國內(nèi)外DRG病種支付應(yīng)用與發(fā)展的探討

林 璐 沈卿誠 張 紅 陳雅珍 柏金喜

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 病案管理辦公室 & 上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院 學(xué)科建設(shè)研究所， 上海 200011)

疾病診斷相關(guān)分類組(diagnosis related groups，DRG)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合作，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參加醫(yī)療保險患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，按照組內(nèi)差異小、組間差異大的相關(guān)性原則劃分診斷相關(guān)組。DRG起源于美國，最初應(yīng)用的患者分組系統(tǒng)是依據(jù)患者病種相似度和醫(yī)療費(fèi)用的消耗水平，因此導(dǎo)致供方壟斷[1]。美國在上世紀(jì)80年代開始將DRG應(yīng)用于醫(yī)療保險[2]。此后該系統(tǒng)在衛(wèi)生資源管理和效益分配中表現(xiàn)出顯著效果，逐漸被全球許多國家借鑒和應(yīng)用。國內(nèi)在借鑒引用過程中，仍有諸多問題亟待解決。對于國內(nèi)“看病難、看病貴”的問題，按DRG病種支付模式雖然能在一定程度上對現(xiàn)狀有所緩解，但在實(shí)施和管理過程中，仍然需要不斷改進(jìn)和創(chuàng)新發(fā)展，以達(dá)到更好的實(shí)施效果。

1 DRG在國內(nèi)外的發(fā)展歷程及應(yīng)用

1.1 DRG在國外的發(fā)展和應(yīng)用

DRG在國外主要應(yīng)用于控制醫(yī)療費(fèi)用、作為單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等方面。美國DRG在發(fā)展初期階段存在諸多質(zhì)疑，但確實(shí)有效減少了患者的平均住院時間[3]。如今該支付系統(tǒng)在美國已經(jīng)普遍被接受。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明[3]，DRG應(yīng)用后，不僅緩和了患者住院消耗費(fèi)用的上升趨勢，也提高了護(hù)理質(zhì)量和病歷質(zhì)量。

資料顯示，德國選擇適合本身的G-DRG系統(tǒng)，在全國范圍內(nèi)推行統(tǒng)一的DRG編碼，并成立研究中心。該系統(tǒng)幾乎能為全國所有患者提供服務(wù)，通過健康保險改革法案確定相應(yīng)的目標(biāo)，以全國統(tǒng)一的權(quán)重系數(shù)和各州的基礎(chǔ)為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[4]。德國G-DRG不僅適用范圍廣，病種覆蓋率也大，適用于絕大多數(shù)患者。因此德國實(shí)施G-DRG以后，不僅縮短患者的平均住院時間、減緩醫(yī)療費(fèi)用增長速度，還降低醫(yī)院成本、平衡各醫(yī)院費(fèi)用[4]。

澳大利亞自從1988年開始將DRG應(yīng)用到醫(yī)院內(nèi)外評估后，相繼延伸出一系列具有澳大利亞特色的DRG系統(tǒng)。比如1991年的AN-DRGv 1.0，該系統(tǒng)共包括527個DRG；1993年的AN-DRGv 2.0，共含530個DRG；1995年推出的AN-DRGv 3.0，有667個DRG；直到1999年，成熟的AR-DRG誕生，替代了AN-DRG[5]。2008年，澳大利亞發(fā)布最新版本AR-DRG 6.0，開始采用依據(jù)病種的預(yù)付撥款模式按病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用付費(fèi)[5]。

