栓塞聯(lián)合顯微鏡下鎖孔術(shù)對腦膜瘤患者恢復(fù)效果影響

賈 杉，秦 虎，隋 龍

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710003；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054；3.陜西省西安市521醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710065)

腦膜瘤是一種常見的可以切除并治愈的良性顱內(nèi)腫瘤[1]。顯微鎖孔手術(shù)是其常見的治療方式，該術(shù)通過外科顯微技術(shù)和鎖孔微創(chuàng)入路建立，損傷較小，可通過最佳的手術(shù)路徑直達病灶[2]。除了患者自身情況常常給手術(shù)帶來難度外，部分腫瘤血供豐富且隱秘、位置復(fù)雜不易到達等也是造成術(shù)中出血及腦組織損傷，甚至威脅到患者的生命的原因[3]。故在顯微鏡下進行腦膜瘤切除前對腫瘤的供血動脈進行栓塞，對降低術(shù)中出血風(fēng)險，改善腫瘤的切除效果，減少術(shù)后并發(fā)癥等尤為重要[4]。本文觀察術(shù)前栓塞聯(lián)合顯微鏡下鎖孔術(shù)對腦膜瘤患者的恢復(fù)效果、生存期及GOS評分的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年6月至2018年6月入住的100例腦膜瘤患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組各50例，兩組基線資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組性別、年齡及腫瘤大小比較見表1、兩組腫瘤所在位置比較，見表2。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者和家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組性別、年齡及腫瘤大小資料比較

表2 兩組腫瘤位置資料比較 (例)

1.2 病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究所選病例均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者適合行顯微鏡下鎖孔手術(shù)；(2)患者疾病資料完整，均完善MRI等相關(guān)術(shù)前檢查；(3)患者第一次行手術(shù)治療，未行其它特殊治療；(4)患者術(shù)后病檢證實為腦膜瘤；(5)患者知情且同意本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者存在肝腎功能不足或嚴(yán)重慢性病(2)術(shù)前檢查提示凝血功能等檢查明顯異常者；(3)患者認知功能障礙或精神異常；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)不耐受介入治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前栓塞術(shù) 在栓塞前行腦血管造影，選擇對腫瘤供血的頸外動脈作為栓塞的主要選擇對象[5]。在栓塞時，患者取仰臥位，行全身麻醉，靜脈注射肝素使患者肝素化。在影像引導(dǎo)下插入微導(dǎo)絲進入腫瘤的供血動脈，微導(dǎo)管注入造影劑進一步顯示腫瘤的血供情況和對腫瘤進行染色，在進一步確定無危險的血管吻合后，將微導(dǎo)管放置于目標(biāo)血管的理想位置。值得注意的是，在栓塞之前應(yīng)進行激發(fā)試驗以預(yù)防腦梗死和腫瘤破裂出血的發(fā)生，若出現(xiàn)激發(fā)試驗陽性，要不斷調(diào)整導(dǎo)管的位置直至激發(fā)試驗陰性，最終將明膠海綿顆粒置入需要栓塞腫瘤的供血動脈[6-7]。

1.3.2 顯微鏡下鎖孔術(shù) 一般在術(shù)前栓塞3～5天后進行顯微鏡下鎖孔術(shù)，術(shù)前通過分析患者的臨床資料、患者的顱腦解剖構(gòu)造，選擇最佳的手術(shù)路徑以確保準(zhǔn)確直接地直達病變，可以在MRI等影像學(xué)的引導(dǎo)下確定手術(shù)入路[8]?；颊咴谌砺樽砗髷[正體位并打開骨窗后，在顯微鏡的輔助下逐層進入腫瘤部位，途中應(yīng)注意避開重要的血管神經(jīng)和腦組織。到達腫瘤部位后對腫瘤基底部或其它部位的血管進行結(jié)扎或切除，再逐步將順著蛛網(wǎng)膜將腫瘤分離，較大腫瘤分塊切除，直至將術(shù)野中腫瘤全部切除。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)出血情況時，采用包括雙極燒灼、明膠海綿加腦綿壓迫、硬腦膜懸吊等方式常規(guī)止血。術(shù)中未發(fā)生大量出血及患者出現(xiàn)危機生命體征變化的情況。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 根據(jù)RTOG9508療效標(biāo)準(zhǔn)評價兩組的臨床療效：(1)病情完全緩解：患者治療后3個月，輔助檢查提示病變完全消失；(2)病情部分緩解：患者治療后3個月，MRI及增強提示病變縮小超過35%；(3)病情穩(wěn)定：患者治療后3個月，MRI及增強提示病變萎縮不明顯，無明顯新發(fā)癥狀和體征變化；(4)病情進展：治療后3個月，MRI及增強提示病變萎縮小于35%(病變擴大或出現(xiàn)新病變或病變大小穩(wěn)定)，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征進展情況。

1.4.2 臨床指標(biāo) 臨床指標(biāo)包括術(shù)中出血情況、手術(shù)時間長短、腫瘤切除程度及預(yù)后情況：評判腦膜瘤切除程度按Simpson分級標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后情況根據(jù)Glasgow預(yù)后評分(GOS)來評價[1]，痊愈：恢復(fù)正常生活，記5分；中度殘疾，尚可獨立生活，記4分；嚴(yán)重殘疾，不能獨立生活，記3分；長期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，記2分；死亡，記1分。

