奧拉西坦聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)老年腦梗死患者認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)障礙的影響

陳小進(jìn)，邵祥忠，曹 建，秦延昆，郜俊峰，謝海洋

(海安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南通 226600)

腦梗死常見于中老年人，亦稱缺血性腦卒中，患者多伴有嚴(yán)重的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能障礙，預(yù)后差[1-2]。早期和恢復(fù)期極早干預(yù)治療，堅(jiān)持合理的康復(fù)訓(xùn)練有助于認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,rTMS)作為新型、安全且無創(chuàng)傷的理療方法，利用電磁感應(yīng)產(chǎn)生快速變化的磁場(chǎng)脈沖，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的電位發(fā)生改變，對(duì)大腦認(rèn)知、情緒、記憶力、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)功能區(qū)域產(chǎn)生積極影響[3]。奧拉西坦作為促智藥，適用于腦損傷引起的神經(jīng)功能缺失、記憶和智能障礙的治療[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]，奧拉西坦對(duì)改善腦梗死輕度認(rèn)知功能障礙者療效顯著。奧拉西坦聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死的報(bào)道尚少，本研究觀察奧拉西坦聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療老年腦梗死患者認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)障礙的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年12月在本院治療的100例老年腦梗死患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版》標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)腦CT或MRI確診為腦梗死；②年齡大于60歲，病程2周～12周；③意識(shí)清晰，生命體征穩(wěn)定，可配合檢查和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎、肺等腑臟疾?。虎谀X外傷、腦出血或嚴(yán)重昏迷者；③癲癇、精神意識(shí)障礙者；④對(duì)奧拉西坦禁忌者；⑤對(duì)顱磁刺激不耐受者。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①療效難以評(píng)價(jià)者；②治療過程未完結(jié)者；③治療期間發(fā)生嚴(yán)重偏差，療效難以評(píng)價(jià)者；④治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥者。所有患者均已簽署知情同意書，本實(shí)驗(yàn)提交本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。將100例老年腦梗死患者按照隨機(jī)雙盲法分為觀察組(50例)和對(duì)照組(50例)，其中觀察組男28例，女22例，年齡60～76歲，平均年齡(68.25±8.69)歲，病程0.6～6個(gè)月，平均病程(2.18±0.73)個(gè)月，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]10～23分，平均MMSE(14.56±3.84)分，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]6～12分，平均NIHSS(7.85±2.34)分；對(duì)照組男30例，女20例，年齡61～76歲，平均年齡(67.88±8.15)歲，病程0.5～7個(gè)月，平均病程(2.42±0.81)個(gè)月，MMSE10～22分，平均MMSE(13.89±3.72)分，NIHSS 7～12分，平均NIHSS(7.53±2.74)分。兩組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版》[6]給予基本治療，包括：控制血糖血壓、抗血小板聚集、溶栓、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持、腦保護(hù)、降顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如：肌力訓(xùn)練、高壓氧、關(guān)節(jié)松動(dòng)等。對(duì)照組在給予基本治療基礎(chǔ)上，再給予奧拉西坦膠囊口服(商品名：健朗星，湖南健朗藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030037)，2次/天，2粒(800 mg)/次，3周為一個(gè)療程，每療程間隔7天，連續(xù)3個(gè)療程；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(YRDCCY-1磁場(chǎng)刺激儀由武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司提供)治療，患者取坐位，顱CT或MRI明確患者腦病灶區(qū)域，健側(cè)M1區(qū)實(shí)施低頻(1 Hz)刺激，刺激10 s再間歇2 s，后患側(cè)M1區(qū)實(shí)施高頻(10 Hz)刺激，刺激1.5 s再間歇10 s，交替刺激，強(qiáng)度0.8～1.2靜息運(yùn)動(dòng)閾值，總共刺激1000次，耗時(shí)20 min，每天一次，連續(xù)3周，3周一個(gè)療程，每療程間隔7天，連續(xù)3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)認(rèn)知功能評(píng)定：①M(fèi)MSE評(píng)判兩組治療前后認(rèn)知功能的影響，包括：定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力等。應(yīng)注意分值與文化程度相關(guān)，如文盲<17分，小學(xué)程度<20分，中學(xué)程度(包括中專)<24分即存在認(rèn)知障礙；②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[9]評(píng)定認(rèn)知功能異常程度，包括：執(zhí)行能力、語言、視結(jié)構(gòu)技能、注意力、集中力、抽象思維等，滿分30分，分值越高，異常程度越低。(2)運(yùn)動(dòng)功能和自理能力評(píng)定：①NIHSS評(píng)定神經(jīng)功能障礙程度,分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；②Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)[10]測(cè)量上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能，上肢66分，下肢34分，共100分，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好；③參照日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[11]評(píng)定自理生活能力，分值越低，自理能力越差；④功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)[12]，對(duì)認(rèn)知、交流、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)等，共18項(xiàng)126分，分值越高，獨(dú)立能力越強(qiáng)。(3)療效評(píng)定：參照NIHSS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，參照NIHSS評(píng)分判定，痊愈：NIHSS減少值>90%，顯效：46%≤NIHSS減少值≤90%，有效：18%≤NIHSS減少值≤45%，無效：NIHSS減少值<18%，治療有效率=[(痊愈+顯效+有效)/例數(shù)]×100%。(4)兩組不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后認(rèn)知功能對(duì)比

治療前兩組MMSE和MoCA評(píng)分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組和對(duì)照組MMSE分值和MoCA分值均升高，觀察組MMSE分值和MoCA分值明顯高于對(duì)照組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組治療前后MMSE和MoCA對(duì)比 (分)