1.2 DRG在國內(nèi)的借鑒和研究應(yīng)用

我國對于DRG的探索是從20世紀(jì)80年代開始的，但由于當(dāng)時各醫(yī)院的信息還未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，國際疾病分類和手術(shù)操作編碼的普及程度和準(zhǔn)確率較低，因此DRG的發(fā)展進(jìn)程受到了一定程度的阻礙。在美國、德國和澳大利亞等國家使用DRG的基礎(chǔ)上，我國也將DRG逐漸普及到國內(nèi)各大醫(yī)院，并在實(shí)施過程中不斷總結(jié)，更新使用方法，最大化地讓患者體驗(yàn)到DRG帶來的益處。比如鄧明等[6]提出，在美國DRG應(yīng)用的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合中國國情，在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，應(yīng)將預(yù)付制和后付制相結(jié)合，采用不同支付方式，建立一套適用于醫(yī)療保險的價格體系和適量評估的監(jiān)測體系。隨著信息化的發(fā)展，近年來，我國各級醫(yī)院再次陸續(xù)開始重啟DRG病種支付的應(yīng)用，其中以北京為主要試點(diǎn)城市。從諸多試點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，DRG病種支付的應(yīng)用效果非常顯著，不僅能被醫(yī)院接受，也能被患者和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)所接受[7,8]。

目前我國DRG病種支付按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)施運(yùn)行”三步走戰(zhàn)略進(jìn)行試點(diǎn)工作[9]。如今以BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG為基礎(chǔ)開發(fā)的CHS-DRG，標(biāo)志著我國DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)頂層設(shè)計(jì)完成，是國內(nèi)DRG版本從分散走向統(tǒng)一，從無序走向規(guī)范的重要一步[10]。2020年，我國對上半年發(fā)布的376組核心DRG(ADRG)進(jìn)一步細(xì)化，得到CHS-DRG細(xì)分組，這是DRG付費(fèi)的基本單元，一共618組[11]。試點(diǎn)城市參考CHS-DRG細(xì)分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表(CC&MCC表)、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細(xì)分組。根據(jù)實(shí)際情況，試點(diǎn)城市也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開展本地的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。

2 DRG對我國的影響和面臨的挑戰(zhàn)

2.1 DRG對醫(yī)院管理及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響

DRG的實(shí)施使醫(yī)院的運(yùn)行模式走向精細(xì)化管理，要求醫(yī)院以最佳方案治療疾病，合理調(diào)配資源以實(shí)現(xiàn)最好的治療、最快的診斷和康復(fù)等。而且不同醫(yī)院內(nèi)的臨床科室之間、同一臨床科室的不同醫(yī)生之間，都可以采用依據(jù)質(zhì)量為前提的成本核算和考核。這不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量，而且有效控制了醫(yī)療成本，同時提高了醫(yī)院的競爭力，提高了醫(yī)院管理的整體水平[12]。

在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展過程中，隨著DRG病種支付方式的實(shí)施，必將帶動醫(yī)藥產(chǎn)品的優(yōu)勝劣汰，醫(yī)生更愿意選擇“性價比”高的醫(yī)藥產(chǎn)品，既有利于降低醫(yī)療成本，又能獲得較好的醫(yī)療效果，還能提高患者的滿意度，減少醫(yī)療糾紛。同時，醫(yī)藥企業(yè)也必將積極開展研發(fā)項(xiàng)目，降低藥品器械生產(chǎn)成本，提高產(chǎn)品的品質(zhì)且制定合理的價格，最終提高醫(yī)藥企業(yè)的競爭力。

2.2 DRG面臨的挑戰(zhàn)

DRG在選擇定價機(jī)制上面臨挑戰(zhàn)。DRG病種支付定價機(jī)制有基于成本核算和費(fèi)用核算兩種方式。以成本為依據(jù)需要建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，比如按病種治療的患者人數(shù)、病情危重的難度系數(shù)、醫(yī)生的工資、折舊面積的計(jì)算等。由于全國的成本核算方法還沒有統(tǒng)一(《全國公立醫(yī)院成本核算暫行辦法》正處于征求意見階段)，標(biāo)準(zhǔn)工資的確定也面臨一定的困難。就目前國內(nèi)現(xiàn)狀而言，現(xiàn)實(shí)條件不適合基于成本核算的DRG病種定價機(jī)制。當(dāng)前，DRG病種支付標(biāo)準(zhǔn)更適合根據(jù)歷史發(fā)生的費(fèi)用為依據(jù)，通過回顧歷史記錄的醫(yī)療數(shù)據(jù)，確定每個DRG病種支付的標(biāo)準(zhǔn)[13]。當(dāng)然，隨著國家層面成本核算體系的建立和完善，DRG病種的定價機(jī)制可逐步向基于成本核算進(jìn)行過渡，從而更加體現(xiàn)各DRG病種費(fèi)用的資源消耗程度。

