再談股骨頭壞死的診斷與治療

文/中日醫(yī)院骨科主任醫(yī)師 王衛(wèi)國 圖片提供/站酷海洛

前段時(shí)間受北京電視臺《養(yǎng)生堂》欄目邀請做了一期關(guān)于股骨頭壞死的節(jié)目(詳見北京衛(wèi)視《養(yǎng)生堂》第20190904 期，《保護(hù)人體“生命樞紐”》)，節(jié)目播出之后受到了廣泛關(guān)注，有不少患者因患股骨頭壞死或類似疾病到醫(yī)院就診。由于受到播出時(shí)長和節(jié)目形式的限制，有些問題不能通過一期節(jié)目解釋清楚，甚至有些觀眾存在一些誤解。為此，借助《中老年保健》這樣一個(gè)優(yōu)質(zhì)的平臺，對大家可能關(guān)心的相關(guān)問題再做一些解答。

為什么要重視股骨頭壞死？

就像在節(jié)目中所說的，髖關(guān)節(jié)是人體中一個(gè)非常重要的結(jié)構(gòu)，它是軀干和下肢的連接樞紐，對于站立行走發(fā)揮著重要的作用。在我國，股骨頭壞死是造成髖關(guān)節(jié)功能損害的主要原因之一，必須得到重視。這是因?yàn)橐坏┌l(fā)生股骨頭壞死，后果很嚴(yán)重，致殘率很高，患者要長時(shí)間承受疼痛折磨，活動受限甚至無法行走。股骨頭壞死一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)，各種治療方法并不盡如人意。股骨頭壞死早期甚至中期癥狀不明顯，也不太特異，容易被忽視，很多患者因此錯過了確診和治療的最佳時(shí)間，而治療時(shí)機(jī)對于股骨頭壞死的療效又非常重要！

哪些人要警惕發(fā)生股骨頭壞死？

從發(fā)病原因來看，股骨頭壞死大體上可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。

創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因主要是髖關(guān)節(jié)的外傷，其中最常見的是股骨頸骨折，這種骨折也是老年人最常見的髖部骨折之一。其他外傷還包括髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、無骨折脫位的髖關(guān)節(jié)損傷以及血管損傷等。

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死大多數(shù)是由于疾病、藥物以及長期大量飲酒引起。引起股骨頭壞死的疾病包括代謝性疾病(如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、庫欣病等)、血液病(如鐮狀細(xì)胞病、地中海貧血、紅細(xì)胞增多癥等)和能引起血液高凝狀態(tài)的疾病(如糖尿病等)，以及醫(yī)源性因素(如長期透析、器官移植等)。而在我國，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死更多見的是激素性和酒精性股骨頭壞死。有些疾病的治療必須使用激素，比如一些免疫功能障礙相關(guān)疾病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、間質(zhì)性肺炎、器官移植術(shù)后等)；有些情況則是濫用激素，把激素作為控制急性期疾病的常規(guī)藥物(比如退燒)；還有是在不知情的情況下使用了激素，比如用了一些自制藥品或假藥。長期大量飲酒也容易發(fā)生股骨頭壞死，這是另外一大病因。

因此，有過髖部外傷(尤其是股骨頸骨折)病史、長期或(和)大量使用糖皮質(zhì)激素、長期大量飲酒者，當(dāng)出現(xiàn)髖部不適的時(shí)候應(yīng)當(dāng)警惕股骨頭壞死的發(fā)生。

當(dāng)然，每個(gè)人的情況不一樣，不是所有髖部外傷都會發(fā)生骨壞死，這與外傷的類型有關(guān)，一般來說，股骨頸頭下型骨折發(fā)生股骨頭壞死的可能性最大。同樣，每個(gè)人的體質(zhì)(或者從根本上說基因易感性)不一樣，并不是所有使用激素和飲酒的人都會發(fā)生骨壞死，沒有必要草木皆兵。相對而言，由于激素性骨壞死的發(fā)生率較高，對于必須長期使用激素的患者，即便沒有出現(xiàn)髖部不適的癥狀，也應(yīng)依照醫(yī)生的建議在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行相關(guān)檢查，比如髖關(guān)節(jié)磁共振成像。

