聲輻射力脈沖成像聯(lián)合應力式彈性成像診斷子宮肌瘤變性的應用價值

張菁菁 徐海飛 李統(tǒng)懷 鄭哲嵐

子宮肌瘤是目前婦科疾病中最常見的病變，發(fā)生率高達30%［1］。近年來子宮肌瘤變性的發(fā)病率也隨之不斷增加，其中肉瘤變惡性程度極高，預后差，且臨床表現(xiàn)無特異性，術前確診率僅為30%～39%［2］。此外，子宮肌瘤變性與否對臨床能否采用腹腔鏡手術方式有重要影響［3］，故尋求一種能在術前較好分辨子宮肌瘤變性與否的判斷方法非常重要。超聲彈性成像可探測到傳統(tǒng)超聲無法探測的彌漫性疾病或腫瘤，本研究旨在探討聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）技術聯(lián)合應力式彈性成像技術對子宮肌瘤變性與否的鑒別診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年7月至2019年4月我院經(jīng)手術病理證實的子宮肌瘤患者98例，年齡31～59歲，平均（41.00±0.92）歲。共115個病灶，其中未變性病灶93個（未變性組）；變性病灶22個（變性組），包括脂肪變性3個，玻璃樣變性4個，部分囊性變13個，肉瘤樣變性和鈣化各1個。納入標準：①既往體健；②無盆腹腔手術史；③肌瘤大小2～8 cm；④肌瘤位于子宮前壁、側壁及宮底部，均為肌壁間肌瘤；⑤所有研究對象宮內(nèi)均無節(jié)育器。排除漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤及宮頸肌瘤患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用西門子Acuson S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，9EVF4經(jīng)陰道探頭，頻率4～9 MHz；4C1經(jīng)腹凸陣探頭，頻率2.5～7.5 MHz；機械指數(shù)1.7。配備有應力式彈性成像軟件和ARFI技術分析軟件。

2.方法：先行經(jīng)陰道超聲檢查，詳細記錄病灶大小、位置、血流情況及內(nèi)部回聲。肌瘤血流分型標準［3］：肌瘤中未見明顯血流信號為Ⅰ型；肌瘤內(nèi)見點條狀血流信號為Ⅱ型；肌瘤周邊見環(huán)狀血流信號為Ⅲ型。隨后改用經(jīng)腹探頭，以適當壓力與壓放頻率（QF值為45～60）獲得相應的彈性圖。參照羅葆明［4］提出的5分改良評分法對子宮肌瘤進行彈性評分。以彈性評分3分判斷為未變性，<3分判斷為變性［5］。最后開啟ARFI技術模式，將取樣框分別放在肌瘤的前、后、左、右及中間5個位置，囑受檢者屏住呼吸，獲取剪切波速度（VTQ）值。以上操作重復5次，取平均值，如有提示“XXX”需重復測值。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析ARFI技術、應力式彈性成像技術及二者聯(lián)合對于子宮肌瘤變性的診斷效能；曲線下面積比較行Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組常規(guī)超聲特征比較

兩組肌瘤直徑5 cm者與<5 cm者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組肌瘤位置、血流情況及回聲比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組常規(guī)超聲特征比較 個

二、兩組彈性成像評分比較

兩組彈性成像評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。見表2和圖1。

表2 兩組彈性成像評分比較 個

圖1 未變性組子宮底部肌瘤應力式彈性成像圖，彈性成像評分4分

三、兩組VTQ值比較

未變性組VTQ值為（2.82±0.47）m/s，變性組的VTQ值為（2.52±0.66）m/s，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.70，P=0.008）。見圖2，3。

圖2 未變性組子宮左側壁肌瘤AFRI圖，VTQ為4.07 m/s

圖3 變性組子宮左側壁肌瘤后壁AFRI圖，VTQ為1.94 m/s

四、ARFI技術、應力式彈性成像及二者聯(lián)合診斷效能比較

彈性成像評分評估子宮肌瘤變性的敏感性為63.63%，特異性為93.55%，準確率為87.83%，曲線下面積為0.60。ARFI技術診斷肌瘤變性的截斷值為2.52 m/s，對應的敏感性為65.50%，特異性為79.10%，準確率為88.69%，ROC曲線下面積為0.71（95%可信區(qū)間：0.58～0.83，P<0.01）。ARFI技術聯(lián)合應力式彈性成像診斷子宮肌瘤變性的ROC曲線下面積為0.73，敏感性為86.36%，特異性為95.59%，準確性為90.43%，均高于單獨技術診斷效能，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見圖4。

