ICP合并李斯特菌宮內(nèi)感染致新生兒死亡1例

文丹丹 羅 飛 蘆 偉

(1.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 兒科， 湖北 宜昌 443003； 2.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 婦產(chǎn)科， 湖北 宜昌 443003)

李斯特菌病是一種重要的食源性人獸共患疾病，與攝入單核細(xì)胞增生性李斯特菌(Listeria monocytogenes，LM)污染的食物有關(guān)。2017年3月本院發(fā)生1例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)合并LM宮內(nèi)感染引起新生兒死亡的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

孕產(chǎn)婦，女，37歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者(家禽屠宰業(yè))，因“停經(jīng)37周+3天，發(fā)熱伴全身瘙癢、下腹痛1周”于2017年3月1日入院?；颊咦栽V1周前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.0℃，伴全身瘙癢、下腹隱痛不適，無咳嗽、咳痰、頭暈、頭痛等特殊不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院藥物治療(頭孢菌素)后體溫降至正常?；颊呒韧?guī)律產(chǎn)檢，產(chǎn)檢資料齊全，結(jié)果正常，自訴蕁麻疹病史20余年，人流2次(2013年、2015年)，余無特殊。今日因受涼后再次發(fā)熱，體溫最高39.4℃，急診轉(zhuǎn)入我院，查體溫39.0℃，呼吸29次/min，心率80次/min，血壓130/80 mmHg，神志清楚，心肺聽診無異常，腹部妊娠隆起，腹部觸診輕壓痛，腹肌軟，無明顯壓痛及反跳痛，未觸及明顯宮縮，胎心監(jiān)護(hù)基線165次/min，反應(yīng)差。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞24.34×109/L，中性粒細(xì)胞比例89.1%；血沉120 mm/h；降鈣素原1.47 ng/mL；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶227 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶345 U/L，白蛋白27.05 g/L；總膽汁酸20.2 mmol/L，凝血功能、心電圖等結(jié)果均未見明顯異常?？紤]：①發(fā)熱原因待查：羊膜腔感染？②妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；③妊娠合并肝損害；④胎兒宮內(nèi)窘迫？

急診在聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以頭位助娩一活男嬰，評(píng)分6分(呼吸、顏色、張力、反射各減1分)-10分。術(shù)中見羊水Ⅲ°糞染，臍帶扭轉(zhuǎn)，胎盤未見明顯異常，取羊水、新生兒耳試紙分泌物送培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，胎盤送病理檢查。產(chǎn)婦術(shù)后予以哌拉西林他唑巴3.375 g，q6 h靜滴控制感染。3月4日培養(yǎng)結(jié)果提示單核李斯特菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選擇阿莫西林鈉2 g，q8 h靜滴。感染控制后于3月8日轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療，術(shù)后42天的產(chǎn)后復(fù)查、隨訪良好。

新生兒術(shù)后轉(zhuǎn)新生兒科病房，入科時(shí)反應(yīng)極差，全身皮膚蒼白，伴有呻吟，呼吸淺快，有輕度呼吸困難表現(xiàn)，無口吐白沫、激惹、抽搐等表現(xiàn)。查體：體溫35.5℃，呼吸66次/min，心律148次/min，體重2.925 kg，血壓69/48(54) mmHg，前囟平軟，全身皮膚蒼白，顏面及頭枕部散在紅斑，雙側(cè)腹股溝見散在出血點(diǎn)，呼吸淺快不均勻，輕度吸入性三凹征，雙肺聞及少許水泡音，心律齊，心音有力，無雜音，腹部平軟，腸鳴音弱，四肢肌張力低，四肢無水腫，原始反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.11×109/L，中性粒細(xì)胞比例91.6%，幼稚粒細(xì)胞百分比4.4%，淋巴細(xì)胞百分比5.9%，單核細(xì)胞百分比1.8%；降鈣素原24.01 ng/mL；C反應(yīng)蛋白130.69 mg/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶13 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶49 U/L，總膽紅素41.24 μmol/L，直接膽紅素19.41 μmol/L，總蛋白59.30 g/L，白蛋白27.05 g/L；心肌酶譜：乳酸脫氫酶398 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶301 IU/L，磷酸肌酸酶128 IU/L，肌酸激酶同工酶69 IU/L；生化：二氧化碳結(jié)合力16.9 mmol/L，電解質(zhì)、尿素、肌酐值正常；凝血功能：凝血酶原時(shí)間17.3 s，凝血酶原活動(dòng)度44.8%，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值1.7，活化部分凝血酶時(shí)間35.7 s，纖維蛋白原含量3.85 g/L，凝血酶時(shí)間14.8 s；床邊胸片提示右肺感染；床邊心臟彩超提示房間隔水平左向右分流信號(hào)；動(dòng)態(tài)查血?dú)夥治龇磸?fù)提示I型呼吸衰竭、代謝性酸中毒。新生兒入科后立即入溫箱、抗感染(阿莫西林克拉維酸鉀治療1次，后查血結(jié)果回報(bào)C反應(yīng)蛋白130.69 mg/L，降鈣素原24.01 ng/mL，立即換用萬古霉素治療)、持續(xù)正壓通氣(continuos positive airway pressure，CPAP)輔助通氣、擴(kuò)容糾酸、改善循環(huán)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療?；純貉躏柡投确磸?fù)下降，仍有呼吸急促。床邊胸片提示右肺感染，立即予氣管插管及常頻呼吸機(jī)輔助通氣，并予丙種球蛋白抗炎治療，患兒入科34 h心跳呼吸驟停，持續(xù)心肺復(fù)蘇，搶救無效死亡。