股骨頭壞死如何分期？

股骨頭壞死的患者非常關(guān)心自己的病變屬于哪一期。分期方法有很多，目前國內(nèi)醫(yī)生使用較多的是國際骨循環(huán)學(xué)會的ARCO 分期，在此做簡單介紹。

0 期患者沒有疼痛，X 線、CT、磁共振成像等所有檢查都正常，只有通過活檢才能診斷，所以這一期患者臨床上基本是見不到的。

Ⅰ期有髖關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動不太受限，X 線和CT 檢查正常，但是骨掃描和磁共振成像可以看到壞死灶，實(shí)際上這一期能夠診斷出來的患者也為數(shù)不多。

Ⅱ期有髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，除了磁共振成像之外，X 線片和CT 也可以看到壞死灶，但是股骨頭還是圓的，沒有塌陷。

Ⅲ期出現(xiàn)了股骨頭里面骨頭的斷裂、壓縮，早期可以看到股骨頭內(nèi)類似月牙狀的骨頭斷裂的表現(xiàn)，叫作“新月征”，關(guān)節(jié)面略有變平，到后期就出現(xiàn)明顯的股骨頭塌陷、變扁。

Ⅳ期是股骨頭壞死演變的最后階段，股骨頭塌陷變形，關(guān)節(jié)軟骨磨損，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)縫隙變窄、骨刺形成等骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

如何早期診斷股骨頭壞死？

股骨頭壞死的治療效果與治療時(shí)的病變程度密切相關(guān)，越早期的骨壞死治療效果越好。當(dāng)出現(xiàn)明顯疼痛來就診的時(shí)候，往往股骨頭已經(jīng)發(fā)生了塌陷，而塌陷前和塌陷后的治療效果會有明顯的差別，所以早期診斷非常重要。

股骨頭壞死早期的癥狀主要是髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛是逐漸加重的，最典型的部位是腹股溝區(qū)(大腿根)深部，有時(shí)候會牽涉到臀部、大腿外側(cè)，并向大腿下面放射。除了疼痛之外，髖關(guān)節(jié)的活動會受到一定程度的限制，特別是大腿內(nèi)旋的動作，強(qiáng)制內(nèi)旋會使疼痛加重。骨壞死早期在普通X 線片上看不出異常，但磁共振和放射性核素掃描可以發(fā)現(xiàn)。磁共振檢查對人體沒有損傷，是首選的檢查方法。

對于糖皮質(zhì)激素使用超過1個(gè)月或者曾經(jīng)進(jìn)行過激素大劑量沖擊治療的患者，應(yīng)當(dāng)在激素使用6 個(gè)月到1年內(nèi)進(jìn)行雙側(cè)股骨頭的磁共振成像檢查。長期大量飲酒者，當(dāng)出現(xiàn)大腿根或膝關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)周圍酸痛不適時(shí)應(yīng)提高警惕，及時(shí)就診。股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位的患者應(yīng)定期復(fù)查，以便發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死，這類外傷引起的股骨頭壞死多發(fā)生在2到3年內(nèi)。另外，當(dāng)一側(cè)股骨頭診斷骨壞死，另外一側(cè)發(fā)生壞死的概率大大增加，所以也應(yīng)該定期行雙側(cè)股骨頭的磁共振檢查。

股骨頭壞死的保髖治療方法有哪些？

股骨頭壞死的保髖治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

非手術(shù)治療包括減少負(fù)重、物理治療和藥物治療。減少負(fù)重可以使用雙拐；物理治療包括高壓氧等；藥物治療包括抗凝劑、降脂藥、擴(kuò)血管藥物和抑制破骨細(xì)胞的藥物，如阿侖膦酸鈉。還有一些中藥可能對骨壞死有效，但缺乏規(guī)范性和有力的證據(jù)。需要特別說明的是，目前還沒有哪一種藥物是治療骨壞死的特效藥，不要輕信社會上一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的虛假宣傳和所謂的偏方秘方。

