原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷與治療進(jìn)展

張 瓊 盧思言綜述 苗重昌審校

作者單位：222002 江蘇連云港，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院影像科（張 瓊、盧思言、苗重昌）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是三叉神經(jīng)一個或多個分支分布區(qū)域的突然發(fā)生的、針刺樣疼痛，多見于40 歲以上的女性，右側(cè)多于左側(cè)[1]。目前，PTN 的診斷主要靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。PTN 有多種治療方法，其中顯微血管減壓術(shù)（microsurgical decompression，MVD）效果確切[2]，是目前最常用的手術(shù)方法之一。本文就PTN的診斷及治療進(jìn)展作一綜述。

1 PTN的病因?qū)W

關(guān)于PTN的病因?qū)W，有不同的學(xué)說和觀點(diǎn)，包括三叉神經(jīng)根部周圍病變（壓迫或牽引）和腦干、基底節(jié)區(qū)級皮層調(diào)節(jié)機(jī)制等，其中神經(jīng)血管壓迫（neurovascular compression，NVC）是最被接受的理論，且壓迫點(diǎn)距腦干越近，越容易出現(xiàn)癥狀[3]。NVC被定義為血管和三叉神經(jīng)之間的接觸，最常見的責(zé)任血管為小腦上動脈，占60%～90%。責(zé)任血管可能是動脈、靜脈或動靜脈混合，血管數(shù)量可能是一根，也可能是多根。如果存在多根血管，則以接觸程度最嚴(yán)重的血管為責(zé)任血管；如果在同側(cè)三叉神經(jīng)走行區(qū)域存在兩個具有相同接觸程度的血管時，則靠近三叉神經(jīng)根出腦干區(qū)（root exit zone，REZ）的血管為責(zé)任血管[4]。局部蛛網(wǎng)膜增厚、粘連、多發(fā)性硬化、橋小腦角區(qū)腫瘤、動脈瘤及椎基底動脈擴(kuò)張延長癥等也可引起PTN。

2 臨床特點(diǎn)

PTN 的發(fā)病年齡多在40 歲以上，女性比男性更常見，多表現(xiàn)為單側(cè)疼痛，也可出現(xiàn)雙側(cè)同時受累。根據(jù)疼痛時間，又將PTN分為1型（間歇性疼痛）和2型（持續(xù)性疼痛）。PTN 多涉及三叉神經(jīng)的一個分支，隨著疾病的進(jìn)展，也可累及三叉神經(jīng)其他分支分布的區(qū)域。

3 診斷

PTN 的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)。影像學(xué)檢查能夠反映三叉神經(jīng)根部的變化、NVC 的情況以及排除腫瘤、多發(fā)性硬化等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

3.1 檢測三叉神經(jīng)根部的變化 磁共振擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）可以通過各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）、表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）等參數(shù)定量分析血管壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)纖維脫髓鞘及軸突破裂等微結(jié)構(gòu)的改變[5]。TN病人患側(cè)三叉神經(jīng)FA值降低，ADC值升高。

3.2 責(zé)任血管的檢測 將3D-FIESTA 與3D TOFMRA 序列融合可以得到任意層面任一方向的三維圖像，能夠清晰地顯示神經(jīng)與血管的解剖位置關(guān)系,但其在識別靜脈壓迫方面存在一定的局限性,可利用多探測器行計(jì)算機(jī)斷層掃描的三維融合成像技術(shù)檢測靜脈壓迫。Han等[6]實(shí)現(xiàn)了腦干、橋前池神經(jīng)及血管的三維建模，將神經(jīng)與血管的關(guān)系三維可視化。

3.3 三叉神經(jīng)壓迫程度的定量測量 并不是所有的PTN 都能觀察到明顯的NVC 征象，但是隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，如高分辨率磁共振成像序列、3D TOF-MRA、3D-DRIVE以及3D-T1WI增強(qiáng)等序列可定量測量顱神經(jīng)的解剖特征。這些影像中許多參數(shù)可以用來定量評估神經(jīng)的萎縮程度，如直徑、面積、體積等。Cheng 等[7]利用3D-DRIVE 序列對60 例PTN進(jìn)行分析，定量測量出三叉神經(jīng)的體積，發(fā)現(xiàn)無論是否有明顯的NVC 征象，患側(cè)三叉神經(jīng)的體積都明顯小于健側(cè)。因此定量測量三叉神經(jīng)的體積可增加TN檢查的準(zhǔn)確率。

4 治療及預(yù)后

4.1 藥物治療 卡馬西平是PTN的首選藥物，此外還可以使用巴氯芬、氯硝西泮、奧卡西平等藥物。研究表明靜脈輸注鎂和利多卡因?qū)τ行┎∪朔浅Ｓ行А?-HT R3 拮抗劑、神經(jīng)激肽-1 拮抗劑或肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑也可能有一定的治療作用。A型肉毒桿菌毒素可在手術(shù)前或不愿接受手術(shù)，以及藥物治療失敗的病人中使用。但是隨著PTN 癥狀持續(xù)時間的延長，藥物對于癥狀的控制作用越來越弱，常需要加大藥量來控制癥狀，部分病人甚至出現(xiàn)耐藥。