1.4.3 生存期 記錄患者的無進展生存期和總生存期(前者是手術(shù)治療后到出現(xiàn)臨床癥狀的時間，總生存期是手術(shù)治療后到患者死亡的時間)：手術(shù)治療后對患者進行隨訪，時間為2015年6月至2018年12月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

如表3所示，觀察組完全緩解、部分緩解及穩(wěn)定期患者均顯著高于對照組(P<0.05)，說明手術(shù)前，行腦血管造影，選擇適合栓塞的頸外動脈可提高患者的療效。

表3 兩組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 出血量、手術(shù)時間

觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.01)，但兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者出血量、手術(shù)時間比較

2.3 手術(shù)切除程度

觀察組經(jīng)過栓塞后，SimpsonⅠ級切除率為54%，對照組32%，說明栓塞可增加手術(shù)切除效果(P<0.05，表5)。

表5 兩組患者手術(shù)切除程度比較 (例,%)

2.4 兩組患者出院時GOS評分比較

觀察組和對照組術(shù)后死亡各1例，觀察組死亡原因為心力衰竭，對照組死亡原因為呼吸衰竭。兩組出院時GOS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表6)。

表6 兩組患者出院時GOS評分比較 (例)

2.5 無進展生存期與總生存期

觀察組患者無進展生存期與總生存期均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表7)。

表7 兩組患者進展生存期與總生存期比較 (月)

3 討 論

腦膜瘤的病理本質(zhì)主要是蛛網(wǎng)膜細胞分化異常，好發(fā)于大腦凸面、矢狀竇旁、鞍節(jié)區(qū)等部位，女性發(fā)病率大于男性[1]。對于癥狀較輕的腦膜瘤，一般采用保守治療，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀或并發(fā)癥時采用伽瑪?shù)痘蚴中g(shù)治療。由于腫瘤病變的性質(zhì)無法確定，伽瑪?shù)吨委熢黾恿四[瘤惡性增生的可能性，常用于手術(shù)切除后有較少殘留且不適合進行二次手術(shù)者[9]。骨瓣開顱手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù),療效差,術(shù)中需要將分離腫瘤周圍組織,創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥概率高，容易復(fù)發(fā)[10]。由于微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及顯微窺鏡技術(shù)的在外科手術(shù)中的應(yīng)用，對于腦膜瘤患者，可采用鎖孔入路微創(chuàng)手術(shù)。鎖孔手術(shù)對腦組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，配合應(yīng)用顯微內(nèi)鏡技術(shù)，可取得良好的臨床療效。

小開顱骨窗縮短了顱骨鉆孔的開顱時間，減少了手術(shù)出血和麻醉時間，縮小了開顱范圍，減少了對正常腦組織的暴露和干擾。充分利用腦組織的自然空間，減少對大腦的牽引損傷,通過改變顯微鏡角度和病人頭部位置,視野加深加大，更易確定腫瘤位置和腫瘤切除[11]?？蓽p少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后恢復(fù)，縮短患者住院時間[12-14]。但由于鎖孔入路需要完善的術(shù)前檢查和合理的個體化設(shè)計。腦膜瘤與周圍組織關(guān)系密切，牽拉造成的腦水腫使手術(shù)難度加大,且圍手術(shù)期出血導(dǎo)致手術(shù)視野不清,可導(dǎo)致腫瘤不完整切除,腫瘤殘留和復(fù)發(fā)[3]。此外，腫瘤血供分支多，術(shù)中出血控制難度大。開顱打開骨瓣是整個手術(shù)中出血最多的階段，如果腫瘤侵入顱骨甚至部分硬膜竇，則出血非常劇烈[6-7]。

研究表明，觀察組療效、出血量、手術(shù)時間、手術(shù)切除效果均優(yōu)于對照組，提示術(shù)前栓塞結(jié)合顯微鎖孔手術(shù)是安全有效。術(shù)前選擇性栓塞可栓塞腫瘤的供血動脈，有效減少術(shù)中出血量，并有利于腫瘤的分離，提高手術(shù)的安全性和總切除率，從而縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥，降低腫瘤切除的難度和風(fēng)險，降低腦膜瘤復(fù)發(fā)率[15-19]。出院時GOS評分無差異，可能原因是術(shù)式相同引起。另外，腦組織損傷情況在初期對患者的神經(jīng)功能影響導(dǎo)致的臨床癥狀并不明顯，術(shù)后損傷情況需要經(jīng)過長期的隨訪才可進一步發(fā)現(xiàn)。觀察組患者無進展生存率和總生存率均高于對照組，說明術(shù)前栓塞聯(lián)合顯微鏡下鎖孔術(shù)可顯著延長患者的生存期和改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，術(shù)前栓塞聯(lián)合顯微鏡下鎖孔手術(shù)治療腦膜瘤效果顯著，可顯著有效減少術(shù)中出血，提高腫瘤的切除率和患者的生存期，值得臨床應(yīng)用。