中西醫(yī)結(jié)合治療干燥綜合征合并慢性腎?、笃?例報道

呂茜倩，曾 俊，劉曉東，樊均明,△

1.成都醫(yī)學(xué)院 (成都 610500);2.四川大學(xué)華西醫(yī)院(成都 610041)

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjogren′s syndrome, pSS)是一種慢性自身免疫性疾病，主要以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺為主，病理表現(xiàn)為特征性的淋巴細(xì)胞浸潤性病變，患者大都表現(xiàn)為口干、眼干等腺內(nèi)癥狀，無其他結(jié)締組織病病史，腺外可累及多種臟器，其中腎臟損害是不容忽視的重要病變。pSS腎臟損害機制尚不明確，但臨床pSS較常見，主要表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)病變，導(dǎo)致腎小管性酸中毒、腎小管濃縮稀釋功能障礙、范可尼綜合征等。腎小球病變相關(guān)報道少見，主要表現(xiàn)以血尿、蛋白尿為主[1-2]。pSS合并腎臟損害早期病情隱匿、臨床癥狀不明顯，易誤診、漏診，現(xiàn)將臨床以自創(chuàng)“腎痿方”結(jié)合西醫(yī)治療pSS 1例病例報道如下，以增加臨床醫(yī)師對該病的治療手段。

1 病例回顧

患者，女，36歲，平素?zé)o任何異常感覺，于2018年12月單位體檢時查出腎功能異常，尿蛋白(PRO)+，隨后復(fù)檢尿蛋白增加，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院并治療，期間行各項檢查，結(jié)果顯示：PRO2+，尿酸(UA)510 μmol/L，血肌酐(Cr)144 μmol/L，ANA抗核抗體1∶100，抗SSA(+)，診斷為“干燥綜合征？”、“腎損害”。住院期間出現(xiàn)貧血表現(xiàn)，血壓達(dá)到169/100 mm Hg，予愛諾華、美卓樂、益比奧、洛丁新等，行西醫(yī)降壓、減少PRO、補血常規(guī)治療。

出院后Cr水平持續(xù)>120 μmol/L，且伴有腰痛、蛋白尿癥狀，患者于2019年4月至四川華西醫(yī)院樊均明腎病專家門診就診，自述夜尿頻繁、自覺口干、但尚未達(dá)到吃餅干需水才能下咽的地步，查尿常規(guī)顯示PRO 2+，伴血尿，腎功能：Cr 148 μmol/L，UA 305 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)25.74 mL/min，免疫檢查顯示抗SSA(+)，甲狀腺功能顯示甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)與甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)偏高，血常規(guī)顯示血紅蛋白(HGB)為100 g/L，血壓基本正常，查體發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)出現(xiàn)牙齦發(fā)炎并見齲齒，未見水腫、甲亢或甲減等表現(xiàn)，未觸及甲狀腺腫大，大便及月經(jīng)正常，舌質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)，中醫(yī)診斷為“尿濁”“血尿”，西醫(yī)診斷為“干燥綜合征合并腎損害”“慢性腎臟?、笃凇薄皹虮臼霞谞钕傺住奔啊柏氀保栳t(yī)囑：自擬“腎痿方”加減15副(黃芪40 g，煅牡蠣15 g，牛膝30 g，昆布10 g，當(dāng)歸20 g，酒大黃10 g，茯苓30 g，酒川芎15 g，酒丹參 20 g，三七粉(沖服)5 g，黃柏15 g，炒蒼術(shù)10 g)；美卓樂16 mg 1次/d、雙嘧達(dá)莫片50 mg(3次/d)、洛丁新20 mg(1次/d)、益比奧 10 000 IU (1次/2周)皮下注射，并請口腔科門診處理齲齒。

患者半個月后復(fù)診，自述夜尿次數(shù)減少，近幾日常感疲勞，復(fù)查顯示PRO減量，HGB值上升，腎功能指標(biāo)Cr 130 μmol/L，未行血常規(guī)、免疫及甲功等復(fù)檢，舌質(zhì)淡苔白，大便偏稀，一日2～3行，脈緩，余正常，維持西醫(yī)治療，中藥在原方基礎(chǔ)上增黃芪至50 g，減酒大黃為5 g，予中藥30副。

