1例先天性頭部巨痣小兒圍術(shù)期的護(hù)理

萬(wàn)美紅，艾 勇

（江西省皮膚病?？漆t(yī)院，江西 南昌 330001）

色素性巨痣是一種良性腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為面積巨大的皮膚色素痣，通常認(rèn)為出生后巨痣面積達(dá)144cm2，或是未達(dá)到該面積但是生長(zhǎng)部位較為特殊、手術(shù)操作困難的色素性痣被稱為巨痣[1]，其發(fā)病率約占新生兒的1%。先天性巨痣是一種先天性黑色素細(xì)胞痣，嬰兒出生后便存在，不僅影響患兒外貌美感，而且對(duì)患兒成長(zhǎng)期的心理發(fā)育影響巨大。此外，先天性巨痣隨著患兒年齡的增長(zhǎng)可發(fā)生惡變，危及患兒生命[2]。因此對(duì)于先天性巨痣，應(yīng)該早期進(jìn)行手術(shù)切除治療，由于小兒正處于身體發(fā)育階段，機(jī)體免疫器官尚未發(fā)育成熟，面對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受程度較低，因此圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量十分關(guān)鍵。本院于2018年3月收治1例先天性頭部巨痣患兒，治療效果顯著，現(xiàn)將詳細(xì)護(hù)理內(nèi)容作如下報(bào)告。

1 臨床資料

患兒男，5歲，頭部左側(cè)皮膚出現(xiàn)黑褐色巨痣5年，2018年3月15日在本院接受治療，入院檢查發(fā)現(xiàn)頭部左側(cè)皮膚出現(xiàn)面積約為10cm×12cm的黑褐色巨痣，巨痣呈類(lèi)圓形，與正常頭部皮膚相比，巨痣皮膚較為粗糙，周?chē)缦耷宄?，巨痣上方頭發(fā)正常生長(zhǎng)。2018年3月17日對(duì)患兒在全麻下行皮膚擴(kuò)張器Ⅰ期置入術(shù)，在巨痣旁放置外置400ml的擴(kuò)張器，術(shù)中預(yù)注射40ml生理鹽水，手術(shù)3d后，每次在擴(kuò)張器內(nèi)注入15ml的生理鹽水，注射總量為625ml，持續(xù)注入2個(gè)半月，待頭部皮膚獲得較為滿意的擴(kuò)張效果，能夠較好修復(fù)頭部巨痣切除后的組織缺損后取出擴(kuò)張器，實(shí)施全麻Ⅱ期皮瓣修復(fù)術(shù)，手術(shù)期間護(hù)理人員遵醫(yī)囑為患兒使用止血藥物，有效減少術(shù)中及術(shù)后出血量，術(shù)后為患兒實(shí)施負(fù)壓引流。

2 護(hù)理措施

2.1 擴(kuò)張器植入術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本院護(hù)理人員在手術(shù)前通過(guò)收集相關(guān)護(hù)理資料，發(fā)現(xiàn)交流溝通是緩解患兒哭鬧情緒的重要手段，本院護(hù)理人員通過(guò)日常觀察了解患兒的性格特點(diǎn)及興趣愛(ài)好，在日常護(hù)理中經(jīng)常鼓勵(lì)患兒，陪同患兒做游戲，拉近與患兒的距離，患兒面對(duì)治療及護(hù)理的配合度明顯提升。面對(duì)家長(zhǎng)的擔(dān)憂，護(hù)理人員對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行一對(duì)一的健康教育，詳細(xì)告知患兒病情嚴(yán)重程度、手術(shù)必要性以及術(shù)后治療效果等，提高家屬對(duì)疾病與治療的認(rèn)知，提升家屬的認(rèn)同感；隨后告知家長(zhǎng)徹底治療巨痣需要多次手術(shù)，通過(guò)多次手術(shù)去除黑痣皮膚，對(duì)于巨痣的控制效果較佳，能夠有效預(yù)防惡變；而且擴(kuò)張器僅置于皮下，不會(huì)損傷腦部深層血管及神經(jīng)，通過(guò)多次注射生理鹽水可促進(jìn)皮膚擴(kuò)張，治愈后瘢痕較小，從而緩解家長(zhǎng)的焦慮情緒，使其以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，在提升治療效果的同時(shí)減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

