甲狀腺癌患者的術(shù)后管理

文/中日醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 卜 石 圖片提供/站酷海洛

隨著甲狀腺癌患病人數(shù)的增加，大眾對甲狀腺癌的態(tài)度也從“談癌色變”到“坦然面對”。甲狀腺癌中大多數(shù)是分化型甲狀腺癌(DTC)，約占96.9%，其中甲狀腺癌乳頭狀癌占所有甲狀腺癌的87.5%，濾泡狀癌占9.3%。雖然甲狀腺癌患病率和發(fā)病率在逐年攀升，但多數(shù)DTC 的生存預后良好，死亡率很低。我們今天說的甲狀腺癌主要是指DTC。手術(shù)治療、131碘治療和甲狀腺激素抑制治療是甲狀腺癌治療的三個重要手段。希望本文能為甲狀腺癌術(shù)后和131碘治療后的患者解除一些困惑和焦慮，科學理性地面對這一疾病。

高碘、低碘的糾結(jié)

碘是人體必需的營養(yǎng)素之一，是合成甲狀腺激素的重要原料，碘攝入過少或過多均與甲狀腺疾病(自身免疫性甲狀腺炎、甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌)相關(guān)。目前有很多研究發(fā)現(xiàn)，碘攝入增加與甲狀腺癌發(fā)生風險增加相關(guān)，但這種關(guān)系尚無定論。甲狀腺癌術(shù)后的患者需要通過口服甲狀腺片來替代和抑制自身甲狀腺的生長，只要不是孕期，都應(yīng)該讓自身殘余的甲狀腺細胞處于“饑餓”狀態(tài)，那自然是要讓身體處于“低碘”狀態(tài)了。所以從抑制腫瘤復發(fā)的角度，我們主張甲狀腺癌術(shù)后的患者“低碘”飲食。目前，進行空腹尿碘測定是了解自身碘攝入狀況的最常用手段。正確的留尿方法是，清晨排出過夜尿后，仍保持空腹狀態(tài)(可以喝白開水)，然后留取尿標本。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的人群碘營養(yǎng)狀況評價標準，成人適宜的尿碘濃度是100～200μg/L(微克/升)，孕婦適宜的尿碘濃度是150～250μg/L。一般認為，尿碘≥300μg/L 為碘攝入過量，低于100μg/L 屬于碘攝入不足。

甲狀腺癌術(shù)后如何進行TSH抑制治療

甲狀腺癌患者接受甲狀腺全切或甲狀腺大部切除術(shù)后，自身甲狀腺功能處于減低的狀態(tài)，促甲狀腺素(TSH)水平會升高，所以術(shù)后為了維持人體正常的生理功能就需要進行甲狀腺激素的替代治療。同時，TSH 升高會引起甲狀腺腺體肥大，增加甲狀腺癌變風險，對癌變細胞生長有促進作用，所以對于術(shù)后腫瘤復發(fā)中-高風險的患者，需要用更大劑量的甲狀腺素制劑將TSH 抑制在較低的水平，以盡量降低甲狀腺癌復發(fā)的風險。這就是TSH 抑制治療，目前臨床上最常用的藥物是左甲狀腺素鈉片。

但是，大劑量應(yīng)用甲狀腺素治療存在一定的風險，主要有兩方面，一是對心血管的不良影響，二是增加骨質(zhì)疏松的風險。TSH 長期維持在低水平，小于0.1mU/L(毫單位/升)時，可能加重心臟負荷和心肌缺血，老年患者尤甚，易引發(fā)或加重心律失常(特別是心房顫動)，甚至導致患者心血管病相關(guān)事件住院和死亡風險增高。TSH長期抑制也可能造成骨質(zhì)疏松，并導致骨折風險增加。

