Mini-CEX聯(lián)合DOPS雙軌系統(tǒng)在內(nèi)分泌科住培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用評價

何春玲，邢 文，曹 亞，趙詠莉，高家林

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科；2老年醫(yī)學(xué)科;3麻醉科,安徽 蕪湖 241001)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前世界上主流的醫(yī)生培養(yǎng)方式。近年來，我國也開始嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，弋磯山醫(yī)院為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，住培帶教現(xiàn)已成為一項(xiàng)重要內(nèi)容，如何在有限的輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)有效地帶教，進(jìn)而促進(jìn)教學(xué)相長，是必須面臨的問題。傳統(tǒng)的帶教方式存在一定的局限性[1]，為保證教學(xué)效果和提高教學(xué)質(zhì)量，需要一個簡單有效的形成性評價方式。迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)展的評量住院醫(yī)師臨床能力的方法，同時該評估體系也對教師的業(yè)務(wù)能力和客觀公正性提出了較高要求[2]。臨床操作技能評估(directly observed procedural skills，DOPS)最早由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會設(shè)計而成，主要用于評估住院醫(yī)師的臨床操作技能，由教師直接觀察并以客觀量表評估學(xué)員臨床操作技能的評估方法。這兩種方法是形成性評價中常用的兩種評價體系，常被聯(lián)合使用在一線教學(xué)中[3-5]，本研究應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS雙軌系統(tǒng)為形成性評價工具，以利于對內(nèi)分泌科住培醫(yī)師進(jìn)行考核，提升醫(yī)師內(nèi)分泌科疾病臨床診療思維和操作技能，收到了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月～2019年6月弋磯山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師80名，按入科順序知情同意后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核)和對照組(常規(guī)帶教)各40名，男43名(實(shí)驗(yàn)組22名)，女37名(實(shí)驗(yàn)組18名)。

1.2 研究方法 住培醫(yī)師進(jìn)入內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)后，按醫(yī)院教育處制訂的要求進(jìn)行培養(yǎng)，正常實(shí)施臨床帶教，平時參與教學(xué)查房、各種教學(xué)講座、科室疑難危重病例討論和專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等教學(xué)活動，同時按照住培醫(yī)師要求給予日常排班。在常規(guī)帶教的基礎(chǔ)上實(shí)驗(yàn)組每2周進(jìn)行1次Mini-CEX，并分別在第3周和第6周進(jìn)行DOPS考核，對照組行常規(guī)帶教，在第8周輪轉(zhuǎn)結(jié)束前對兩組均進(jìn)行Mini-CEX、DOPS考核和出科理論及技能考核，分別記錄考核結(jié)果，以評價Mini-CEX聯(lián)合DOPS雙軌系統(tǒng)對臨床帶教的應(yīng)用效果。

1.3 考核方法

1.3.1 Mini-CEX考核方法 參加實(shí)驗(yàn)組的住培醫(yī)師每2周進(jìn)行Mini-CEX，具體操作為：在保證患者知情同意的情況下，由我科獲得安徽省住院醫(yī)師規(guī)培師資證書的帶教老師對住培醫(yī)師進(jìn)行考核。Mini-CEX量表主要包括7個方面：職業(yè)素養(yǎng)、溝通交流、組織效率、問診技巧、體格檢查、臨床判斷、綜合能力。判斷標(biāo)準(zhǔn)：1～3分不滿意，4～6分較滿意，7～9分很滿意，總分為63分。每次考核結(jié)束后教師記分在冊并及時對住培醫(yī)師的表現(xiàn)進(jìn)行面對面反饋。對照組在第8周進(jìn)行Mini-CEX，操作過程及判斷標(biāo)準(zhǔn)同實(shí)驗(yàn)組。

1.3.2 DOPS評分表的制作與考核法 按照內(nèi)分泌科對住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間要求掌握的?？萍寄懿僮髦朴咲OPS評分表，針對我科特點(diǎn)，主要包涵11個方面內(nèi)容：技能操作適應(yīng)證與禁忌證的掌握、與患者有效溝通并知情同意、操作前準(zhǔn)備、無菌觀念、操作手法正確性、操作后處理、操作后告知患者注意事項(xiàng)、適時尋求或給予幫助、溝通能力、人文關(guān)懷、總體表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)組在第3周和第6周分別在示教室進(jìn)行操作并進(jìn)行考核，考核后老師給予及時的反饋。評分采用國際標(biāo)準(zhǔn)4等級6分制。標(biāo)準(zhǔn)：1～2分未達(dá)預(yù)期，3分接近預(yù)期，4分為達(dá)預(yù)期，5～6分超過預(yù)期，總分66分。在第8周對兩組進(jìn)行DOPS考核，考核后同樣進(jìn)行及時的面對面反饋。

1.3.3 出科考核 住培醫(yī)師在我科輪轉(zhuǎn)8周結(jié)束后進(jìn)行出科考核。考核內(nèi)容包括：基本理論、基本技能操作，理論考核從題庫中隨機(jī)抽取一套試題，技能考核為題庫中隨機(jī)抽取操作項(xiàng)目一項(xiàng)；平時表現(xiàn)、理論考核、技能操作分別按30%、40%及30%計算，最終算出出科考試總成績。