2.1.2 術(shù)前檢查 由于患兒年齡較小，且手術(shù)部位較為特殊，手術(shù)操作較為困難，因此術(shù)前檢查應(yīng)盡量準(zhǔn)確、全面，主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸透、血小板計(jì)數(shù)等，保證患兒的生理?xiàng)l件滿足手術(shù)需求。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 為了提高患兒面對(duì)手術(shù)的耐受程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，護(hù)理人員指導(dǎo)家屬為患兒準(zhǔn)備高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證患兒的營(yíng)養(yǎng)充足。

2.1.4 備皮護(hù)理 患兒為頭部巨痣，在術(shù)前需去除毛發(fā)，病變部位皮膚較為粗糙，且呈凹凸不平，需小心、謹(jǐn)慎去除毛發(fā)，避免損傷手術(shù)部位皮膚，影響手術(shù)效果；患兒需埋入擴(kuò)張器，備皮區(qū)需超出手術(shù)區(qū)域10cm以上，以為手術(shù)操作提供便利；指導(dǎo)家屬為患兒洗澡，注意保暖，避免著涼引起感冒；手術(shù)前使用碘伏沖洗手術(shù)區(qū)域，盡最大努力清除手術(shù)部位污垢，減少并發(fā)癥。

2.1.5 病房準(zhǔn)備 室內(nèi)溫度對(duì)皮膚恢復(fù)有一定影響，室溫過(guò)低或過(guò)高都易影響手術(shù)結(jié)果，因此在患兒手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入病房前，需將病房溫度控制在22℃左右。

2.2 擴(kuò)張器植入術(shù)后護(hù)理

2.2.1 滲液護(hù)理 術(shù)后（3～5）d是滲液高峰期，切口包扎敷料透濕速度較快，護(hù)理人員此階段對(duì)患兒滲液量與顏色的觀察較為密切，告知家屬多觀察切口部位，出現(xiàn)異常情況及時(shí)告知護(hù)理人員，減少皮下出血的發(fā)生。

2.2.2 體位護(hù)理 患兒手術(shù)部位為頭部左側(cè)，護(hù)理人員指導(dǎo)患兒采取平臥位或左側(cè)臥位，定期協(xié)助患兒進(jìn)行體位更換，避免影響血液循環(huán)；患兒年齡較小，夜間睡覺(jué)時(shí)，活動(dòng)頻繁，很容易發(fā)生碰撞，護(hù)理人員加強(qiáng)夜間巡視，且指導(dǎo)家屬密切觀察患兒情況，防止夜間出現(xiàn)不良事件。

2.2.3 擴(kuò)張器注水護(hù)理 術(shù)后3d患兒的切口皮膚恢復(fù)效果較佳，開(kāi)始對(duì)擴(kuò)張器內(nèi)注水，每次15ml，每隔（2～3）d注射1次，期間觀察皮瓣顏色，時(shí)常檢查擴(kuò)張器飽和程度，是否發(fā)生潰破，注水時(shí)間大致2個(gè)半月，患兒開(kāi)始實(shí)施擴(kuò)張器取出皮瓣修復(fù)手術(shù)。

2.3 皮瓣修復(fù)術(shù)后護(hù)理

2.3.1 引流護(hù)理 手術(shù)后護(hù)理人員及時(shí)觀察患兒的引流液量及性狀，患兒年齡較小，加強(qiáng)巡視以保證引流通暢，防止引流管堵塞，減少術(shù)后皮下瘀血。

2.3.2 環(huán)境護(hù)理 手術(shù)后病房需保持適宜溫濕度，禁止探視人員在病房及病房周?chē)鼰?，防止患兒出現(xiàn)血管痙攣；手術(shù)后需保持病房安靜、舒適，保證患兒擁有充足的睡眠時(shí)間，利于疾病恢復(fù)。

