肌少癥診斷指標(biāo)的評估方法

雷 冰，沙永紅，孫衛(wèi)平*

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 416000；2.湘潭市第一人民醫(yī)院老年科，湖南 湘潭 411101）

肌少癥（Sarcopenia）最早由國外教授于1989年提出，認(rèn)為是增齡性骨骼肌質(zhì)量減少及其功能減退性疾病。肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷修訂，2011年歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）將肌少癥定義為：骨骼肌丟失及力量減退性綜合征，并可能導(dǎo)致機(jī)體骨折致殘疾、生活質(zhì)量下降等不良結(jié)局。亞洲肌少癥工作組（AWGS）2014年發(fā)布第一個(gè)診斷共識，建議使用低于年輕參照組平均肌肉質(zhì)量的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為臨界值，肌肉質(zhì)量截止值如下：雙能X線掃描法男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.4 kg/m2；生物電阻抗法男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2；低肌肉力量握力截止值男性為26 kg，女性為18 kg；功能減退步速測量＜0.8 m/s[1]。

我國肌少癥的流行病學(xué)資料尚不足。AWGS 2014標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，亞洲國家肌肉減少癥的患病率在5.5%到25.7%之間[2]。60～70歲人群患病率是5～13%，80歲以上的為11～50%[3]。肌少癥主要表現(xiàn)為日?；顒?dòng)能力下降，易跌倒發(fā)生病理性骨折。目前尚無明確診斷肌少癥的金標(biāo)準(zhǔn)，我國主要參考AWGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。AWSG 2019認(rèn)為，診斷肌少癥需要對肌肉質(zhì)量和力量進(jìn)行測量，對比AWGS 2014診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂如下：握力男性為＜28 kg；將步速測量提高到1.0 m/s[2]，余診斷標(biāo)準(zhǔn)不變。

1 骨骼肌質(zhì)量評定

骨骼肌質(zhì)量評定可采用雙能X線掃描法（DXA）、生物電阻抗法（BIA）、CT、MRI、超聲骨密度儀等方法。目前主要用DXA、BIA、CT和MRI四種。

（1）DXA是一種鑒別肌肉和脂肪的檢測方法。根據(jù)X射線在骨和軟組織中的吸收率，計(jì)算出骨和軟組織的數(shù)量[4]，但無法區(qū)分浸潤骨骼肌中的脂肪，影響了骨骼肌質(zhì)量的準(zhǔn)確判斷。AWGS標(biāo)準(zhǔn)是用DXA測量肌肉量時(shí)低于參照健康青年人峰值的-2SD考慮為肌肉質(zhì)量低，男性閾值為7.0 kg/m2，女性閾值為5.4 kg/m2[5]。DXA法的骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（四肢骨骼肌質(zhì)量比身高的平方）被廣泛應(yīng)用于評價(jià)骨骼肌質(zhì)量，可較全面地反映肌肉變化情況，適用于評定全身性力量訓(xùn)練的效果[6]。具有操作簡單、輻射小、速度快等優(yōu)點(diǎn)，是評價(jià)骨骼肌質(zhì)量最常用的測量方法，能很好的代替CT、MRI。

（2）BIA法根據(jù)人體不同成分的電導(dǎo)得到不同成分的人體含量。人體骨骼肌是根據(jù)人體水與身高的正比例和人體電阻的反比例來測量的。BIA法測定的體脂百分比與重量指數(shù)顯著正相關(guān)，且有較高的敏感性和特異性[7]。因攜帶方便，適用于基層社區(qū)調(diào)查研究，對操作人員無專業(yè)要求。BIA具有價(jià)格低廉，操作方便，快速等優(yōu)點(diǎn)，適用臥床和不能行動(dòng)的病人。但容易受到脂肪、含水量等因素的影響，不適合水腫和肥胖患者[8-9]。AWGS2019不推薦家庭使用BIA設(shè)備，因?yàn)槠湓\斷性不夠理想。

（3）CT能準(zhǔn)確區(qū)分骨骼、肌肉、脂肪等軟組織，通過三維成像技術(shù)測量第三腰椎（L3）層的肌肉橫截面積，評估骨骼肌體積和全身去脂體質(zhì)量[4]。L3骨骼肌指數(shù)=L3水平肌肉組織橫截面積（cm2）/高度（m），閾值女性≤38.5 cm2/ m，男性≤52.4 cm2/ m。CT為某些疾病的預(yù)后提供參考價(jià)值，也為疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療提供了空間。CT比DXA評估更準(zhǔn)確，但輻射危害限制了臨床應(yīng)用，且成本高、設(shè)備大、DXA和BIA已取代CT。

