急性腦梗死的認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)分析

李 丹，劉 婷，劉 佳，房江山，馬 娜，杜 帥，張 燕，張玉潔

卒中后認(rèn)知功能障礙(post—stroke cognitive impairment，PSCI)是指腦卒中后6 m內(nèi)出現(xiàn)的各種類型和不同程度的認(rèn)知功能障礙，包括腦卒中后認(rèn)知功能障礙非癡呆(post-stroke cognitive impairment not dementia PSCIND)和卒中后癡呆(poststroke dementia，PSD)。卒中不僅具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點(diǎn)，PSCI嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及生存時間，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，是卒中后幸存者及家庭需要面臨的重要問題之一，本研究擬通過對急性腦梗死患者臨床信息登記，統(tǒng)計(jì)分析腦梗死急性期患者不同梗死部位的認(rèn)知域損害特點(diǎn)及特征，為PSCI患者早期認(rèn)知康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月至2019年1月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腦病科收治的急性腦梗死患者213例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在急性腦梗死病灶，排除可導(dǎo)致癡呆的其他腦部病變。(2)急性腦梗死后14 d以內(nèi)；NIHSS評分小于15分。(3)可配合完成神經(jīng)心理量表測評。

1.2 研究方法 由專業(yè)的經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科測評員對患者進(jìn)行認(rèn)知量表檢查，根據(jù)神經(jīng)心理量表測評分CDR評分小于0.5分為卒中后無認(rèn)知障礙組(NCI)、0.5～1.0分為PSCIND組、大于1.0分為PSD組，量表內(nèi)容包括：MMSE、MOCA、延遲自由回憶、類別線索回憶、長時延遲再確認(rèn)、注意廣度及注意分配進(jìn)行評估，其中MMSE對時間定向、空間定向、即時回憶、計(jì)算力、延遲回憶、命名、語言復(fù)述、言語理解、語言表達(dá)、視空間進(jìn)行評估；MOCA對視空間與執(zhí)行能力、畫鐘試驗(yàn)、命名、注意力、計(jì)算、語言、抽象、延遲回憶、定向力進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 本研究共納入213例急性腦梗死患者，其中在NCI 46例(21.60%)、PSCIND組91例(42.72%)、PSD組76例(35.68%)；3組患者性別、年齡、吸煙、及教育年限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 3組之間一般情況比較分析

2.2 MMSE、MOCA評分比較分析

2.2.1 按照梗死部位分析 按照有無此部位梗死分組，對比兩組之間的MMSE和MOCA中各個域得分的平均值進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果如下：MMSE評分顯示：額葉梗死的復(fù)述受損[有/無(0.32±0.30)/(0.63±0.41)；P=0.008]；頂葉梗死即時記憶[有/無 (1.91±1.09)/(2.99±1.12)分；P=0.04]和復(fù)述[有/無(0.22±0.3)/(0.59±0.5)分；P=0.012]受損。定向力(時間、空間定向力)、計(jì)算力、延遲回憶、語言功能中命名和理解、結(jié)構(gòu)模仿視空間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 不同梗死部位MMSE評分比較分析

2.2.2 按照優(yōu)勢側(cè)及非優(yōu)勢側(cè)大腦分析 非優(yōu)勢側(cè)大腦梗死患者共81例，優(yōu)勢側(cè)側(cè)大腦梗死患者共82例。兩組之間的MMSE和MOCA中各個認(rèn)知域得分的平均值進(jìn)行t檢驗(yàn)，將兩組之間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的梗死部位受損認(rèn)知域描述如下：MMSE：非優(yōu)勢側(cè)大腦梗死的延遲回憶能力受損[非優(yōu)勢/優(yōu)勢(1.80±1.05)/(1.55±1.11)；P=0.025]；非優(yōu)勢側(cè)大腦梗死的MOCA總分高于優(yōu)勢側(cè)大腦[非優(yōu)勢/優(yōu)勢(17.54±6.65)/(16.65±6.40)；P=0.041]。優(yōu)勢側(cè)大腦梗死語言功能受損明顯[非優(yōu)勢/優(yōu)勢：(1.66±1.10)/(1.22±0.98)分；P=0.004]。非優(yōu)勢側(cè)大腦梗死延遲回憶能力受損明顯[非優(yōu)勢/優(yōu)勢：(1.55±1.45)/(0.97±1.37)分；P=0.010](見表3、表4)。

