脊髓梗死病因、病理改變及診治方案的研究

趙 娜，趙日光

（天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 1. 全科醫(yī)學(xué)科 2. 神經(jīng)內(nèi)科，天津 301800）

脊髓梗死是一種較為少見的腦卒中，其年發(fā)病率約為3/10 萬[1]。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，脊髓梗死患者約占缺血性腦卒中患者總數(shù)的0.3% ～1%。此病的發(fā)病原因主要是患者出現(xiàn)急性脊髓血液供應(yīng)障礙，致使其局部脊髓組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死，導(dǎo)致其脊髓出現(xiàn)橫貫性損傷[2]。根據(jù)脊髓梗死患者閉塞供血?jiǎng)用}的不同可將此病分為脊髓前動(dòng)脈綜合征、脊髓后動(dòng)脈綜合征和脊髓中央動(dòng)脈綜合征，其中脊髓前動(dòng)脈綜合征最為常見。在本文中，筆者主要就脊髓血液供應(yīng)的特點(diǎn)、脊髓梗死的病因、病理改變、診斷和治療方法等進(jìn)行論述。

1 脊髓血液供應(yīng)的特點(diǎn)

人脊髓的血液供應(yīng)主要來自脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈及根動(dòng)脈。脊髓前動(dòng)脈位于腦橋延腦溝稍下方的位置，其起源于椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈，下行于脊髓前正中裂，沿途發(fā)出溝動(dòng)脈，然后分別向左、向右進(jìn)入脊髓，并不斷接受前根動(dòng)脈的血液供給。脊髓后動(dòng)脈有左、右2 條，均起始于同側(cè)椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈，繞至延髓后外側(cè)，向下沿著兩側(cè)脊髓后外側(cè)溝下行，沿途接受后根動(dòng)脈血液的補(bǔ)充。根動(dòng)脈按進(jìn)入脊髓位置的不同可分為前根動(dòng)脈和后根動(dòng)脈，二者分別伴隨脊神經(jīng)前根和后根匯入脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈，維持脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈供血的連續(xù)性。成年人的根動(dòng)脈大部分已發(fā)生退化，其前根動(dòng)脈僅有6 ～8條，后根動(dòng)脈有10 ～23 條。通常情況下，人頸部的前根動(dòng)脈主要發(fā)自椎動(dòng)脈，此外還可發(fā)自頸升動(dòng)脈（源于甲頸干）和頸深動(dòng)脈（源于肋頸干）分支。人胸部的前根動(dòng)脈主要發(fā)自肋間動(dòng)脈的分支。肋間動(dòng)脈在肋橫突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)發(fā)出根動(dòng)脈，根動(dòng)脈再逐漸上行至椎間盤下緣的水平處，進(jìn)入椎間孔。人的胸髓前根動(dòng)脈一般有2 ～3 條，主要分布于T7～T10之間。由于第1 肋間動(dòng)脈和第2 肋間動(dòng)脈主要發(fā)自肋頸干，故Tl 神經(jīng)根和T2神經(jīng)根很少有根動(dòng)脈伴行。人腰骶部的前根動(dòng)脈較少，無前根動(dòng)脈者居多。人的腰骶髓主要由腰動(dòng)脈或骶外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的Adamkiewicz 動(dòng)脈供血[3]。人的脊髓前動(dòng)脈及其前根動(dòng)脈可為脊髓的前2/3 部位（包括脊髓灰質(zhì)的中間內(nèi)外側(cè)核、中央灰質(zhì)、前角、Clarke 核、白質(zhì)前索和外側(cè)索）供血，人的脊髓后動(dòng)脈及其后根動(dòng)脈可為脊髓的后1/3 部位供血。脊髓前后動(dòng)脈之間很少出現(xiàn)吻合。人的脊髓前動(dòng)脈主要為頸髓上部的3 ～4 個(gè)脊柱節(jié)段供血，而節(jié)段性根動(dòng)脈多分布于C4～C8節(jié)段。人C3 ～C4節(jié)段（脊髓前動(dòng)脈供血區(qū)與前根動(dòng)脈供血區(qū)的交界部）的脊髓對(duì)缺血比較敏感，該段脊髓的腹側(cè)（即脊髓前2/3 處）易發(fā)生缺血性損傷。人的T4節(jié)段和L1節(jié)段處于根動(dòng)脈的交界區(qū)，此處的脊髓最易發(fā)生缺血性損傷。人的脊髓后動(dòng)脈略呈網(wǎng)狀分布，各分支間吻合較好且有較多的根動(dòng)脈，因此人脊髓的后1/3 處發(fā)生缺血的幾率較低。

