淺談“雙軌制”下兒科臨床專業(yè)型碩士培養(yǎng)

何 洋 唐 軍 屈 藝 母得志

（四川大學華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041）

近年來，國家根據(jù)自身醫(yī)療國情，結合國外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進行了改革，提出醫(yī)學臨床專業(yè)型碩士與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的“雙軌制”，擬培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次的醫(yī)學人才。因此，自2010 年開始于上海、北京等試點進行改革，改革初現(xiàn)成效，于2015 年全面實行臨床專業(yè)型碩士的“雙軌制”培養(yǎng)，學生畢業(yè)后可獲得《碩士研究生畢業(yè)證》、《學位證》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》，即 “四證合一”。因畢業(yè)后可直接工作，縮短了培養(yǎng)年限而受到廣泛關注[1]。兒科作為一個特殊的學科，兒童不等同于縮小版的成人，故在臨床診療上與成人大相徑庭，要求臨床醫(yī)師具備較廣的知識面、細微的洞察力及耐心，致兒科規(guī)范化培訓的要求高、難度大。

數(shù)據(jù)顯示，“雙軌制”實行以來，臨床專業(yè)型碩士招生比例逐年上漲[2]?？v觀近年來兒科專業(yè)生源情況，大多數(shù)學生是從學校到學校的轉(zhuǎn)變。兒科作為一個醫(yī)療資源緊缺的科室，“雙軌制”培養(yǎng)方式在一定程度下可緩解醫(yī)師緊缺的壓力，但普遍出現(xiàn)臨床任務繁重，臨床知識不夠牢固、臨床與科研重心不平衡的情形。因此如何進行有效的時間分配及提高培養(yǎng)質(zhì)量成為突出問題。因此，筆者就目前形勢下如何培養(yǎng)“雙軌制”兒科專業(yè)型碩士進行探討。

一、 目前兒科專業(yè)型碩士培養(yǎng)所存在問題

1.專業(yè)型碩士臨床輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)經(jīng)驗不足，管理及考核模式參差不齊

“雙軌制”臨床專業(yè)型碩士系2015 年開始全面實行，至今仍處于探索階段。不同于歐美等發(fā)達國家所實施的統(tǒng)一化醫(yī)學生培養(yǎng)制度，國內(nèi)各大高校及其附屬醫(yī)院對學生的管理不盡相同，考核均在各自培訓基地進行，各地域、醫(yī)院自主性過強，教師帶教能力以及人才培養(yǎng)水平參差不齊[3]。同時，臨床科室由于缺乏兒科“雙軌制”研究生的管理經(jīng)驗，往往對專業(yè)型碩士與規(guī)范化培訓學員要求一致，相當于將研究生與本科生等價培養(yǎng)，不利于更高層次的人才培養(yǎng)。

2.兒科臨床工作壓力較大，臨床實踐不足

兒科學專業(yè)型研究生3 年在讀期間，需進行33 個月規(guī)范化培訓，各亞專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)時間為2-4 個月不等。兒科作為一個特殊的學科，俗稱“啞科”，患兒多數(shù)不能表達主觀不適，配合度差，且住院醫(yī)師資源相對匱乏，致工作難度高、強度大[4]。而各個科室輪轉(zhuǎn)時間較短，疾病種類多，學生在輪轉(zhuǎn)期間疲于熟悉各科室常見疾病的診療特點，從而忽略了臨床實踐操作、人文素養(yǎng)的培養(yǎng)以及疾病的深入研究及探討。

3.研究生學位課程模式過于單一

依據(jù)教育部有關規(guī)定，專業(yè)型碩士研究生在校期間仍需完成相應的學位課程，包括專業(yè)英語、政治等課程，某地大規(guī)模調(diào)查顯示，90%以上課程為教師集中授課，而超過50%學生認為授課方式過于單一[5]，為了避免與規(guī)范化培訓時間沖突，因此課程設置時間大多為晚上及周末，學習負擔重、效率低。

4.科研思維及能力薄弱

臨床型專業(yè)型碩士的初衷是培養(yǎng)臨床與科研并駕齊驅(qū)的高素質(zhì)醫(yī)療人才。規(guī)范化培訓為期33 個月，專業(yè)型研究生在讀期間僅有4 個月可進行科研學習及學位論文的撰寫，使科研時間大大被壓縮。加之許多附屬教學醫(yī)院由于缺乏經(jīng)驗，忽視了科研能力培養(yǎng)，從而重心偏移，出現(xiàn)“臨床為主，科研極度不足”的極端[6]，致使部分畢業(yè)生的科研思維及能力薄弱。