患者1個月后復(fù)診，復(fù)查尿常規(guī)顯示PRO轉(zhuǎn)陰，HGB正常，腎功能：Cr 89.5 μmol/L，Ccr 35.45 mL/min，Cr下降明顯，免疫檢查顯示抗SSA陰性，甲功正常，患者大便恢復(fù)正常，未見痛風(fēng)表現(xiàn)，舌質(zhì)較淡，脈略沉，西醫(yī)治療不變，中醫(yī)在原方基礎(chǔ)上增加黃柏、蒼術(shù)劑量，予中藥30副。囑患者每月復(fù)診并復(fù)查腎功，至2020年1月免疫檢查、甲功及Cr水平已正常，Ccr指標(biāo)經(jīng)過穩(wěn)定恢復(fù)現(xiàn)已正常，持續(xù)以中西醫(yī)手段進(jìn)行調(diào)理鞏固。

2 病案相關(guān)討論

該例pSS并腎損害發(fā)病極為隱匿，臨床無首發(fā)表現(xiàn)，完全依靠體檢手段檢出并開展后續(xù)治療。重視定期體檢對于潛在致病因素的發(fā)現(xiàn)不失為一種預(yù)評估手段。該患者合并的腎損害表現(xiàn)為慢性腎小球病變，突出表現(xiàn)為蛋白尿、血尿及Cr水平升高，并在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)了甲狀腺功能失調(diào)，但甲功指標(biāo)意義不明顯。在該病例前期治療中，各項指標(biāo)控制相對較好，未見大幅度異常改變，但Cr水平持續(xù)較高，潛在危險因素突出。前來就診時Cr升高明顯，顯示腎小球濾過功能嚴(yán)重減退，但患者臨床并未出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫及腎病表現(xiàn)。針對此類疾病，如果單純依靠臨床癥狀進(jìn)行診斷治療，非常容易忽視疾病后續(xù)危重發(fā)展，而前期單純依靠西醫(yī)手段，療效不理想，因此中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢突顯。

西醫(yī)以美卓樂(甲基強的松龍)抗炎、抗免疫，該激素多以沖擊療法緩解急性腎衰、狼瘡性腎炎等嚴(yán)重腎臟疾病的臨床癥狀，其沖擊劑量有助于快速恢復(fù)腎小球濾過率，改善免疫復(fù)合物沉積及減輕蛋白尿[3-5]，但該患者早期在外地治療，是否給予沖擊治療不明確，至華西醫(yī)院時已發(fā)展為慢性腎功能不全，予維持劑量甲基強的松龍旨在通過抗炎、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌等綜合作用達(dá)到利尿、消除蛋白尿的目的。研究[6-9]顯示，小劑量甲基強的松龍能夠抑制人類腎小球系膜細(xì)胞的增殖，從而控制炎癥及腎小球硬化的發(fā)生發(fā)展。雙嘧達(dá)莫的應(yīng)用在于其已被肯定具有延緩腎功能衰退、降低尿蛋白作用，作用機制主要是通過抑制磷酸二酯酶活性，增強前列腺素I2作用，擴張腎動脈、增加腎小球血流量和氧供量，長期應(yīng)用能夠促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，增加腎小球率過濾；同時雙嘧達(dá)莫通過抑制血小板聚集，改善血液高凝狀態(tài)，也可抑制腎小球微血栓形成[10-12]。臨床除以上兩藥，還配合使用洛丁新緩解患者既往高血壓，每2周1次的益比奧注射用以緩解腎病貧血癥狀并防止嚴(yán)重貧血的發(fā)生。

中醫(yī)方面以自擬“腎痿方”治療，患者為pSS合并的慢性腎病，腎臟損害指標(biāo)突出，中醫(yī)理論認(rèn)為慢性腎病多屬于“水腫”、“ 尿濁”、“虛勞”等范疇，其發(fā)生發(fā)展不僅責(zé)之于腎脾本虛，機體內(nèi)外的濕熱、瘀毒、積滯等邪毒侵?jǐn)_，也是導(dǎo)致其病理發(fā)展的關(guān)鍵因素；《素問·湯液醪醴論》提出“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門、潔凈府”的治療原則，以現(xiàn)代角度看是以活血化瘀、發(fā)汗利尿等綜合手段治療腎臟疾病的體現(xiàn)。因此對于慢性腎病的治療，不僅需要健脾補腎，還需重視清熱化濕、活血解毒、利水逐瘀等清利手法的運用?！澳I痿方”基本治則治法在于“固腎健脾、消癥散結(jié)”，其中黃芪、牛膝味甘，綜入肝、腎、脾經(jīng)，固腎健脾、補火助陽，緩補中兼合利尿之功；酒川芎、酒丹參、三七活血化瘀、消癥散結(jié)；黃柏、蒼術(shù)取二妙丸組方內(nèi)涵，配合酒大黃苦寒通利，清熱燥濕解毒，且大黃為酒炙，在攻下排毒的基礎(chǔ)上活血祛瘀作用更強；牡蠣、昆布咸寒入腎，軟堅散結(jié)消痰，配合三七、當(dāng)歸、酒川芎、酒丹參等養(yǎng)血活血之品，加強消癥散結(jié)之力；茯苓性味平和，利水滲濕，發(fā)揮利尿之功。