DRG病種支付在滿足國內(nèi)全面實(shí)施也面臨一定的挑戰(zhàn)。實(shí)施DRG病種支付需要有相應(yīng)的規(guī)則與制度作為保障[14]，大致包括五個方面：①要有統(tǒng)一且明確的分組原則和方法，統(tǒng)一各醫(yī)療專業(yè)的術(shù)語定義，以及一套完整、統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼標(biāo)準(zhǔn)；②各地區(qū)是否需要在原有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則基礎(chǔ)上做相應(yīng)變化和調(diào)整；③醫(yī)生的配合度方面，比如在病案的書寫和疾病診斷、手術(shù)操作診斷的填寫是否能夠改變原有習(xí)慣，按照DRG病種支付規(guī)則和病案管理規(guī)范填寫；④醫(yī)保管理部門和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要有安全穩(wěn)定的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，用以保證DRG病種數(shù)據(jù)交互傳輸；⑤對于?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或者具有專業(yè)特色的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病種分組，若采用統(tǒng)一分組原則歸類，則可能會造成收治患者無法入組或?qū)嶋H支付費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出DRG病種核定費(fèi)用的情況。

DRG病種支付在滿足不同層次患者的醫(yī)療需求上也將面臨挑戰(zhàn)。進(jìn)口藥療效比國產(chǎn)藥療效好，一直是國內(nèi)患者長期存在的認(rèn)知，患者經(jīng)常存在盲目追求進(jìn)口藥品的情況，而進(jìn)口藥品與醫(yī)療器械的價格參差不齊，有些進(jìn)口藥品或醫(yī)療器械與國產(chǎn)相比存在性價比倒掛的現(xiàn)象[15]。應(yīng)合理使用進(jìn)口和國產(chǎn)藥品與醫(yī)療器械，以滿足不同層次患者的醫(yī)療需求。在考慮藥品價格因素時，如何制定DRG病種分組，也是面臨的一大挑戰(zhàn)。

DRG病種支付在平衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量上將面臨挑戰(zhàn)。從醫(yī)療經(jīng)營模式來看，在按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，“過度醫(yī)療”現(xiàn)象比較普遍。在實(shí)施DRG病種支付模式后，由于具有成本控制的壓力，可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降[8,16]。在當(dāng)前的情況下，還沒有足夠的條件對這些現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)管。因此，DRG病種支付實(shí)施以后，應(yīng)該會出現(xiàn)一段時間的磨合期，在這期間可能會損害部分患者的利益。DRG病種支付使醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨患者滿意度波動的挑戰(zhàn)。DRG病種支付還依賴于醫(yī)患之間的信任度。在醫(yī)生和患者之間缺乏信任的前提下，實(shí)施DRG病種支付有可能激化醫(yī)患矛盾[17]。比如患者懷疑是否享受到了較好的醫(yī)療服務(wù)，是否使用了較好的醫(yī)療資源，都將通過患者滿意度指標(biāo)直接反映展現(xiàn)。

3 DRG病種支付建議

由于醫(yī)院實(shí)施的管理模式不同和醫(yī)務(wù)人員工作積極性等因素，DRG病種支付的實(shí)施也會受到不同程度的影響。國外多年實(shí)施的結(jié)果證明，DRG病種支付的實(shí)施效果并未達(dá)到預(yù)期[2,18]。由此，建議各地區(qū)在推行DRG病種支付時，應(yīng)該對國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境支付方式差異進(jìn)行衡量比較，考慮各地區(qū)醫(yī)院自身的可容性程度，選擇性地采用國外可行性方法，結(jié)合國內(nèi)各地區(qū)醫(yī)療資源分布情況，尋找適合區(qū)域內(nèi)的DRG病種分組規(guī)則和支付標(biāo)準(zhǔn)。