（4）MRI根據(jù)不同的密度區(qū)分不同的組織，從而獲得骨骼肌含量。MRI與CT兩者都具備高空間分辨率的斷層掃描[10]。MRI能清晰顯示肌肉萎縮及程度，圖像準(zhǔn)確率高[11]，MRI無放射性，對骨骼肌的評價(jià)比CT更準(zhǔn)確，但成本高、患者依從性差，所以臨床上很少用于肌少癥的檢測。

（5）超聲骨密度儀通過材料密度、結(jié)構(gòu)特性來評價(jià)骨質(zhì)量?？捎糜跍y量大橫截面積的骨外側(cè)肌，可反復(fù)檢測運(yùn)動(dòng)肌，但是，在肌肉損傷時(shí)正常結(jié)構(gòu)會變模糊，呈現(xiàn)邊界不清的低回聲區(qū)[12]。超聲檢查無輻射損傷、高效簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，但難以穿透人體正常骨組織，對骨系統(tǒng)的檢測受到限制[13]。由于超聲的局限性，很少用于檢測肌少癥。雖然有報(bào)告用超聲評估小腿肌肉質(zhì)量，但AWGS不建議在獲得更多數(shù)據(jù)之前使用超聲[14-15]

（6）AWGS 2019建議使用小腿圍法進(jìn)行肌少癥病例發(fā)現(xiàn)。小腿圍方案推薦使用非彈性帶測量雙下肢小腿的最大值，在預(yù)測肌少癥方面具有中到高的敏感性和特異性[16]。AWGS 2019診斷標(biāo)準(zhǔn)男性小腿圍閾值＜34 cm，女性＜33 cm。有效替代小腿圍法的是指圈測試，用雙手的食指和拇指來環(huán)繞非優(yōu)勢的小腿最粗的部分，如果測量的小腿圍剛好合適或者小于手指環(huán)，則患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)就會增加[17]。EWGSOP建議使用SARC-F問卷法獲得患者對肌少癥特征的自我感知報(bào)告。SARC-F是一份五項(xiàng)問卷，反饋患者對于力量、行走能力、從椅子上站起、爬樓梯、摔倒經(jīng)歷的感知，可用于社區(qū)衛(wèi)生保健及其他醫(yī)療環(huán)境[18]。

2 骨骼肌力量評估

目前，評估骨骼肌力量的方法較少，包括握力測量、膝關(guān)節(jié)屈伸肌力矩等，常用的方法是握力法。

（1）AWGS2019仍建議使用握力法。亞洲最常使用的設(shè)施是彈簧式握力器，其次是液壓式握力器，標(biāo)準(zhǔn)體位是：彈簧式握力器站立時(shí)肘部完全伸展，液壓式握力器坐時(shí)肘部彎曲90度，使用雙手進(jìn)行至少2次測試，獲取最大讀數(shù)[2]。由于握力測試的簡單和重復(fù)性，推薦它作為評估肌肉力量的首選方法。但評估握力不能完全反映全身肌肉的整體功能，應(yīng)除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎及腦卒中致肌力下降等疾病的影響[19]。因此，握力測試需結(jié)合其他結(jié)果綜合分析。

（2）力矩測量需使用膝蓋伸展測力計(jì)椅子測量，以自我感知的最大力量的50%及90%進(jìn)行三項(xiàng)熱身實(shí)驗(yàn)，記錄膝關(guān)節(jié)屈伸肌的最大收縮力。該方法適合因手殘疾無法測量握力時(shí)，此法能在發(fā)病早期觀察到肌肉力量下降的細(xì)微變化[20]。

3 骨骼肌運(yùn)動(dòng)功能評估

骨骼肌運(yùn)動(dòng)功能的檢測方法主要有步速測定、簡易機(jī)體功能評估法等。

（1）AWGS2019建議測量步行6米所需的時(shí)間，將至少兩次步數(shù)的平均結(jié)果作為最終速度。有學(xué)者認(rèn)為行走速度是診斷肌少癥的首選指標(biāo)，但測試結(jié)果會受到握力的干擾，需要結(jié)合握力進(jìn)行評估。步態(tài)速度是老年人營養(yǎng)不良性肥胖的一個(gè)重要預(yù)測因素。因此，步速可以成為一個(gè)非常有用的早期篩查肌少癥的方法，對早期肌少癥患者干預(yù)可獲益最大。

（2）簡易機(jī)體功能評估用于測量下肢三種不同功能：平衡、步速和下肢力量，每項(xiàng)重復(fù)測試2～3遍，取最短時(shí)間值為最終得分，得分越低預(yù)示住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。該方法能較好的評估年老體弱患者的日?；顒?dòng)能力。

4 小 結(jié)

目前肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，上述檢測方法各有利弊，對篩查儀器及方法的不斷完善，做到有效、準(zhǔn)確的對肌少癥二級預(yù)防是肌少癥研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。