多囊卵巢綜合征患者妊娠結(jié)局與孕前BMI及孕期體質(zhì)量增長的相關(guān)性

簡鳳萍，林秀峰，柯玩娜，陳 昂

(中山市博愛醫(yī)院 1產(chǎn)科；2生殖醫(yī)學(xué)中心；3科教科，廣東 中山 528403)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性的常見疾病，研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者妊娠后出現(xiàn)高血壓疾病、糖代謝異常、早產(chǎn)和產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險大[1]。另外孕婦體質(zhì)量也與妊娠結(jié)局關(guān)系密切，超重或肥胖易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，世界衛(wèi)生組織提出用體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)對妊娠結(jié)局進(jìn)行管理[2]。目前正常孕婦孕期BMI增長已有相關(guān)推薦，而理論上對于PCOS孕婦孕前和孕期體質(zhì)量控制應(yīng)該比正常孕婦更加嚴(yán)格，因此，筆者通過研究PCOS孕婦孕前BMI及孕期體質(zhì)量增長，并追蹤妊娠結(jié)局，進(jìn)行相關(guān)性分析，進(jìn)而為探討PCOS孕婦孕前BMI及孕期的體質(zhì)量增長控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取中山市博愛醫(yī)院生殖中心2017年5月～2019年2月接診的PCOS病例，并于2019年12月前追蹤到妊娠結(jié)局者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2003年鹿特丹會議修正的標(biāo)準(zhǔn)[3]；排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前合并糖尿病、心臟病、腎臟病、高血壓等慢性疾病，雙胎妊娠，以及患有高血脂、甲狀腺功能異常等代謝性疾病，孕期BMI<18.5 kg/m2。PCOS病例共隨訪1240例，截止到2019年12月，有306例臨床妊娠并追蹤到妊娠結(jié)局。

1.2 研究對象分組與隨訪 按照孕前BMI進(jìn)行分組，BMI正常組(18.5～24.0 kg/m2)及超重或肥胖組(BMI>24.0 kg/m2)。妊娠后利用我市婦幼保健信息系統(tǒng)進(jìn)行建檔追蹤。每次產(chǎn)檢時，記錄好體質(zhì)量數(shù)據(jù)及其他一般信息。追蹤隨訪到分娩，如孕期出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，做好登記。不良妊娠結(jié)局包括妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)、出生窒息等，參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版進(jìn)行診斷。參照美國醫(yī)學(xué)研究所推薦的不同孕前體質(zhì)量指數(shù)下孕期增重適宜值[4]，對孕前BMI正常研究對象，按照孕期增重是否超過16 kg分組；對于孕前BMI超重或肥胖研究對象，按照孕期增重是否超過11.5 kg分組。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入研究對象306例，年齡(29.81±3.64)(21～40)歲，孕前體質(zhì)量(60.50±11.03)(40～86.5)kg，孕前BMI(23.97±4.09)(16.20～34.60)kg/m2。孕前BMI超重或肥胖148例(48.37%)。妊娠結(jié)局為妊娠高血壓67例(21.89%)、GDM 90例(29.41%)、產(chǎn)后出血35例(11.44%)、巨大兒60例(19.61%)、早產(chǎn)43例(14.05%)、出生窒息44例(14.38%)。見表1。

2.2 PCOS患者孕前BMI與妊娠結(jié)局相關(guān)性 PCOS患者孕前BMI超重或肥胖組的GDM、巨大兒發(fā)生率均高于孕前BMI正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組其他妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 孕前BMI正常組和超重或肥胖組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 不同孕前BMI狀況的PCOS患者孕期體質(zhì)量增長與妊娠結(jié)局相關(guān)性 對于PCOS患者孕前BMI正常組，增重>16 kg組妊娠高血壓、GDM、巨大兒、早產(chǎn)、出生窒息發(fā)生率均高于增重≤16 kg組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對于PCOS患者孕前BMI超重或肥胖組，增重>11.5 kg組妊娠高血壓、GDM發(fā)生率均高于增重≤11.5 kg組，發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組其他妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組孕期體質(zhì)量增長范圍與妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 PCOS及孕前BMI對妊娠結(jié)局影響 PCOS在育齡女性中患病率可達(dá)10%，研究發(fā)現(xiàn)PCOS孕婦妊娠期高血壓疾病和糖代謝異常風(fēng)險高[5]，PCOS的胰島素抵抗易導(dǎo)致早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局，并且其風(fēng)險增加獨(dú)立于BMI。本研究追蹤PCOS病例1240例，共306例有臨床妊娠結(jié)局，具有較高的不良妊娠結(jié)局，其中，妊娠高血壓發(fā)生率為21.89%，GDM發(fā)生率為29.41%。