表3 優(yōu)勢及非優(yōu)勢側(cè)大腦梗死部位MMSE評分比較分析

表4 優(yōu)勢及非優(yōu)勢側(cè)大腦梗死部位MOCA評分比較分析

2.2.3 梗死部位與認(rèn)知障礙發(fā)生的影響因素分析 PSCIND組顳葉、額葉梗死發(fā)生認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加；PSD組頂葉及顳葉、小腦發(fā)生認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加(見表5)。

表5 急性梗死不同部位與認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析

2.3 回憶、延時再確認(rèn)、注意分配及廣度比較分析 3組之間延遲自由回憶及類別線索回憶的比較分析發(fā)現(xiàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均<0.001，經(jīng)LSD法兩兩比較分析，正常組得分最高，PSD組最低，P值均<0.001；3組之間長時延遲再確認(rèn)中非陰影“是”及陰影“是”的比較分析發(fā)現(xiàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.036，P=0.002。經(jīng)LSD法兩兩比較分析，在非陰影“是”中，正常組和PSCIND組得分均高于PSD組，P=0.045，P=0.016；3組之間注意分配及注意廣度的個維度比較分析發(fā)現(xiàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均<0.001，經(jīng)LSD法兩兩比較分析，在注意廣度中，正常組得分最高，PSD組最低，P值均<0.001。而在注意分配中，正常組得分最低，PSCIND組最高，P值均<0.001(見表6)。

表6 不同組之間回憶、延時再確認(rèn)、注意分配及廣度比較分析

MOCA評分中：額葉梗死的語言功能[有/無：(1.41±0.91)/(2.32±1.02)分；P=0.014]、命名[有/無：(1.90±1.03)/(2.94±1.26)分；P=0.019]和定向[有/無：(2.15±1.10)/(4.28±1.36)分；P=0.000]受損；頂葉梗死延遲回憶[有/無：(1.32±1.10)/(0.91±0.94)分；P=0.000]、注意力[有/無：(2.2±0.4)/(2.5±0.6)分；P=0.038]、語言[有/無：(1.5±1.2)/(2.3±1.1)分；P=0.009]功能受損。基底節(jié)區(qū)梗死語言功能[有/無：(1.52±1.31)/(2.52±1.06)分；P=0.001]、定向[有/無：(2.73±1.37)/(3.71±1.68)分；P=0.006]受損(見表7)。

表7 不同梗死部位MOCA評分比較分析

3 討 論

腦血管病是導(dǎo)致血管性癡呆的重要病因，本研究中顯示78.4%的腦梗死急性期患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能下降，這與近年研究結(jié)果一致[1]。通過隨訪和對比，發(fā)現(xiàn)這種腦梗死后早期出現(xiàn)的認(rèn)知功能下降是可以預(yù)防，甚至是可逆的，所以早期識別認(rèn)知功能下降，給予有針對性的康復(fù)意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)，并不是所有的急性腦梗死患者均出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，分別研究對入組患者的性別、年齡、吸煙及教育年限比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對腦梗死急性期患者的梗死部位與神經(jīng)心理量表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)不同部位腦梗死急性期時的認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)各不相同。

額葉具有高級認(rèn)知功能，對其他腦區(qū)進(jìn)行統(tǒng)籌，是工作記憶的關(guān)鍵區(qū)域，工作記憶延遲期額區(qū)持續(xù)性激活，并且工作記憶表現(xiàn)與額區(qū)、額-頂區(qū)間的網(wǎng)絡(luò)連通性有著呈正相關(guān)關(guān)系[2]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，額葉損傷后，語言復(fù)述出現(xiàn)障礙(P=0.008)。語言的復(fù)述需要傳入感覺信息與傳出產(chǎn)生運(yùn)動相連接，當(dāng)額葉受損時語言和命名出現(xiàn)障礙、復(fù)述障礙，除此之外額葉皮質(zhì)與注意力、短時記憶任務(wù)、推理感等高級心理活動有關(guān)，在非任務(wù)的長期記憶保持中也起著非常重要的作用。額葉皮質(zhì)缺血時也會出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶障礙及定向受損[3]。頂葉作為多模態(tài)關(guān)聯(lián)區(qū)域，接收來自多個神經(jīng)通路的輸入并協(xié)調(diào)輸出，本研究發(fā)現(xiàn)，記憶與頂葉也存在一定的關(guān)系，尤其與延遲回憶密切相關(guān)，頂葉在記憶提取過程中的主要作用是鎖定目標(biāo)和產(chǎn)生從注意到記憶的轉(zhuǎn)變，頂后葉與顳中葉的海馬結(jié)構(gòu)纖維聯(lián)系，與注意、空問和情景記憶的形成相關(guān)，而頂內(nèi)溝中纖維聯(lián)系可能與視覺注意和存儲記憶相關(guān)，所以在頂葉受損后，注意力(P=0.038)、延遲回憶(P=0.000)受損。