手術(shù)治療包括股骨頭鉆孔(也叫髓芯減壓)、自體干細(xì)胞植入、壞死灶清除打壓植骨、帶血管和帶肌肉的骨瓣轉(zhuǎn)移、自體和異體的腓骨移植等?？傮w的治療原則是減少股骨頭壞死區(qū)的壓力，改善血液供應(yīng)，清除壞死組織，填充和促進(jìn)成骨，為壞死區(qū)提供支撐等。還有一種手術(shù)是旋轉(zhuǎn)截骨，通過截骨把承重區(qū)壞死的部分轉(zhuǎn)到別的地方，把沒有壞死的股骨頭部分轉(zhuǎn)到負(fù)重區(qū)，這種方法也只適用于一部分患者。

對股骨頭壞死的保髖治療要有怎樣的合理預(yù)期？

在電視節(jié)目中上臺展示的成功病例是我們真實(shí)的患者，他們都取得了很好的效果，保住了股骨頭。但也有患者的治療效果并不如人意，壞死持續(xù)進(jìn)展?？陀^地講，股骨頭壞死目前并沒有特效或一定能治愈的方法，其治療效果與很多因素有關(guān)，包括骨壞死的分期，壞死的面積、部位，發(fā)病年齡等等。早期、面積小、壞死位置偏內(nèi)側(cè)的骨壞死如果能夠得到及時(shí)正確的治療，可以取得很好的臨床效果。其中一些患者可以得到臨床治愈，像普通人一樣生活，或者可以長期保留股骨頭，推遲人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。但由于在股骨頭塌陷之前髖關(guān)節(jié)的疼痛都不會太劇烈，當(dāng)出現(xiàn)股骨頭內(nèi)骨斷裂、股骨頭塌陷的時(shí)候，疼痛才突然比較明顯，患者往往是在這個(gè)時(shí)候才來就醫(yī)的，此時(shí)的治療效果往往不盡如人意。

如何正確看待人工關(guān)節(jié)置換？

股骨頭壞死的患者很多需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，這是必須接受的事實(shí)。人工關(guān)節(jié)置換是20世紀(jì)以來最成功的重建手術(shù)之一，也是非常安全的手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間很快，所以患者沒有必要抵觸和恐懼。至于很多人關(guān)心的人工關(guān)節(jié)使用壽命問題，隨著假體的設(shè)計(jì)改進(jìn)、工藝提高、摩擦界面的進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)的日益成熟，人工關(guān)節(jié)的使用時(shí)間已大大延長。一個(gè)選擇適當(dāng)、安裝正確的人工髖關(guān)節(jié)，正常使用20～30年，甚至更長時(shí)間，是很容易實(shí)現(xiàn)的。對于塌陷嚴(yán)重或者繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的患者，沒有必要忍受痛苦，一味地拒絕接受關(guān)節(jié)置換。還有一個(gè)要考慮的因素是年齡，對于癥狀明顯、年齡較大的患者，比如大于55 歲，也建議采用關(guān)節(jié)置換。這一方面是因?yàn)楸ｓy治療的成功率不是太高，如果保頭手術(shù)失敗，仍然需要關(guān)節(jié)置換，那意味著患者要承受兩次手術(shù)，而前次手術(shù)還有可能對第二次手術(shù)造成影響；另一方面是由于人工關(guān)節(jié)的巨大成功，有療效和體內(nèi)生存時(shí)間的充分保證。所以從這兩個(gè)方面去考慮，年齡較大的股骨頭壞死患者，接受關(guān)節(jié)置換是一種比較理智的選擇。

總之，股骨頭壞死是致殘率較高的一類疾病，應(yīng)該引起重視。對于存在危險(xiǎn)因素，比如髖關(guān)節(jié)骨折、長期使用激素或大量飲酒的人，當(dāng)出現(xiàn)髖部不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。股骨頭壞死患者應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，科學(xué)認(rèn)識其轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)生協(xié)商采用恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)或手術(shù)方式進(jìn)行治療。