2 脊髓梗死的病因

導(dǎo)致脊髓梗死發(fā)生的原因除了一些常見的因素（如患者存在動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎、高血壓、血脂異常、糖尿病、高纖維蛋白原血癥及長期大量吸煙等）外，還與下列因素有關(guān)：患者存在纖維軟骨栓塞[4]、接受過先天性心臟病手術(shù)或脊髓減壓術(shù)[5]、存在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[6]或主動(dòng)脈血栓形成[7]、低血壓[8-9]、接受過經(jīng)皮椎體成形術(shù)、發(fā)生多發(fā)性肋骨骨折、存在脊髓動(dòng)靜脈畸形、硬膜外膿腫、硬膜外血腫、椎間盤脫出、蛛網(wǎng)膜粘連或細(xì)菌性腦膜炎[10]等。

3 脊髓梗死患者的病理改變

輕癥脊髓梗死患者脊髓的結(jié)構(gòu)基本完整，對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查可見其病變處出現(xiàn)點(diǎn)狀變性和壞死，其脊髓灰質(zhì)發(fā)生輕度水腫，在脊髓內(nèi)可見較多形態(tài)正常的神經(jīng)元，個(gè)別神經(jīng)元的體積縮小，胞質(zhì)濃縮，核染色質(zhì)的密度增高且呈凋亡樣改變。重癥脊髓梗死患者脊髓的正常結(jié)構(gòu)基本消失，對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查可見其脊髓中出現(xiàn)大量的空泡，脊髓內(nèi)正常神經(jīng)元的數(shù)量較少，多數(shù)神經(jīng)元的細(xì)胞核均發(fā)生萎縮或溶解，胞質(zhì)會(huì)被伊紅染成紅色，且胞質(zhì)中的尼氏體消失。對(duì)重癥脊髓梗死患者進(jìn)行腦脊液檢查可見其腦脊液中蛋白質(zhì)的含量輕度升高、髓鞘堿性蛋白呈陽性[11]。

4 對(duì)脊髓梗死患者進(jìn)行磁共振（MRI）檢查的影像學(xué)表現(xiàn)

對(duì)脊髓梗死患者進(jìn)行MRI 檢查時(shí)，在T1WI 序列下對(duì)其進(jìn)行掃描可見其脊髓增粗，并出現(xiàn)等信號(hào)或低信號(hào)。若其合并有脊髓出血，可見其脊髓出現(xiàn)高信號(hào)或不均勻的信號(hào)，且病變可累及多個(gè)椎體節(jié)段。在T2WI 序列下對(duì)患者進(jìn)行掃描時(shí)，可見其脊髓中央?yún)^(qū)出現(xiàn)條狀高信號(hào)，且邊界欠清晰，其病變可累及灰質(zhì)前半部及脊髓前外側(cè)白質(zhì)（包括脊髓白質(zhì)的前索、側(cè)索和脊髓灰質(zhì)的前角），并在單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱性高信號(hào)。在T2WI 序列下對(duì)患者進(jìn)行掃描時(shí)，可見其病灶處出現(xiàn)特征性的“H”形灰質(zhì)高信號(hào)，而對(duì)其進(jìn)行增強(qiáng)掃描無異常的強(qiáng)化灶或僅出現(xiàn)輕度的強(qiáng)化灶。隨著時(shí)間的推移，患者病灶處的“H”形灰質(zhì)信號(hào)可逐漸增高（呈貓頭鷹眼征）[12]。對(duì)脊髓梗死患者進(jìn)行MRI 擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查時(shí)，可見其病灶處出現(xiàn)明顯的高信號(hào)，且隨著發(fā)病時(shí)間的延長其病灶處的高信號(hào)會(huì)逐漸降低。對(duì)此病患者進(jìn)行磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）掃描時(shí)，可見其病灶處出現(xiàn)輕度升高的信號(hào)，部分患者病變附近的椎體在發(fā)生梗死時(shí)可見其病灶處出現(xiàn)長T1信號(hào)和長T2信號(hào)[4]。

5 脊髓梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)