本研究顯示基底節(jié)區(qū)梗死導(dǎo)致語言功能障礙(P=0.001)、定向受損(P=0.006)?；坠?jié)區(qū)的神經(jīng)元與整個大腦皮質(zhì)形成廣泛聯(lián)系[4]，因此，患者基底節(jié)區(qū)梗死后，可破壞與大腦皮質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)連接，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生認(rèn)知功能障礙?；坠?jié)在皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-背側(cè)丘腦-皮質(zhì)環(huán)路中與額葉保持密切聯(lián)系，被認(rèn)為參與了語言相關(guān)的高級認(rèn)知功能部分。資料顯示，基底節(jié)性失語在失語癥中所占比例最高[5，6]，我們既往在臨床上更關(guān)注的是基底節(jié)損害后給患者帶來的肢體功能的缺損，而忽略了對認(rèn)知的損害?；坠?jié)區(qū)具有語言的皮質(zhì)下整合中樞的作用，基底節(jié)區(qū)損傷所致的失語癥被認(rèn)為是皮質(zhì)下失語的一種獨(dú)立的失語癥類型，被稱為基底節(jié)性失語[5]。

注意功能在兩側(cè)大腦半球的加工是不對稱的[7]。優(yōu)勢側(cè)大腦梗死語言功能受損明顯，非優(yōu)勢側(cè)大腦梗死延遲回憶能力受損明顯，非優(yōu)勢側(cè)大腦半球梗死后在定向功能上仍存在對側(cè)半球優(yōu)勢效應(yīng)，而優(yōu)勢側(cè)大腦半球梗死后在功能上偏側(cè)優(yōu)勢消失，與本研究結(jié)果顯示非優(yōu)勢側(cè)大腦半球的認(rèn)知損害相對優(yōu)勢側(cè)大腦半球輕相一致；通過功能影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與語言功能相關(guān)的一些解剖結(jié)構(gòu)具有一定的偏側(cè)優(yōu)勢性[8]。

本研究顯示延遲自由回憶及類別線索回憶在認(rèn)知功能損害患者損害更為明顯，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腦梗死后各個與認(rèn)知相關(guān)的區(qū)域腦細(xì)胞缺血壞死后，白質(zhì)纖維連接中斷導(dǎo)致大腦傳遞信息一場，引起注意力、延遲線索回憶及線索類別回憶受限，但本研究中未行功能核磁進(jìn)行功能及質(zhì)譜分析，故對腦梗死后認(rèn)知功能下降的神經(jīng)病理學(xué)缺少理論依據(jù)。

不同領(lǐng)域的認(rèn)知功能障礙與病變部位有關(guān)[9]。本研究中不同病變部位認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率有顯著性差異，PSCIND組顳葉、額葉梗死發(fā)生認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加；PSD組頂葉及顳葉、小腦發(fā)生認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。額葉、顳葉與執(zhí)行功能關(guān)系密切，本研究中額葉、顳葉損傷組患者的認(rèn)知功能下降，發(fā)生非癡呆性認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)增高，額葉、顳葉、頂葉病變破壞與學(xué)習(xí)、記憶相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)皮質(zhì)下環(huán)路，尤其阻斷了大腦皮質(zhì)的乙酰膽堿[10]及其他單胺類遞質(zhì)，如去甲腎上腺素和五羥色胺的傳遞[11]，所以患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降也有kennel與激素水平異常相關(guān)。

同時，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)小腦梗死是PSCIDN及PSD的危險(xiǎn)因素，在傳統(tǒng)概念中，小腦與認(rèn)知功能的相關(guān)性并未得到證實(shí)。有學(xué)者提出“小腦-丘腦連接系統(tǒng)”及“腦橋-小腦連接系統(tǒng)”的概念[12]，丘腦作為邊緣系統(tǒng)中轉(zhuǎn)站[13]，因此小腦梗死后可能導(dǎo)致“小腦-丘腦連接系統(tǒng)”的破壞而出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能下降。

卒中后認(rèn)知功能障礙的高發(fā)病率給患者及照料者帶來沉重的負(fù)擔(dān)，不同部位的梗死會導(dǎo)致不同特點(diǎn)的認(rèn)知功能下降，因此需要臨床醫(yī)師早期識別，盡可能早的針對不同部位急性梗死后認(rèn)知受損特點(diǎn)進(jìn)行康復(fù)，本研究的不足之處在于未對腦梗死急性期患者進(jìn)行隨訪對比。