所以，對于甲狀腺癌術(shù)后患者，TSH 抑制治療目標值的確定，需要根據(jù)每一位患者的具體情況來權(quán)衡腫瘤復發(fā)風險和TSH 抑制治療風險之間的利弊，進行個體化的規(guī)劃。在手術(shù)后的不同時間段，應(yīng)根據(jù)患者病灶的情況，如是否有新出現(xiàn)的病灶和新發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶等，以及患者的心功能和骨質(zhì)疏松情況，來動態(tài)確定TSH 抑制治療的目標值。

術(shù)后1年內(nèi)，對于腫瘤復發(fā)風險為高中危且TSH 抑制治療的副作用風險為低危的患者，抑制TSH 至接近達標的最大可耐受程度，TSH 水平應(yīng)控制在0.1mU/L以下。對于腫瘤復發(fā)風險為低危且TSH 抑制治療的副作用風險為高中危的患者，TSH 水平可控制在0.5～1.0mU/L。

術(shù)后1年以上，對于腫瘤復發(fā)風險為高中危且TSH 抑制治療的副作用風險為低危的患者，TSH 水平可控制在0.1mU/L 以下。對于腫瘤復發(fā)風險為低危且TSH 抑制治療的副作用風險為高中危的患者，TSH 水平可控制在1.0～2.0mU/L(術(shù)后5～10年)。對于腫瘤復發(fā)風險為高中危且TSH 抑制治療的副作用風險也為高中危的患者，TSH 水平可控制在0.1～0.5mU/L。

甲狀腺癌術(shù)后TSH 抑制治療目標值（mU/L）

甲狀腺癌術(shù)后的治療，需要動態(tài)觀察評估，同時還要預防和治療心血管及骨骼系統(tǒng)相應(yīng)的病變，所以患者一定要定期到醫(yī)院檢測甲狀腺功能(在左甲狀腺素鈉劑量調(diào)整期間，推薦每4 周左右測定一次血清TSH)、甲狀腺B 超、血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平(尤其是甲狀腺全切術(shù)后的患者)。特別是合并有心血管系統(tǒng)疾病的患者，要有針對性地調(diào)整劑量，對不良反應(yīng)進行合理干預，確保治療的安全性。

甲狀腺癌術(shù)后的監(jiān)測指標有哪些

甲狀腺癌術(shù)后監(jiān)測腫瘤是否復發(fā)的兩個重要方式是血清Tg 測定和甲狀腺、頸部淋巴結(jié)的B 超。

血清Tg 測定

甲狀腺球蛋白(Tg)是由甲狀腺濾泡上皮細胞或分化較好的甲狀腺腫瘤細胞產(chǎn)生的，具有很好的組織特異性。對于經(jīng)手術(shù)完全切除甲狀腺組織并行131碘清甲治療的患者，血清Tg 的水平與甲狀腺癌的復發(fā)、轉(zhuǎn)移和預后相關(guān)，具有很高的特異性?，F(xiàn)在普遍認為，DTC患者經(jīng)手術(shù)和131碘清甲治療后，TSH 抑制狀態(tài)下提示無病生存的Tg 切點值為1ng/ml(納克/毫升)。TSH 刺激后(TSH＞30mU/L)的Tg＞2ng/mL，可能是提示癌細胞存在的高度敏感指標。對于未完全切除甲狀腺的DTC 患者，Tg 無法區(qū)分正常殘留的甲狀腺組織和甲狀腺癌產(chǎn)生的Tg 水平，仍然建議術(shù)后定期(每6 個月)測定血清Tg，同時檢測抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。對于術(shù)后血清Tg 水平呈持續(xù)升高趨勢者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進一步評估。

B 超檢查

術(shù)后B 超檢查可以協(xié)助評估甲狀腺和頸部淋巴結(jié)的狀態(tài)，可以幫助早期發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶。建議DTC 術(shù)后第1年內(nèi)每3～6 個月進行一次B 超檢查。無異常者此后每6～12 個月檢查一次。如發(fā)現(xiàn)可疑病灶應(yīng)該酌情縮短檢查間隔。必要時可以對可疑病灶或可疑淋巴結(jié)行穿刺活檢，穿刺針沖洗液的Tg 測定也可以輔助診斷。