1.2 流行病學(xué)情況

孕產(chǎn)婦，女，37歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，從事家禽屠宰業(yè)，孕期有多次家禽接觸史，起病前規(guī)律產(chǎn)檢，產(chǎn)檢資料齊全，結(jié)果正常。特殊職業(yè)接觸為其李斯特菌感染的高危因素。

1.3 細(xì)菌學(xué)鑒定與藥敏試驗(yàn)

羊水、新生兒耳試紙分泌物以及新生兒痰液、胃液及外周血送培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)均提示單核李斯特菌。藥敏結(jié)果顯示頭孢曲松(6 mm，R)、頭孢西丁(6 mm，R)、苯唑西林(6 mm，R)、克林霉素(10 mm，R)、氨芐西林舒巴坦(10 mm，I)、青霉素 G(30 mm，S)、紅霉素(32 mm，S)、復(fù)方磺胺甲噁唑(29 mm，S)、慶大霉素(24 mm，S)、左氧氟沙星(25 mm，S)、奈唑胺(32 mm，S)和萬古霉素(21 mm，S)。R為耐藥，I為中介，S為敏感。

2 討論

李斯特菌是革蘭陽性、兼性厭氧桿菌，有7個(gè)菌株，其中LM是唯一可引起人類李斯特菌病( Listeriosis) 的食源性人獸共患病原菌株，可引起人和動(dòng)物的局灶性感染、敗血癥、腦膜炎，甚至死亡。免疫抑制的人群是LM的易感人群，妊娠期抵抗力下降，發(fā)病率約為12 /10萬[1]。人的胎盤對(duì)LM特別敏感，LM 可侵襲母胎界面導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重感染，胎兒死亡率高達(dá)30%[2]。孕婦感染LM后可呈“感冒”樣癥狀，少數(shù)伴消化道癥狀，可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)，先天性新生兒感染是宮內(nèi)感染的結(jié)果[3-6]。LM感染死亡率為20%～30%[7]，其導(dǎo)致的敗血癥的死亡率高達(dá)60%[8]，尤其是新生兒感染LM，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。

本例患者以發(fā)熱為主要癥狀，病程1周，妊娠合并發(fā)熱最常見的原因包括肺炎、腎盂腎炎、病毒感染、瘧疾以及李斯特菌感染[9]。李斯特菌主要通過食物傳播、母嬰垂直傳播、破損皮膚傳播等，其中胎兒和新生兒感染主要是母嬰垂直傳播。本例孕婦為家禽屠宰業(yè)經(jīng)營(yíng)者，可能是通過皮膚接觸傳播感染，該新生兒通過胎盤垂直傳播感染。因此臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)孕婦保健宣教，及時(shí)告知避免食用生冷食物、避免接觸家禽野獸等動(dòng)物，妊娠期任何不明原因的發(fā)熱，除考慮常見發(fā)熱原因以外，需警惕李斯特菌感染。

孕婦若伴有全身皮膚瘙癢及腹痛癥狀，輔助檢查提示ICP、妊娠合并肝損害，一般情況下足月ICP孕婦及時(shí)終止妊娠，母兒結(jié)局良好。而本例孕婦合并李斯特菌感染，病程持續(xù)1周未引起足夠重視，導(dǎo)致新生兒出生時(shí)即有嚴(yán)重感染(感染指標(biāo)異常升高)、呼吸窘迫，病情急劇惡化，迅速出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。新生兒感染LM病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快，對(duì)于不明原因早產(chǎn)、窒息，出生后不明原因發(fā)熱、全身皮疹、呼吸窘迫癥狀的新生兒，結(jié)合產(chǎn)前母親發(fā)熱史，應(yīng)高度懷疑LM感染，及時(shí)行病原學(xué)檢查，盡早使用能覆蓋LM的抗生素。新生兒感染LM的病情進(jìn)展和治療效果取決于藥物選擇、治療是否及時(shí)、患兒胎齡、出生體重及機(jī)體免疫狀況等[10]。因此，早期診斷和早期積極有效的治療可以改善李斯特菌感染的母嬰預(yù)后。

LM在體外對(duì)多種抗生素敏感，氨芐西林和青霉素是治療LM的首選藥物，LM對(duì)頭孢菌素、磷霉素、呋西地酸天然耐藥，頭孢菌素不用于LM治療。本例中LM的藥敏結(jié)果顯示：對(duì)青霉素G、紅霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、左氧氟沙星、奈唑胺和萬古霉素敏感，對(duì)頭孢曲松、頭孢西丁、苯唑西林、克林霉素耐藥。本例中孕婦感染初期經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢類抗菌藥物治療，新生兒娩出后出現(xiàn)嚴(yán)重感染、病情迅速進(jìn)展而最終死亡，孕婦產(chǎn)后根據(jù)藥敏選用青霉素類抗生素預(yù)后良好。所以，對(duì)于妊娠出現(xiàn)的不明原因發(fā)熱或胃腸道癥狀及伴有(或不伴有)LM感染癥狀的所有病例，都應(yīng)警惕LM感染，盡早完善細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，明確診斷，選擇敏感抗生素治療。

此外，應(yīng)加強(qiáng)食品安全的教育，特殊職業(yè)的職業(yè)防護(hù)，提高孕產(chǎn)婦飲食安全的意識(shí)。醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)LM感染的認(rèn)識(shí)，避免延誤診斷與治療。對(duì)于LM感染，恰當(dāng)、及時(shí)的治療是母嬰獲得良好結(jié)局的關(guān)鍵。