若患者符合以下條件，可診斷其患有脊髓梗死[4]：1）其臨床表現(xiàn)與急性脊髓損傷患者的臨床表現(xiàn)基本一致，其脊髓損傷平面以下出現(xiàn)感覺障礙。對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查顯示其不存在脊柱外傷或脊髓壓迫癥，對(duì)其進(jìn)行MRI 檢查和腦脊液檢查顯示其未患有脊髓炎癥性疾病。2）患者符合以下1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或2 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：其臨床特征符合脊髓動(dòng)脈梗死的特點(diǎn)（如脊髓前動(dòng)脈供血區(qū)梗死患者保留有深感覺）；對(duì)其進(jìn)行MRI 軸位掃描顯示其病變區(qū)域與脊髓動(dòng)脈的分布區(qū)域相符；在T2WI 序列下對(duì)其掃描顯示其病灶毗鄰的椎體或椎間盤出現(xiàn)高信號(hào)。次要標(biāo)準(zhǔn)：其在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)頸部疼痛或背部疼痛的癥狀；其臨床癥狀在數(shù)小時(shí)或十幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰；其在發(fā)病時(shí)對(duì)其進(jìn)行MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)異常，隨著時(shí)間的推移對(duì)其進(jìn)行MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)。

6 脊髓梗死的治療方法

脊髓梗死的發(fā)病率較低，關(guān)于此病的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。目前，臨床上主要是參考腦梗死的治療方案（如進(jìn)行抗血小板聚集、抗凝、改善微循環(huán)、防治并發(fā)癥等治療）對(duì)脊髓梗死患者進(jìn)行治療。Strohm 等[13]研究指出，對(duì)脊髓梗死患者進(jìn)行治療時(shí)，升高其血壓并釋放其部分腦脊液可改善其脊髓的血液灌注。臨床實(shí)踐證實(shí)，針對(duì)脊髓梗死患者存在的缺血后氧化應(yīng)激反應(yīng)、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放、鈣超載、缺血再灌注損傷、脊髓梗死后繼發(fā)炎癥反應(yīng)及神經(jīng)再生等進(jìn)行有針對(duì)性的治療能減其脊髓損傷的程度，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。具體的治療方法和常用的藥物有免疫調(diào)節(jié)療法、亞低溫療法、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞療法、辛伐他汀、腺苷A1受體激動(dòng)劑、重組人促紅細(xì)胞生成素等[11,14,15]。另外，在對(duì)脊髓梗死患者進(jìn)行治療時(shí)，預(yù)防其發(fā)生并發(fā)癥（如下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等）也至關(guān)重要。脊髓梗死患者的預(yù)后不一。有研究指出，高齡脊髓梗死患者、合并有糖尿病的脊髓梗死患者及發(fā)病時(shí)血壓水平較低的脊髓梗死患者預(yù)后不佳，獨(dú)立步行能力較差及膀胱功能受損的脊髓梗死患者預(yù)后欠佳。Robertson 等[16]對(duì)115 名脊髓梗死者進(jìn)行為期3 年的隨訪，結(jié)果顯示，在這些患者中有23% 的患者死亡，在存活的患者中，有42%的患者需借助輪椅活動(dòng)，有54% 的患者需要長期留置導(dǎo)尿管，有29%的患者遺留有神經(jīng)病理性疼痛。

7 小結(jié)

脊髓梗死的發(fā)病率較低，此病患者的病因及臨床表現(xiàn)差異較大。臨床上在診斷脊髓梗死時(shí)，應(yīng)將其與吉蘭- 巴雷綜合征、急性脊髓炎、脊髓多發(fā)性硬化、脊髓壓迫癥、脊髓腫瘤等脊髓疾病進(jìn)行有效的鑒別診斷。對(duì)脊髓梗死患者進(jìn)行MRI 檢查對(duì)診斷其病情至關(guān)重要。目前，臨床上尚無治療脊髓梗死的標(biāo)準(zhǔn)方案，多是參考腦梗死的治療方案對(duì)脊髓梗死患者進(jìn)行治療。與腦梗死患者相比，脊髓梗死患者的死亡率較低，但其易出現(xiàn)慢性疼痛。相信未來隨著人們對(duì)脊髓梗死認(rèn)識(shí)的不斷深入，臨床上治療此病的方案會(huì)愈加成熟。