4.2 外科治療

4.2.1 MVD 在PTN的所有手術(shù)治療方法中，MVD作用最持久，且具有最低的感覺障礙風(fēng)險(xiǎn)[8]。MVD 適用于所有NVC 導(dǎo)致的PTN。與無NVC 或靜脈壓迫的病人相比，動脈壓迫者治愈率更高。MVD的療效不依賴于病人年齡。因此，老年病人可以接受MVD治療[9]。劉厚強(qiáng)等[10]對168 例MVD 治療的PTN 進(jìn)行回顧性分析表明，MVD 治療PTN 的總體有效率為80%，且1 型的預(yù)后明顯優(yōu)于2 型；責(zé)任血管為單純動脈時效果最佳。MVD 后最常見的并發(fā)癥包括面肌痙攣、聽力下降[11]等，但與其他外科（如伽瑪?shù)吨委?、?jīng)皮球囊壓迫術(shù)等）治療相比，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。長期隨訪顯示，MVD 后復(fù)發(fā)率在3%～20%，復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后2 年。有研究發(fā)現(xiàn)，MVD 后動脈壓迫組三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)率為17.6%，靜脈壓迫組無復(fù)發(fā)。Chen 等[12]研究表明，成功的MVD 后，患側(cè)三叉神經(jīng)FA 值可恢復(fù)，同樣FA 值的顯著降低可預(yù)測MVD的良好預(yù)后。

4.2.2 伽瑪?shù)吨委?伽瑪?shù)妒且环N無創(chuàng)的治療方法，常用于MVD 失敗以及有其他合并癥的PTN。伽瑪?shù)秳┝颗c副作用的發(fā)生密切相關(guān)。Kotecha等[13]研究表明，較低的治療劑量的與較少的副作用相關(guān)，而較高的治療劑量能夠更好的控制疼痛，并且降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但具有更多的副作用，如面部麻木等。Zhang等[14]發(fā)現(xiàn)75～90 Gy 的照射劑量范圍內(nèi)，照射劑量與疼痛的緩解效果并不成正比，且增加了面部麻木等并發(fā)癥發(fā)生的可能性。Mousavi 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在明確診斷3年內(nèi)首選伽瑪?shù)吨委煹牟∪颂弁淳徑鈺r間更早，作用最持久。Lee 等[16]發(fā)現(xiàn)病史低于5 年的病人療效明顯優(yōu)于病史超過5年的病人。有研究報(bào)道伽瑪?shù)吨委熀螅缙诿娌刻弁淳徑饴始s為80.5%，平均起效時間1.6個月，3年后仍有60%病人保持疼痛完全緩解。伽瑪?shù)秾ψ祷讋用}擴(kuò)張延長癥所致的PTN效果良好[17]。

4.2.3 經(jīng)皮球囊壓迫術(shù) 經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)是一種安全、簡單且有效的方法，可以緩解約90%的臨時疼痛。重復(fù)進(jìn)行經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)，雖然與某些并發(fā)癥的增加相關(guān)，但仍是相當(dāng)安全的。經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)和MVD 治療的成功率及遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)率沒有顯著差異，但是經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)避免了全麻開顱手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，且療效確切、術(shù)中無痛苦、手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，尤為適合于高齡、基礎(chǔ)疾病多、難以耐受全麻開顱手術(shù)的病人。Montano 等[18]發(fā)現(xiàn)壓迫時間超過90 s預(yù)后更好。

4.2.4 經(jīng)皮藥物三叉神經(jīng)毀損術(shù) 經(jīng)皮藥物三叉神經(jīng)毀損術(shù)常用于藥物治療無效、具有顯著的醫(yī)學(xué)合并癥、單側(cè)和雙側(cè)疼痛以及MVD 失敗后的病人。目前，較常用的是肉毒素和無水乙醇。肉毒素能夠通過減少神經(jīng)因子的釋放達(dá)到減輕疼痛的目的，在成人PTN的治療中安全、有效[19]。Han等[20]研究發(fā)現(xiàn)無水乙醇阻滯的有效期長，再次治療時效果與首次相同，且不會增加并發(fā)癥。

4.2.5 射頻熱凝治療 射頻熱凝治療包括經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)和三叉神經(jīng)周圍支射頻熱凝術(shù)，適用于藥物治療無效或不能耐受藥物不良反應(yīng)、高齡或不能耐受開顱手術(shù)、MVD 后復(fù)發(fā)以及椎基底動脈擴(kuò)展延長癥所致的PTN。經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)是目前較為常用的治療方法，但其并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并且容易導(dǎo)致三叉神經(jīng)第一支損傷，出現(xiàn)角膜反射的減退或消失。三神經(jīng)周圍支射頻熱凝術(shù)較前者并發(fā)癥較少，但療效較差，復(fù)發(fā)率也較高[21]。

4.2.6 周圍神經(jīng)切斷術(shù) 周圍神經(jīng)切斷術(shù)適用于沒有神經(jīng)外科設(shè)施的農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的老年病人，或者是不能耐受開顱手術(shù)、無法進(jìn)行射頻熱凝治療和伽瑪?shù)吨委煹睦夏耆?，疼痛緩解效果良好[22]。

4.2.7 感覺根部分切斷術(shù) 感覺根部分切斷術(shù)適用于MVD 探查時未發(fā)現(xiàn)NVC 或者責(zé)任血管為較粗大的靜脈的病人[22]，大部分病例疼痛緩解良好，并且面部感覺遲鈍較少。

綜上所述，有很多種因素可能導(dǎo)致PTN，但是最為廣泛接受的原因是NVP。DTI 技術(shù)能夠定量地對三叉神經(jīng)的損傷程度進(jìn)行分析。關(guān)于PTN的治療方法也有很多，目前仍以藥物治療為主，以緩解疼痛為原則。若藥物治療效果欠佳，可根據(jù)病人的自身情況，選擇合適的外科治療，為病人制定個體化的治療方案。