目前國內(nèi)大部分地區(qū)仍以按項(xiàng)目付費(fèi)作為醫(yī)保支付的主要方式[19]。雖然DRG病種支付已在部分地區(qū)的醫(yī)院試點(diǎn)運(yùn)行，但是各地區(qū)尚未出臺足夠明確與符合地方醫(yī)療特點(diǎn)的支付方法，管理方式也尚不明確。因此，建議各地區(qū)根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)情況及各醫(yī)院的學(xué)科特點(diǎn)，借鑒國外相關(guān)政策的優(yōu)點(diǎn)，在國家頒布的DRG病種分組規(guī)范和方案標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，逐步細(xì)化并過渡到按地區(qū)、按學(xué)科專業(yè)特色、形成規(guī)范化、精細(xì)化的DRG病種支付標(biāo)準(zhǔn)。從而制定全覆蓋、高精確性、符合實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)支付體系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

對于部分與國產(chǎn)藥品與醫(yī)療器械價格相差較大，而療效相近的進(jìn)口藥品與醫(yī)療器械，為了滿足不同患者的消費(fèi)需求與心理需求，就要科學(xué)地明確DRG病種的適用范圍和不予支付的藥品與醫(yī)療器械項(xiàng)目，合理規(guī)定支付范圍。對于需求較高同時成本也較高的藥品或醫(yī)療材料將被排除在DRG病種支付之外，或者DRG病種開辟出其他特殊的支付途徑來面對復(fù)雜的醫(yī)療情況。

行業(yè)規(guī)范需要依靠完善的制度體系支撐，出臺相關(guān)法律法規(guī)，為DRG病種支付方式的實(shí)施保駕護(hù)航。同時應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)的監(jiān)管，對不良行為及違法違紀(jì)行為予以處罰。針對部分醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)滯后，無法滿足DRG病種工作上傳數(shù)據(jù)需要的這一問題，亟待加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和信息平臺的建設(shè)，保證網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行環(huán)境安全，保護(hù)患者個人隱私。只有在所有醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息互聯(lián)互通的前提下，才能夠確保DRG病種支付方式的全面實(shí)行，才能保證支付結(jié)算及上傳數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性、及時性和有效性。

4 小結(jié)

隨著我國醫(yī)改政策不斷的落地與推進(jìn)，醫(yī)療事業(yè)呈快速發(fā)展趨勢。為推動醫(yī)療衛(wèi)生工作穩(wěn)步向前發(fā)展，解決長期存在的“看病難、看病貴”等問題，為社會提供更好的、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，亟需改變原有的醫(yī)保付費(fèi)模式。目前已將歐洲、澳大利亞和美國等醫(yī)療醫(yī)保發(fā)達(dá)國家實(shí)行的DRG付費(fèi)模式和實(shí)施經(jīng)驗(yàn)引入國內(nèi)。在國內(nèi)的試點(diǎn)過程中并沒有簡單照搬照抄國外現(xiàn)有的DRG付費(fèi)模式，而是在學(xué)習(xí)借鑒國外已有的模式、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，編制出了符合我國國情的DRG病種支付規(guī)范和方案，明確了目標(biāo)體系和實(shí)現(xiàn)的途徑，使社會、政府、醫(yī)院和患者等各方面均能從DRG病種支付中獲益。

DRG病種支付雖已在國內(nèi)多省市開始試點(diǎn)推廣，但都還處于試驗(yàn)階段。若將醫(yī)療費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)的基準(zhǔn)線，則可以根據(jù)不同地區(qū)的疾病分布情況和經(jīng)濟(jì)能力來確定其相應(yīng)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。讓DRG病種支付逐漸在全國范圍內(nèi)普及實(shí)施，以滿足各地區(qū)患者看病治病的基本需求，減輕患者的就醫(yī)壓力。