肥胖是PCOS的重要特征[6]，肥胖本身可以引起流產(chǎn)、GDM、妊娠高血壓、巨大兒、早產(chǎn)等不良結(jié)局。本研究孕前BMI超重或肥胖占48.37%，而這部分患者發(fā)生GDM和巨大兒的比例高于孕前BMI正常組，與文獻(xiàn)報道結(jié)論一致[1,7]。另外，本研究妊高癥的差異(P=0.068)雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義，也可能是樣本量較小引起的假陰性。分析原因可能是一方面隨著PCOS孕婦體質(zhì)量指數(shù)的增高、內(nèi)臟脂肪堆積，以及其他病理生理改變，相應(yīng)增加GDM的發(fā)生率，及孕前BMI與GDM風(fēng)險存在線性關(guān)系[8]，而GDM又是巨大兒出生的危險因素[9]；另一方面，胰島素抵抗及繼發(fā)的高胰島素血癥可能通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起水鈉潴留、血管平滑肌肥大等，升高血壓[10-11]。因此，PCOS患者孕前即應(yīng)重視綜合治療，加強(qiáng)BMI調(diào)整[9]。

3.2 PCOS患者孕期體質(zhì)量對妊娠結(jié)局影響 PCOS以及孕前BMI超重會增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，然而如果孕期嚴(yán)格控制體質(zhì)量，也可能會逆轉(zhuǎn)該風(fēng)險。本研究數(shù)據(jù)顯示：對于PCOS患者孕前BMI正常組且增重≤16 kg組，以及對于PCOS患者孕前BMI超重或肥胖組且增重≤11.5 kg組，其妊娠高血壓、GDM等發(fā)生率較低。提示PCOS孕婦孕期體質(zhì)量管理可能會改善妊娠結(jié)局，這一基礎(chǔ)治療手段應(yīng)被高度重視并結(jié)合健康宣教和行為方式干預(yù)。

本研究數(shù)據(jù)顯示PCOS患者孕期體質(zhì)量控制不佳會促使巨大兒發(fā)生，可能原因是PCOS孕婦孕期能量攝入過多，孕期增重過多，孕婦高血糖血液引發(fā)胎兒高血糖，進(jìn)而刺激胎兒胰島 B 細(xì)胞分泌大量胰島素，促進(jìn)胎兒體內(nèi)的糖原合成、降低脂肪分解等，使胎兒體質(zhì)量增加，導(dǎo)致巨大兒[12]。

3.3 PCOS患者孕產(chǎn)期體質(zhì)量管理 體質(zhì)量的有效控制與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。PCOS患者懷孕后推薦的增重范圍是PCOS管理的重要方面。最新的美國內(nèi)分泌學(xué)會診治指南強(qiáng)調(diào)PCOS管理的重要性。對于超重患者應(yīng)先將其體質(zhì)量降至正常范圍后再妊娠；對于PCOS患者，無論孕前BMI是否正常，均要嚴(yán)格控制孕期體質(zhì)量增長。

對超重PCOS孕婦一經(jīng)檢出，即進(jìn)行血糖篩查并進(jìn)行系統(tǒng)營養(yǎng)宣教，給予個體化指導(dǎo)，調(diào)整生活方式[6]。妊娠期飲食和運(yùn)動干預(yù)對于PCOS孕婦降低妊娠期體質(zhì)量增加，進(jìn)而預(yù)防妊娠高血壓、巨大兒等具有重要意義[13]。當(dāng)然，PCOS 孕產(chǎn)期的高效管理模式還需要更多臨床證據(jù)來驗證[8]，除關(guān)注妊娠結(jié)局外也要關(guān)注子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[14]。