2 結(jié)果

2.1 Mini-CEX考核成績比較 第8周實(shí)驗(yàn)組在Mini-CEX考核中職業(yè)素養(yǎng)、溝通交流、組織效率和綜合能力4個方面得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Mini-CEX考核成績比較

2.2 DOPS考核及出科成績比較 第8周實(shí)驗(yàn)組DOPS考核、出科技能考核得分和考核總成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組出科理論考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組DOPS考核和出科考核成績比較

3 討論

3.1 Mini-CEX聯(lián)合DOPS雙軌系統(tǒng)可作為內(nèi)分泌科住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中的形成性評價方法 內(nèi)分泌科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中內(nèi)科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)的重要一部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對內(nèi)分泌科的培訓(xùn)提出了明確的要求，但是由于培訓(xùn)時間有限，如何在2個月內(nèi)切實(shí)提高臨床能力成為培訓(xùn)的重點(diǎn)，而培訓(xùn)效果的客觀評價尤為重要。有學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn)Mini-CEX能有效提高內(nèi)分泌科教學(xué)質(zhì)量，同時與Mini-CEX的頻次、師生間及時的互動密切相關(guān)。Mini-CEX和DOPS均屬醫(yī)患互動的直接觀察，均具有可行性高和信效度高的特點(diǎn)，通過DOPS培訓(xùn)能彌補(bǔ)Mini-CEX在操作技能方面的缺陷，Mini-CEX則能夠測評DOPS過程中住培醫(yī)師的綜合能力，特別是與患者的溝通交流、綜合素養(yǎng)等多方面的臨床能力，所以Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價系統(tǒng)可以互相應(yīng)用，取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮對住培醫(yī)師的診療思維和技能操作相結(jié)合的作用[7]。以上兩種量表除具有評價功能外，同樣具有教學(xué)功能。兩種方法的聯(lián)用作為內(nèi)分泌科住培醫(yī)師形成性評價工具具有易操作性、教學(xué)效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，同時不影響臨床工作，適合在住培教學(xué)中推廣。

3.2 從評價結(jié)果看住院醫(yī)師培養(yǎng) 本研究對評價結(jié)果進(jìn)行了3項(xiàng)比較，①M(fèi)ini-CEX考核成績。第8周實(shí)驗(yàn)組在Mini-CEX考核的7個核心項(xiàng)目中有4項(xiàng)得分均高于對照組(P<0.05)。在Mini-CEX考核中，要求帶教老師對住院醫(yī)師具體評價，對存在的問題及時反饋，以指導(dǎo)下一步學(xué)習(xí)。通過與患者的溝通交流，提高了住培醫(yī)師的組織效率和溝通交流水平，培養(yǎng)了住培醫(yī)師的人文關(guān)懷及職業(yè)素養(yǎng)。在評價-反饋-總結(jié)-再評價的過程中不斷提高住培醫(yī)師的綜合能力。及時反饋能夠?qū)崿F(xiàn)教學(xué)相長，學(xué)生通過自評分析自己的不足并加以改進(jìn)；教師通過針對具體表現(xiàn)仔細(xì)剖析，提出指導(dǎo)性建設(shè)性意見和建議，同時也是教師體現(xiàn)自己教學(xué)效果的一面。②第8周兩組DOPS考核得分。在日常工作中除了包含基本的臨床操作外，還包括我科?？撇僮黜?xiàng)目如血糖儀使用、尿比重的測定、糖尿病神經(jīng)病變篩查等，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)帶教的基礎(chǔ)上結(jié)合DOPS考核培訓(xùn)，臨床操作技能水平明顯提高，本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組DOPS考核得分高于對照組(P<0.05)，分析可能與帶教老師及時反饋，住培醫(yī)師反復(fù)練習(xí)，更加關(guān)注操作中的各個細(xì)節(jié)有關(guān)。③出科考試成績。研究發(fā)現(xiàn)兩組出科理論考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但實(shí)驗(yàn)組出科技能考核和考核總成績高于對照組(P<0.05)，這與DOPS與出科技能考核有部分重疊有關(guān)，通過老師反饋意見進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，在出科技能考試中取得好成績。同時有研究表明，Mini-CEX聯(lián)合DOPS系統(tǒng)在教學(xué)滿意度方面顯著高于傳統(tǒng)帶教方式[8]。Mini-CEX聯(lián)合DOPS雙軌系統(tǒng)能夠結(jié)合住培醫(yī)師實(shí)際情況進(jìn)行個體化教學(xué)，真正做到“以學(xué)生為中心”的教學(xué)觀，通過評價-反饋機(jī)制激發(fā)了學(xué)習(xí)的積極性，使得教學(xué)更加精準(zhǔn)、個體化，切實(shí)提高了住培醫(yī)師的臨床綜合能力。

綜上所述，有效的形成性評價對于完善內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有重要意義，能夠及時面對問題，提高培訓(xùn)效率。Mini-CEX聯(lián)合DOPS雙軌評價系統(tǒng)能有效提高內(nèi)分泌科住培醫(yī)師的臨床綜合能力和操作技能水平，值得在教學(xué)工作中推廣應(yīng)用。