二、 兒科臨床專業(yè)型碩士培養(yǎng)建議

1.借鑒發(fā)達國家培養(yǎng)模式，建立符合國情的培養(yǎng)及考核模式

歐美等發(fā)達國家經(jīng)過多年探索，已形成一套完善的培養(yǎng)及考核制度[7]，對我國目前所處階段有一定的借鑒意義。但中國目前還處于發(fā)展中國家，需結合自己的國情，不能照搬發(fā)達國家管理模式。作為首批試點單位，上海交通大學新華醫(yī)院提出由醫(yī)院所倡導的大教育平臺雖取得一定的成果[8]，但其需大量的人力、物力，難以進行全國范圍內(nèi)推廣。因此首先，以教育部及衛(wèi)生和健康委員會所建立的培養(yǎng)大綱為基礎，制定各區(qū)域、各層次分層管理細則。其次，針對住院醫(yī)師培訓學員及專業(yè)型研究生建立不同的管理團隊，管理體系中應以帶教老師及導師為中心，各個輪轉(zhuǎn)科室設立兼職秘書，進行統(tǒng)一化管理。再者，考核不僅包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核，還需定期進行科研知識考核，考核方式可多樣化，如進行小組討論、專業(yè)領域進展匯報等。

2.注重臨床能力培養(yǎng)

臨床能力培養(yǎng)是專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)重點，其主要包括臨床思維及技能的訓練、人文素養(yǎng)培養(yǎng)。張曼等[9]運用層次分析法對于影響臨床能力培養(yǎng)的研究中得出，帶教教師的積極性所占權重最大，其次分別為導師重視程度、教學監(jiān)督以及床旁教學。臨床思維訓練以較為牢固的基礎知識體系為基礎，再結合臨床實例從病史采集、體格查體、輔助檢查逐步深入。增加帶教老師積極性，定期安排科室常見疾病知識講座、病例分析教學、教學查房和三級查房，讓學生積極參與其中，加深對基礎知識的掌握，讓他們多看、多聽、多思考，從中尋找規(guī)律，總結經(jīng)驗教訓[10]。同時通過系統(tǒng)的查體、病歷書寫、臨床技能實踐、病例匯報等形式，提高處理實際問題的能力，從而真正做到從基礎知識出發(fā)進行實踐，從實踐中升華基礎知識。

隨著社會的進步，生物醫(yī)學模式已經(jīng)不能滿足醫(yī)學發(fā)展的需要，取而代之的是生物-心理-社會醫(yī)學模式，其強調(diào)了在生物醫(yī)學的基礎上，注重病人心理及社會健康[12,13]。因此，醫(yī)學生人文素養(yǎng)培養(yǎng)同等重要。剛進入臨床的階段，是醫(yī)學生涯人文素養(yǎng)塑造的黃金時期，臨床帶教老師及導師的表率作用對學生影響十分重大，這就要求帶教老師及導師在具備精湛的醫(yī)療技術的基礎上，嚴于律己、恪守醫(yī)德、以人為本。引導學生感病人之所感，痛病人之所痛，尤其對于兒科病人，需有熱心、耐心、細心。

3.優(yōu)化課程設置

專業(yè)型研究生需完成相應的臨床任務，故課程學習大多安排在晚上及周末，調(diào)查顯示，超過90%課程學習為單一課堂教學模式，模式單一，根據(jù)國家有關政策規(guī)定，可適當?shù)臏p少臨床專業(yè)型研究生課程學分[13]。另外，建立多樣化的教學模式，如可將單一的課堂教學更多的轉(zhuǎn)變?yōu)閷W術講座、線上學習，建立教師線上疑難解答，使學生充分利用閑余時間，不懂處可進行重復學習及線上學習和咨詢，提高學習質(zhì)量。

4.加科研學習氛圍，加強科研素養(yǎng)的培養(yǎng)

科研素質(zhì)是一個研究生所必備的素質(zhì)，臨床科研不同于基礎科研，其研究以病人為中心，探討疾病發(fā)生、發(fā)展、治療效果、預后等，因此科研就存在于日常臨床工作中。培養(yǎng)學生良好的科研思維習慣，從臨床出發(fā)，發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問題，利用如今大數(shù)據(jù)時代的優(yōu)勢，追蹤該領域前沿及熱點，尋找問題答案，若該問題尚未有定論，則可發(fā)散思維，應用對象-干預措施-比較-結果（Patient-Intervention-Comparison-Outcome, PICO）原則進行實踐、提出問題，即首先明確目標研究對象及干預措施，選擇合適的對照組，制定預期的結局，在此過程中及時與導師進行溝通，分析并解決問題。其次，文獻查閱能力是培養(yǎng)科研能力的基石，對于新入學研究生來說，文獻語言可從中文逐步過渡到英文閱讀，英文閱讀時學會使用翻譯工具，文獻類型可從綜述逐步細化到原始研究閱讀，以國際權威期刊的重點文章為導向，發(fā)現(xiàn)研究熱點，并在閱讀中培養(yǎng)良好的習慣，如重要信息以圖示、流程圖形式進行標記，定期進行文獻梳理等。另外，以科研小組為單位，建立每月進展報告制度，學生間相互交流、思維碰撞，一方面可增加科研學習氛圍，另一方面可促進導師對學生學習進度的跟進，同時有利于課題的完善。

總之，“雙軌制”的培養(yǎng)模式是目前國家醫(yī)學教育的大勢所趨。但與發(fā)達國家仍有一定差距，本文僅對于目前兒科專業(yè)型碩士培養(yǎng)提供一些思路。相信通過不斷的努力及完善，將會培養(yǎng)出更多的科研、臨床兼?zhèn)涞膬?yōu)秀兒科人才。