2.3.3 皮瓣護(hù)理 Ⅱ期取出擴(kuò)張器后，需要設(shè)計(jì)合適的皮瓣進(jìn)行皮損修復(fù)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒皮瓣顏色、血運(yùn)及溫度的觀察。當(dāng)患兒皮瓣顏色蒼白、皮膚溫度過(guò)低，提示動(dòng)脈缺血，此時(shí)需注意觀察是否包扎過(guò)緊，情況嚴(yán)重時(shí)需及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理；當(dāng)患兒皮瓣顏色呈紫色、黑紫色時(shí)，提示靜脈回流障礙，應(yīng)進(jìn)行加壓包扎，并指導(dǎo)患兒采取頭高腳低位；患兒皮瓣出現(xiàn)血運(yùn)障礙時(shí)，則提示靜脈瘀血或動(dòng)脈缺血，此類(lèi)現(xiàn)象通常發(fā)生在術(shù)后的72h內(nèi)，因此護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行早期觀察。本例患兒術(shù)后皮瓣紅潤(rùn)，無(wú)壞死，切口愈合良好；患兒術(shù)后疼痛較為明顯，煩躁、焦慮情緒較重，護(hù)理人員通過(guò)與患兒交流，為患兒播放其喜歡的動(dòng)畫(huà)片等，有效緩解了患兒的不良情緒，患兒哭鬧次數(shù)較少，哭鬧程度較輕，未影響術(shù)后恢復(fù)效果。

2.3.4 出院指導(dǎo) 出院前對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，告知家屬患兒出院后應(yīng)多食用易消化、高蛋白食物。由于切口愈合期間，患兒頭部皮膚瘙癢感明顯，護(hù)理人員指導(dǎo)家屬日常需監(jiān)測(cè)患兒，禁止其搔抓切口皮膚，同時(shí)遵醫(yī)囑給予適當(dāng)抗瘢痕藥物，減少瘢痕產(chǎn)生；告知家屬出院后可陪同患兒適當(dāng)活動(dòng)，但是活動(dòng)不宜劇烈；告知家屬下次來(lái)院復(fù)查時(shí)間，定期對(duì)患兒進(jìn)行電話隨訪，向家屬了解患兒恢復(fù)情況，并依據(jù)患兒的恢復(fù)情況給予健康指導(dǎo)。

3 結(jié)果

患兒治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，在2018年6月5日痊愈出院。

4 討論

先天性色素痣多見(jiàn)于小兒，且面積較大，不僅影響外觀，而且具有惡變風(fēng)險(xiǎn)，因此早期治療十分關(guān)鍵[3]，目前多采用手術(shù)治療，常規(guī)手術(shù)切除聯(lián)合植皮治療效果不佳，且對(duì)患兒的外貌影響較大，小兒心理承受能力較弱，面對(duì)外觀上的缺陷通常較悲觀，對(duì)于患兒成年后心理、性格影響較大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，皮膚擴(kuò)張器逐漸應(yīng)用于先天性巨痣的手術(shù)治療中，治療效果較佳，且術(shù)后皮膚瘢痕較小，但是其治療時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，且成功率較低，患兒的治療依從性較差。多項(xiàng)研究顯示[4、5]，積極的護(hù)理干預(yù)可顯著改善這一現(xiàn)狀。

在本例小兒巨痣圍術(shù)期的護(hù)理工作中，本院護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)由于患兒年齡較小，面對(duì)疾病發(fā)生與治療的認(rèn)知能力較弱，加之?dāng)U張器植入周期較長(zhǎng)，導(dǎo)致小兒的治療依從性較差，易產(chǎn)生逆反心理，給疾病治療及護(hù)理工作帶來(lái)一定困難，因此護(hù)理工作的重點(diǎn)應(yīng)抓住小兒愛(ài)美的天性，對(duì)其實(shí)施積極的心理護(hù)理與健康指導(dǎo)，為手術(shù)成功打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。此外，家屬對(duì)于手術(shù)效果及治療風(fēng)險(xiǎn)存在顧慮，害怕影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此術(shù)前對(duì)患兒及家屬實(shí)施心理護(hù)理十分必要；護(hù)理人員通過(guò)日常觀察、言語(yǔ)溝通等多種方式了解患兒性格特色，并依此對(duì)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，如講故事、陪患兒做游戲等，減少了患兒的哭鬧次數(shù)[6]，增加了患兒對(duì)護(hù)理人員的信任感，從而提升患兒治療依從性；患兒家長(zhǎng)對(duì)于疾病及手術(shù)的認(rèn)知程度較低，護(hù)理人員給予適當(dāng)?shù)慕】到逃?，顯著提升家屬配合度及護(hù)理能力，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)減少醫(yī)患矛盾；由于患兒年齡較小，機(jī)體代謝及免疫力均較差，因而對(duì)于手術(shù)的耐受程度較低，在治療過(guò)程中極可能出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，因此護(hù)理人員在手術(shù)后對(duì)患兒的生命體征、皮瓣、滲液、引流液的量及性狀等進(jìn)行密切觀察，有效減少感染、意外脫管等不良事件的發(fā)生。