培養(yǎng)軍隊醫(yī)療保健專業(yè)醫(yī)師的探索與實踐

曹艷杰，段景琪，魏 璇，劉麗芳，靳 英

軍隊保健工作是一項特殊的醫(yī)療服務工作，保健醫(yī)師需要諳熟健康管理學、保健醫(yī)學、預防醫(yī)學、老年醫(yī)學、全科醫(yī)學、營養(yǎng)學、心理學等多學科的理論知識和技能[1]。目前國內的保健醫(yī)學尚未形成獨立、完整的學科體系，從業(yè)人員多由全科醫(yī)師、老年病科醫(yī)師或其他?？漆t(yī)師經(jīng)過培訓后擔任。我院全軍老年醫(yī)學研究所，從事軍隊高級干部醫(yī)療保健服務工作數(shù)十年來，積累了豐富的工作經(jīng)驗，并參考有關全科醫(yī)師的培訓方法和模式[2]，培養(yǎng)了保健專業(yè)的各級醫(yī)師?，F(xiàn)將我們多年來臨床帶教各級醫(yī)師的經(jīng)驗及教學培訓規(guī)劃總結如下，可供保健、全科及老年病科等相關學科探討和借鑒。

1 培養(yǎng)規(guī)劃及內容

1.1?？苹驅I(yè)組輪轉學習，夯實全科理論及技能基礎 新入職我科的醫(yī)師大多為地方或軍隊醫(yī)學院校畢業(yè)的本科生或碩士研究生，具有一定的醫(yī)學理論基礎或某專業(yè)的初步理論及臨床技能，在此基礎上接受保健專業(yè)的培訓。首先，實行類似于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或全科醫(yī)師培訓的模式[2]，在我院各相關科室或我科各個專業(yè)病區(qū)進行為期約4年的輪轉學習，各科輪轉學習時間3～6月。進一步深化學習各科常見疾病的臨床診治，為做一名全科醫(yī)師打下基礎。其中重點學習和掌握：①常見內科疾病的臨床診治并能獨立處理各類常見疾病；②初步診斷和處理內科常見危急重癥；③目前內科學中各類常見疾病的最新診治理念、方法和相關指南。外科及?？戚嗈D學習需掌握常見病的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施、手術適應證等。

各科室輪轉學習之后需經(jīng)過嚴格考核，內容包括平時考評和專科結業(yè)考核，成績各占50%。操作考核主要是各科基本技能的操作，如心電圖分析診斷、模擬環(huán)境中模擬心跳驟?；颊叩臍夤懿骞?、心肺復蘇術以及胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺術等。其中，心肺復蘇術是技能培訓中必須強化訓練并掌握的重要技能[3]，為必考項目。理論筆試為簡答題和問答題，內容為各科基礎理論知識，包括常見疾病的診治原則、藥物的臨床應用、學科動態(tài)以及將理論與實踐結合的綜合能力等。最終考核成績由考核小組對所有考核項目進行綜合評估得出。

各個?？戚嗈D學習結束之后回到我科，根據(jù)“全科醫(yī)生專長化”的理念[4]，結合個人意向及工作需要確定專業(yè)偏重方向，分到我科的各個病區(qū)，如心血管科、消化科、呼吸科、神經(jīng)內科等；或推薦上一級醫(yī)院的老年醫(yī)學科、干部病房等再進修1～2年；或是考取全科醫(yī)學等相關專業(yè)的碩士、博士研究生，進一步進行臨床及科研的培訓。

1.2醫(yī)療保健專業(yè)培訓 完成全科輪轉學習及進修或研究生培訓之后，回到科室作為主治醫(yī)師需承擔本科室主要的臨床工作，并在上級醫(yī)師的指導下，開始熟悉和進一步學習專業(yè)的醫(yī)療保健工作。