圖4 ARFI、應力式彈性成像及二者聯(lián)合預測子宮肌瘤變性的ROC曲線圖

討 論

子宮肌瘤影像學診斷主要依靠超聲、CT及MRI等，其中MRI對子宮肌瘤變性的檢出率優(yōu)于CT和超聲，但因醫(yī)療短缺、價格昂貴，臨床應用受限。超聲因其經(jīng)濟、便捷、安全等優(yōu)勢，是目前子宮肌瘤的首選檢查方法。常規(guī)超聲檢查通過觀察病灶二維圖像及彩色血流情況分析病灶，對子宮肌瘤的檢出率可以與MRI相媲美，但難以鑒別肌瘤是否存在變性。本研究常規(guī)超聲檢查結果顯示僅肌瘤大小分布比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.00），提示常規(guī)超聲在肌瘤變性鑒別中的作用有限。目前臨床迫切需要一種方便、有效地鑒別肌瘤變性與否的檢查方法，以指導治療方式的選擇。

近年來應力式彈性成像技術在婦科子宮病變的研究［6-10］逐漸增多，但其結果判讀主觀性較強、重復性較差，且對操作者的熟練程度有一定要求。ARFI技術是一種無創(chuàng)性評估軟組織彈性硬度的超聲成像新技術，可通過計算VTQ值對組織的彈性進行定量評估，組織彈性越好，順應性越好，VTQ值越大［7］。其無需外力施壓，結果客觀性較強，且為定量診斷，在一定程度上彌補了應力式彈性成像的不足，但也存在一定的局限性，如取樣框大小固定、取樣點位及最大檢測深度受限等，缺乏對病灶整體軟硬度的判定。鑒于此，本研究采用聯(lián)合上述兩種檢查方法，在病灶整體硬度判別的基礎上加上局灶性病灶硬度的定量判定，旨在提高鑒別子宮肌瘤變性與否的準確性。

本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，ARFI聯(lián)合應力式彈性成像技術判斷子宮肌瘤變性的曲線下面積明顯高于單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=3.07、1.98，均P<0.05），表明聯(lián)合診斷法對子宮肌瘤變性與否的判定有較高的診斷價值。聯(lián)合診斷判定子宮肌瘤變性的敏感性、特異性及準確性分別為86.36%、95.59%、90.43%，均高于單獨ARFI技術（65.50%、79.10%、88.69%）或應力式彈性成像技術診斷效能（63.63%、93.55%、87.83%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。本研究115個肌瘤病灶中，應力式彈性誤診10個，漏診15個；ARFI誤診6個，漏診7個；聯(lián)合診斷誤診5個，漏診6個。其病理類型主要為囊性變和玻璃樣變，分析原因可能與病灶內(nèi)變性范圍較小或較輕，彈性形變微乎其微有關。其中有1例肉瘤樣變，應力式彈性判定為未變性，而單獨ARFI及兩者聯(lián)合診斷均判定為變性，可能因ARFI技術取樣框定位變性區(qū)準確、定量測定VTQ值有關。

本研究中變性組與未變性組的彈性成像評分及VTQ值比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），與段紅艷等［5］和鄭羽［10］研究結果基本一致，說明變性組病灶質(zhì)地較未變性組相對軟，與組織的病理改變相一致［11］。分析其原因，正常未變性子宮肌瘤由平滑肌細胞膨脹性生長而成，排列較周邊正常肌層更加密集，質(zhì)地較硬；而變性區(qū)肌瘤失去漩渦狀紋理，細胞變性壞死，肌纖維減少，質(zhì)地變軟。

綜上所述，ARFI技術與應力式彈性成像技術有一定互補性，聯(lián)合應用可顯著提高鑒別子宮肌瘤變性與否的診斷準確率。但本研究樣本量小，病理類型數(shù)量較少，尤其是肉瘤變和鈣化變性。在后續(xù)的研究中將擴大樣本量，并對不同類型的變性進一步分類研究。