羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于豎脊肌阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用

陳 琴，劉大民，曹遠鋒，祁美武

(1.湖南省婦幼保健院麻醉科，湖南 長沙 410000；2.湖南航天醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，湖南 長沙 410000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤。手術(shù)是治療該疾病的首要方法，其中乳腺癌根治術(shù)是一種創(chuàng)傷較大，創(chuàng)面滲血較多，應(yīng)激反應(yīng)較強烈，手術(shù)時間相對較長的手術(shù)。乳房手術(shù)后疼痛常難以控制。圍術(shù)期使用的麻醉藥物對乳腺癌患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果存在一定影響[1]。當(dāng)前使用比較多的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是地佐辛、羅哌卡因、右美托咪定等，關(guān)于這些藥物在圍術(shù)期中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜研究比較多[2-3]。而將羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)對乳腺癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評價暫未見報道,本文報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年12月至2019年11月擬擇期行乳腺癌根治術(shù)的患者參加此試驗，納入標(biāo)準(同時具備以下四項)：(1)經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)檢查而確診為乳腺癌[4]；(2)所有患者均進行乳腺癌根治術(shù)；(3)年齡小于60歲；(4)對麻醉藥物不過敏。經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準患者及其家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(具備以下任何一項)：(1)資料不全，不愿意隨訪的患者；(2)手術(shù)禁忌證患者，合并嚴重、未控制的內(nèi)科疾病如糖尿病、高血壓等其它嚴重器官疾??；(3)精神不清醒的患者。132例患者被評估是否適合本試驗，排除32例，最終100例患者納入研究分析，試驗組和對照組各50例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.2 方法

術(shù)前患者禁食、禁飲8～10 h，常規(guī)行心率、血壓、心電監(jiān)測?；颊哌M入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，囑患者側(cè)臥位(術(shù)側(cè)朝上)，行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯。對照組：將高頻線性超聲探頭放置在縱向失狀位方向T5棘突外側(cè)3 cm處，由上而下可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、豎脊肌和T5橫突尖端。當(dāng)針尖達到豎脊肌深面時注射局部麻醉藥，單次劑量為0.33%羅哌卡因25 mL；試驗組：同法行豎脊肌平面阻滯麻醉，給予20 μg右美托咪定(江蘇恒瑞藥業(yè))加0.33%羅哌卡因共25 mL。行ESPB結(jié)束35 min后，評估阻滯效果。達到完全麻醉效果時，繼續(xù)由同一組麻醉醫(yī)師行快速靜脈麻醉誘導(dǎo)。采用全身麻醉誘導(dǎo)及維持，靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè))、4.5 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè))、0.25 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥)、0.12 mg/kg順阿曲庫銨(江蘇東英藥業(yè))。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度為4 mg/L、持續(xù)靜脈泵注每分鐘0.16 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè))，間斷靜注0.05 mg/kg順阿曲庫銨維持肌肉松弛[5]。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 疼痛評價 術(shù)后6，12，24和48 h，采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[6]評估兩組患者的疼痛程度，評分為0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重。

1.3.2 主觀鎮(zhèn)靜評分的評價 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]對兩組患者術(shù)后6，12，24和48 h的主觀鎮(zhèn)靜效果進行評價，1分表示患者出現(xiàn)不安靜和煩躁癥狀，2分表示患者可以安靜合作，3分表示患者可以聽懂指令，并可以嗜睡，4分表示患者可以入睡，且處于可以喚醒的睡眠狀態(tài)，5分表示患者入睡比較沉，出現(xiàn)呼吸反應(yīng)遲鈍的睡眠，6分表示患者入睡比較深，處于深睡眠狀態(tài)。分數(shù)越高，鎮(zhèn)靜效果越好。

1.3.3 不良反應(yīng) 對兩組患者的頭暈、惡心和嗜睡等不良反應(yīng)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行處理，其中鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分采用均數(shù)±標(biāo)準差進行表示，并進行t或F檢驗，不良反應(yīng)發(fā)生率采用百分率(%)表示，并進行χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分

隨著時間延長，兩組患者疼痛評分均明顯降低，而且試驗組患者術(shù)后6，12，24，48 h的VAS評分低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分 (分)

2.2 兩組患者術(shù)后Ramsay評分

隨著時間延長，兩組患者鎮(zhèn)痛評分均明顯增高，而且試驗組患者術(shù)后6，12，24，48 h的Ramsay評分高于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者術(shù)后Ramsay評分 (分)

2.3 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況

試驗組患者頭暈1例，嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%；對照組患者頭暈、惡心、嗜睡各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%。兩組患者發(fā)生頭暈、惡心和嗜睡等不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.326，P>0.05)。

2.4 兩組患者的血糖和血壓變化

兩組患者的血糖和血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者的血糖和血壓變化

3 討 論

右美托咪定是一種高選擇性、高特異性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的作用，同時可減少麻醉鎮(zhèn)痛藥如阿片類藥物的使用量，降低鎮(zhèn)痛藥物的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[8]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，通過抑制機體神經(jīng)細胞中的鈉離子通道，達到阻斷神經(jīng)的興奮與傳導(dǎo)，但對心肌細胞鈉通道的親和力較低，因而全身毒性低[9]。將羅哌卡因、右美托咪定用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的研究比較多，在乳腺癌手術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛也有一定研究[8-10]。楊?？鄣萚11]研究顯示，右美托咪定1 μg/kg復(fù)合0.375%羅哌卡因20 mL行肋間神經(jīng)阻滯可以有效應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低術(shù)后VAS評分。羅哌卡因復(fù)合右美托咪定除了具有鎮(zhèn)痛作用，也有一定的鎮(zhèn)靜作用，因此本研究的結(jié)果更合理地評價了羅哌卡因右美托咪定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。近年來，豎脊肌平面阻滯技術(shù)廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者圍術(shù)期管理。該技術(shù)是一項新穎的筋膜間平面阻滯技術(shù)[12-13]，操作簡單安全，留置導(dǎo)管作用時間長，對于手術(shù)后疼痛和嚴重的神經(jīng)病理性疼痛具有良好的治療作用，感覺消失平面能夠達到T2-T10。Thota RS等[14]研究也認為連續(xù)豎脊肌平面阻滯可作為乳腺癌手術(shù)的可靠麻醉技術(shù)。其作用機制是：每個胸段的脊神經(jīng)在出椎間孔處會分成背側(cè)支和腹側(cè)支，豎脊肌平面阻滯能夠完全覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍，可以達到減少麻醉藥物的作用[15-16]。因此，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于豎脊肌平面阻滯，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果主要由麻醉藥物及麻醉方式?jīng)Q定。鎮(zhèn)痛是評價麻醉手術(shù)后患者的疼痛評分，疼痛緩解的越快說明鎮(zhèn)痛效果好。既往研究顯示，超聲引導(dǎo)下單次ESPB可使所有乳癌根治術(shù)患者在阻滯后平均31.50 min內(nèi)獲得安全麻醉[17]。本試驗在ESPB后35 min評估阻滯效果，兩組患者均獲得了可靠的神經(jīng)阻滯效果。本研究的結(jié)果顯示，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行ESPB的患者，其術(shù)后6，12，24，48 h的VAS評分降低，比單用羅哌卡因麻醉阻滯效果更好。同時，隨著時間延長，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行ESPB的患者其術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分增加，這表明患者的鎮(zhèn)靜效果更好。同時，兩種麻醉方式的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無顯著性，且術(shù)后空腹血糖及血壓比較差異也無顯著性。綜上所述，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于ESPB對乳腺癌手術(shù)患者具有安全可靠的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。