醫(yī)療保健工作的特點是在全面了解各類疾病的基礎之上，重點關注以個人作為整體的醫(yī)療及健康管理的綜合保健服務內容。其重點是常見慢性病的預防和健康管理，既要有循證醫(yī)學的基礎，又要有經(jīng)驗醫(yī)學的豐富積累，同時還強調非藥物治療在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的地位、作用以及疾病的預防、處置及預后。

我科目前主要承擔軍隊師職以上高級干部的醫(yī)療及保健工作，分有循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)內科4個專業(yè)病區(qū)以及綜合診療病區(qū)。入院治療的大多為60歲以上老年患者且合并多種慢性疾病。而綜合診療病區(qū)幾乎都是90歲以上超高齡患者，合并的常見慢性疾病有20余種，如冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢阻肺、各種慢性炎癥、各種腫瘤等，且大多伴有不同程度的心、肺、腎等多器官功能減退，以及不同程度的認知障礙。長期使用的藥物種類繁多，如降壓藥、調脂藥、改善心腎功能藥物、口服降糖藥、抗血小板藥、解痙平喘藥、各類鎮(zhèn)靜安眠藥、維生素、利尿劑等。因此，疾病的診治有一定的特殊性和復雜性，需充分熟悉既往多種慢性疾病史；因用藥繁雜，各種藥物之間的相互協(xié)同或拮抗作用需考慮到；因高齡老人肝、腎功能對血藥濃度的影響較大，在使用抗生素等藥物時需要根據(jù)肌酐清除率精確計算藥物使用劑量；不能進食的患者給予鼻飼飲食或靜脈營養(yǎng)時，須精確計算每日必需攝入的熱量、蛋白質、脂肪、維生素、電解質等。在專科培訓、全科醫(yī)學、老年醫(yī)學等相關內容學習培訓的基礎上，在我科臨床工作中，長期反復實踐，不斷積累工作經(jīng)驗，熟悉保健對象的既往病史，精準診治每次就診入院的主要疾病，樹立整體的臨床醫(yī)療保健思維模式。如：將保健對象個體作為一個整體，兼顧各種疾病的診治、藥物或其他治療措施之間的相互影響，需側重的主要疾病的治療等，以及將各種疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后作為一個整體的過程給予關注等，逐漸歷練成為一名合格的專業(yè)保健醫(yī)師。這個過程離不開科室歷屆老一輩保健專家在實際工作中的悉心帶教和指導。

1.3完善健康檔案 每年春秋兩季進行保健對象健康查體，并完善健康管理檔案，也是醫(yī)療保健工作的一項重要內容。查體工作由高級職稱醫(yī)師擔任，進行全面體格檢查和各項輔助檢查。體檢之后，各級醫(yī)師依照自身權限，登錄院內專項健康管理系統(tǒng)網(wǎng)站，根據(jù)各項檢查結果，認真填寫保健對象的體檢報告，并與近1～2年的體檢報告進行詳盡的對比，仔細判別體檢報告中各項數(shù)值的變化及其臨床意義、觀察隨訪注意事項等。完成之后進行網(wǎng)上提交，再由上級醫(yī)師審閱、修改，必要時組織全院各科室會診討論，確定結論，最終完成健康檔案。通過建立完善的體檢檔案管理體系，能夠盡量做到早期發(fā)現(xiàn)疾病，并認真作出健康評估，制定疾病的早期干預方案，減少或延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展。

1.4融入人文教育 保健對象大多為老年人，有些身患多種疾病，保健醫(yī)師除了需要具備較為全面的醫(yī)療技能之外，還需要掌握社會學、心理學、醫(yī)學史等醫(yī)學人文方面的知識。在日常工作中注重潛移默化地培養(yǎng)醫(yī)師形成良好的醫(yī)患溝通能力，充分了解患者的心理狀態(tài)，給予充分的理解、關愛和尊重。要求各級醫(yī)師耐心細致地詢問病情，疏導患者情緒，體現(xiàn)對患者的人文關愛。同時，定期安排人文教育的專題講座，聘請相關專家授課，講解有關醫(yī)學史、醫(yī)學倫理學、心理學、社會學等內容。對于老年慢性病患者，從某種意義上講，醫(yī)學人文關懷可能比疾病本身的醫(yī)學治療更為重要。

