概率（28.6%、63.2%）較BI-RADS分類指南概率（2%<4A 10%、10%<4B 50%）高，與樣本量較小，分類相對保守，診斷信心不足有關(guān)。BI-RADS 4類腫塊調(diào)整后由63個降至44個，使8個BI-RADS 4類良性腫塊降為3類，可以短期隨訪代替穿刺活檢，11個BI-RADS 4類惡性腫塊升為5類，使腫塊診斷更加明確；活檢率由100%降至69.8%，誤診率僅為1.6%，與既往研究［4-5］基本一致。

本研究常規(guī)超聲BI-RADS 3類的腫塊共13個，均為良性腫塊，下調(diào)至2類7個，保持3類4個，上調(diào)至4A類2個。上調(diào)的2個腫塊病理類型均為乳腺增生癥，超聲造影表現(xiàn)為高增強，邊界不清，范圍擴大，不均勻增強，評分均4分，上調(diào)一類。究其原因，乳腺增生癥所處階段不同，病理組織形態(tài)不同，超聲表現(xiàn)亦不同［6-7］，本研究2個乳腺增生癥超聲造影表現(xiàn)可能與導(dǎo)管上皮增生活躍，細胞排列紊亂，局部血管增生明顯有關(guān)。乳腺增生癥超聲造影常表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，但其增強模式常表現(xiàn)為慢進低增強、同進等增強，且造影后腫塊的范圍不變或縮小或完全與周圍腺體融為一體，極少出現(xiàn)滋養(yǎng)血管或充盈缺損等表現(xiàn)有助于鑒別［8］。常規(guī)超聲BI-RADS分類為4類的腫塊共63個，包括惡性腫塊33個，上調(diào)至5類10個；良性腫塊30個，下調(diào)至3類8個，上調(diào)至5類1個。由常規(guī)超聲和超聲造影同時提示惡性而上調(diào)至5類的腫塊病理結(jié)果為漿細胞性乳腺炎，常規(guī)超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，水平位，邊緣成角，后方呈混合回聲，超聲造影呈高增強，范圍增大。誤診的原因可能與導(dǎo)管周圍炎癥及小葉結(jié)構(gòu)破壞，形成以漿細胞浸潤為主的血管數(shù)量和通透性增加的肉芽腫［8］，以及醫(yī)師閱片無患者臨床信息作為參考有關(guān)。

綜上所述，在二維超聲基礎(chǔ)上，應(yīng)用超聲造影檢查進行BIRADS分類，對乳腺腫塊進行綜合分析，可以提高乳腺BIRADS 3、4類腫塊良惡性的診斷，減少BI-RADS 4類腫塊不必要的穿刺活檢，對BI-RADS分類提供新的診斷依據(jù)。但本研究樣本量較少，且超聲醫(yī)師對圖像分析存在一定的主觀性，尚待以后進一步研究的證實。