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能分值對(duì)比

治療前，兩組NIHSS和FMA分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組和對(duì)照組NIHSS分值均下降，F(xiàn)MA分值均升高，觀察組NIHSS分值顯著低于對(duì)照組，觀察組FMA分值顯著高于對(duì)照組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

表2 兩組治療前后NIHSS和FMA分值對(duì)比 (分)

2.3 兩組治療前后功能獨(dú)立和生活自理能力對(duì)比

治療前，F(xiàn)IM和ADL分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組和對(duì)照組FIM和ADL分值均升高，觀察組FIM分值和ADL分值明顯高于對(duì)照組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組治療前后FIM和ADL對(duì)比 (分)

2.4 兩組治療后神經(jīng)功能恢復(fù)的療效對(duì)比

治療后觀察組痊愈、顯效和有效比例均高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組總有效率(92.00%)顯著高于對(duì)照組總有效率(80.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組治療后有效率對(duì)比 (例,%)

2.5 兩組治療后不良反應(yīng)情況

兩組治療過程中，觀察組1例頭暈，1例惡心，1例失眠，對(duì)照組1例頭暈，1例口干，1例惡心和1例失眠，不良反應(yīng)率分別為6.00%和8.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組治療后不良反應(yīng)情況對(duì)比 (例,%)

3 討 論

腦梗死致殘致死率非常高，伴嚴(yán)重的后遺癥[13]。臨床治療腦梗死患者主要以預(yù)防梗死復(fù)發(fā)，減輕腦組織再損傷的藥物治療和恢復(fù)期的康復(fù)理療。腦梗死缺血中心區(qū)域損傷具不可逆性，但缺血周圍腦細(xì)胞具可逆性[14]。奧拉西坦具有保護(hù)腦組織，修復(fù)損傷神經(jīng)細(xì)胞作用，改善患者認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶作用，其機(jī)理是奧拉西坦可透過血液-腦脊液屏障，選擇性作用于海馬和大腦皮層，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝產(chǎn)生同化作用，提高膽堿親和力，促進(jìn)磷酰乙醇胺和磷酰膽堿的合成，腦組織ADP/ATP比例升高，腦組織核酸和蛋白質(zhì)合成增加，提高神經(jīng)細(xì)胞攝取葡萄糖和氧氣能力，改善與精神行為相關(guān)的腦整合機(jī)制[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組給予奧拉西坦治療后，認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能較治療前均得到改善，其機(jī)制正說明這一點(diǎn)，另外也與減輕兩半球的失衡狀態(tài)有關(guān)。正常大腦左右半球處于互相抑制又協(xié)同的平衡狀態(tài)，當(dāng)一側(cè)梗死后，脊髓束受損傷，同時(shí)健側(cè)興奮性高于患側(cè)，患側(cè)興奮性受抑制，神經(jīng)功能缺損加重，故糾正兩半球的不平衡狀態(tài)有助于神經(jīng)功能的康復(fù)[15]。經(jīng)顱磁刺激是基于電磁原理，變化的電流短時(shí)間內(nèi)通過線圈，產(chǎn)生變換磁場(chǎng)，透過頭皮和顱骨，刺激大腦皮質(zhì)產(chǎn)生電流，電流變化會(huì)激活一定區(qū)域皮質(zhì)下神經(jīng)元軸突而產(chǎn)生積極作用[16]。雖然神經(jīng)細(xì)胞損傷后不可再生，但正常神經(jīng)細(xì)胞軸突或樹突可長(zhǎng)出新芽，向損傷部位延伸，與周圍神經(jīng)元相關(guān)聯(lián)，恢復(fù)損傷部位相關(guān)功能[17]。文獻(xiàn)報(bào)道[18]，健康人群給予低頻(≤1 Hz)rTMS時(shí)產(chǎn)生抑制作用，大腦皮質(zhì)興奮性降低，給予高頻(≥5 Hz)rTMS時(shí)，興奮性提高。文獻(xiàn)報(bào)道[19]，對(duì)腦梗死病患患側(cè)M1區(qū)采用高頻(10～20 Hz)rTMS并聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有助于提高患者神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能。rTMS可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、抗細(xì)胞凋亡，離子平衡等功能，多數(shù)研究者[20-21]認(rèn)為，高頻直接刺激梗死區(qū)較低頻刺激對(duì)側(cè)效果更佳，低頻刺激健側(cè)半球患者耐受性好，風(fēng)險(xiǎn)更低。魏雁等[22]觀察不同頻率的rTMS對(duì)腦梗死患者運(yùn)動(dòng)障礙的影響，結(jié)果表明高和低頻rTMS療效相當(dāng)，健側(cè)低頻配合患側(cè)M1區(qū)高頻的聯(lián)合治療效果更優(yōu)。

本研究借鑒采用高低頻聯(lián)合運(yùn)用的方法治療，結(jié)果顯示，奧拉西坦聯(lián)合rTMS改善老年腦梗死患者認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)障礙功能的效果較單純奧拉西坦治療更佳，可能與兩者協(xié)同作用于受損腦細(xì)胞，提高能量代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，平衡左右半球興奮和抑制狀態(tài)相關(guān)。對(duì)腦梗死患者來說，經(jīng)顱磁刺激可以幫助其重塑神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和乙酰膽堿釋放，從而改善患者認(rèn)知障礙和運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，奧拉西坦能夠透過血液-腦脊液屏障作用于大腦皮層，提高膽堿親和力，促進(jìn)磷酰乙醇胺和磷酰膽堿的合成，二者協(xié)同作用機(jī)制進(jìn)一步促進(jìn)患者的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的改善[23]。

綜上所述，奧拉西坦聯(lián)合經(jīng)顱刺激治療較奧拉西坦單用更用利于老年腦梗死患者認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)障礙的恢復(fù)，其遠(yuǎn)期治療效果需進(jìn)一步研究。