2 培訓方法及途徑

2.1實施三級檢診，落實教學查房制度 按照住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)三級職稱系列進行日常查房，上級醫(yī)師發(fā)揮傳幫帶的作用，并嚴控醫(yī)療質量；三級檢診要求住院醫(yī)師每天1～2次查房、主治醫(yī)師1～2天一次、主任(副主任)醫(yī)師每周至少一次查房。嚴格落實教學查房制度，每2周一次教學查房，并嚴格規(guī)范教學查房流程，由醫(yī)院內科教研室擔任督導，科室主任親自主持，提高教學查房的質量。通過三級檢診及教學查房制度，督促各級醫(yī)師全面了解患者的病情，熟悉各種治療方案，加深年輕醫(yī)師對各學科理論知識的理解以及三基能力的訓練，梳理疾病的診斷、鑒別診斷思路，培養(yǎng)臨床思維，并融會貫通成為綜合的全科醫(yī)學知識，應用到臨床實踐中，解決具體而復雜的臨床實際問題。在三級檢診及教學查房中，重點強調全科醫(yī)學及保健醫(yī)療的理念，不斷積累全科醫(yī)學、保健醫(yī)學的經(jīng)驗，逐漸培養(yǎng)保健或全科思維模式，并提高醫(yī)療和臨床科研能力。同時，針對典型病例或疾病的相關知識予以提問、復習，并簡要介紹目前國內外研究現(xiàn)狀及進展，布置課后需進一步探索的問題，查閱國內外文獻。其間穿插提問、復習常用專業(yè)英語詞匯、語句，以提高學習專業(yè)英語的興趣和水平。

2.2參加科室及院內、外專題講座 各病區(qū)每1～2周舉行一次講座，輪流由本科室醫(yī)師就某一專題，如某一疾病診治的最新進展和指南、各科常用藥物臨床應用的總結、臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題等，查閱相關國內外文獻進行梳理、歸納，制作幻燈講解，并解答疑問。積極參加院外各個專業(yè)學組或學會舉辦的專題論壇、學術研討會等，了解相關領域內前沿發(fā)展動態(tài)。

2.3網(wǎng)絡教學 利用我院“教學型+研究型”醫(yī)院的特點，通過新增的各種網(wǎng)絡教學方式[5]，定期在遠程教育、網(wǎng)絡自主學習平臺、虛擬仿真實驗和培訓平臺中，開展疑難病例討論、醫(yī)學測試、初步培訓各種基本臨床技能，如氣管插管、心肺復蘇、電除顫、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等。借助豐富的網(wǎng)絡教學資源，更好地補充和輔助傳統(tǒng)教學，是教學信息化發(fā)展的趨勢。另一方面，網(wǎng)絡教學具有開放性、選擇性、可重復性、不受時空影響等特點[6]，能夠擴展學習空間，提高學習效率。

2.4理論及技能考核 每兩年組織一次院內專家對各級醫(yī)師進行嚴格的任職考核，考核內容包括專業(yè)理論、技能及專業(yè)外語。要求準備述職幻燈，陳述近兩年的臨床工作、科研及教學成果，并進行答辯，作出綜合評估。通過考核制度，督促各級醫(yī)師加強保健專業(yè)理論及技能的學習，積極開展各項臨床科研和教學工作。

總之，根據(jù)我們多年來臨床帶教各級保健軍醫(yī)的經(jīng)驗，通過本科、研究生學歷教育和規(guī)范、全面的職業(yè)培訓相結合的模式，以及醫(yī)療保健臨床工作中的反復實踐、積累、不斷學習、嚴格考核等多種途徑和措施，才能歷練出高素質的保健專業(yè)醫(yī)師。