“腎痿方”治療慢性腎病療效突出源于其兩大特色，其一為“多法排毒”?；颊逤r高，從中醫(yī)角度考慮為機體排濁功能差，致使瘀、濕、熱等邪郁積體內(nèi)、日久化毒，因此加大酒大黃用量，并與二妙丸、酒川芎、酒丹參、三七等中藥協(xié)作，意在通過“下法”引濕毒、瘀毒、熱毒外出，雖然在患者自述大便偏稀時適當(dāng)減少了酒大黃的用量，但全方攻下排毒的作用依舊，是患者Cr水平逐漸降低乃至恢復(fù)正常的中藥對癥療法。在患者腎功能恢復(fù)中，通過中醫(yī)“下法”排毒效果顯著，例如“下法”中的灌腸法可促進(jìn)患者通便排氣，使慢性腎病患者血Cr、血UA、血尿素氮等指標(biāo)明顯下降[13-15]，與“腎痿方”中“大黃+二妙+活血藥”組配有異曲同工之妙。該方特色二為“五法綜合”?！澳I痿方”蘊含溫陽固腎、活血化瘀、清熱解毒、燥濕利水、散結(jié)消癥綜合治法，“黃芪+牛膝”藥對溫陽固腎，“川芎+丹參+三七”藥對活血化瘀，“黃柏+蒼術(shù)+茯苓” 清熱燥濕利水，“牡蠣+昆布”軟堅散結(jié)消癥，加入大黃解毒排毒，引毒邪下行。尤其方中的酒炙中藥，在原藥功效的基礎(chǔ)上，活血化瘀、消癥解毒力量更強。研究[16]證實，溫陽、活血、利水綜合療法能夠顯著提高腎病緩解率，減少24 h PRO，降低血Cr及血尿素氮，安全性更高；扶正泄?jié)?、活血通絡(luò)的綜合手段比單純活血手段能夠更有效降低腎衰患者血Cr水平[17]，是為“腎痿方”綜合療法的臨床證據(jù)支持。后續(xù)患者Cr達(dá)到正常水平，UA偶有偏高但未見痛風(fēng)表現(xiàn)，觀察即可。樊均明教授認(rèn)為UA指標(biāo)偏高屬于中醫(yī)濕熱病機所致，因此在方中增加了二妙丸的用量，如若病患UA居高未降，還可增加茯苓劑量，并在必要時配合加入豬苓輔助利水滲濕、清利濕熱。

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，認(rèn)為pSS合并腎損害的病機在于素體陰虛，外感燥邪，燥邪傷津耗液，致使臟腑孔竅失養(yǎng)，失養(yǎng)失潤日久則導(dǎo)致脈道不利致瘀，瘀毒久滯，耗傷氣血，陰虛更甚，久病傷腎，反復(fù)循環(huán)。因此治則治法主要集中在益氣、養(yǎng)陰、活血、解毒4個方面，其中黃芪、黨參、大黃、丹參、當(dāng)歸、茯苓、地黃、白芍、玄參、烏梅等為常用藥[18-20]，多與“腎痿方”中藥物呼應(yīng)，大黃、黃芪可通過調(diào)節(jié)腸道菌群環(huán)節(jié)、抑制腎小球系膜增生改變等，減輕腎小球硬化程度，延緩慢性腎衰進(jìn)程[21-23]，是其功用的現(xiàn)代藥理支持。目前該病治療多提倡中西醫(yī)結(jié)合療法，“激素+中藥”或“激素+免疫抑制劑+中藥”是常用治療方案。

pSS合并腎小球病變由于病癥隱匿的特點，增加了臨床漏診、誤診的可能，因此臨床需重視常規(guī)體檢，早發(fā)現(xiàn)早處理，并配合各種敏感指標(biāo)加強診斷。中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰、活血解毒為主要治療原則，配合西醫(yī)糖皮質(zhì)激素治療pSS伴腎損害臨床療效確切且顯著，其中“腎痿方”涉及的“固腎健脾、消癥散結(jié)”理念及用藥在治療該類疾病方面可以作為參考，在腎病治療過程中，可以根據(jù)“黃芪+牛膝”“大黃+川芎+丹參+三七”“黃柏+蒼術(shù)+茯苓”“牡蠣+昆布”藥對的內(nèi)涵辨證施治。